Anatomie sakrálního plexu

Sakrální plexus je tvořen spojením lumbosakrálního kmene (z předních ramen L4 a L5) a předních ramen prvního, druhého, třetího a čtvrtého sakrálního nervu. Přední větve horních 4 křížových nervů vstupují do pánve předními křížovými otvory; přední větve pátého křížového nervu vstupují mezi křížovou kost a kostrč. (Viz následující obrázek.)

Sakrální plexus, pohled zepředu.

Nervy tvořící sakrální plexus se sbíhají směrem k dolní části velkého sedacího otvoru a spojují se do zploštělého pásu.

Pás pokračuje především jako sedací nerv, který se v zadní části stehna rozděluje na nerv tibiální a společný nerv fibulární. Tyto 2 nervy někdy vycházejí z pleteně odděleně a ve všech případech lze disekcí prokázat jejich nezávislost.

Přední větve prvního a druhého křížového nervu jsou velké; třetí, čtvrtý a pátý se postupně zmenšují. Každý z nich dostává šedý ramus communicans z příslušného ganglia sympatického kmene. Z druhého, třetího a čtvrtého sakrálního nervu je pánevní splanchnický nerv odváděn do dolního hypogastrického plexu. Jedná se o parasympatická vlákna, která zásobují zadní část těla a pánevní vnitřnosti.

Křížová pleteně leží v zadní části pánve mezi piriformním svalem a pánevní fascií. Před ním se nachází vnitřní kyčelní tepna, vnitřní kyčelní žíla, močovod a konečník. Horní gluteální tepna a žíla obvykle probíhají mezi lumbosakrálním kmenem a prvním sakrálním nervem a dolní gluteální tepna a žíla často probíhá mezi druhým a třetím sakrálním nervem.

All the nerve roots entering the plexus split into anterior and posterior divisions, and the nerves arising from these are as follows (see the image below):

• Nerve to quadratus femoris and gemellus inferior: L4-S1

• Nerve to obturator internus and gemellus superior: L5-S2

• Nerve to piriformis: S1, S2

• Superior gluteal nerve: L4-S1

• Inferior gluteal nerve: L5-S2

• Posterior femoral cutaneous nerve: S1-S3

• Tibial nerve: L4-S3

• Common fibular (peroneal): L4-S2

  Sacral plexus innervation.

Nervus quadratus femoris a gemellus inferior

Nervus quadratus femoris a gemellus inferior vzniká z předních oddílů čtvrtého a pátého bederního a prvního křížového nervového kořene. Opouští pánev velkým sedacím otvorem pod piriformisem a probíhá dolů před sedacím nervem, gemellem a šlachou obturator internus, poté vstupuje do předních ploch svalů quadratus femoris a gemellus inferior. Tento nerv dává kloubní větev kyčelnímu kloubu.

Nervus obturator internus a gemellus superior

Nervus obturator internus a gemellus superior vychází z předního rozdělení pátého bederního a prvního a druhého křížového nervového kořene. Opouští pánev velkým sedacím otvorem pod piriformis a odstupuje z něj větev ke gemellus superior, která vstupuje do horní části zadní plochy tohoto svalu. Tento nerv pak přechází přes sedací kost, vstupuje do perinea menším sedacím otvorem a proniká pánevní plochou svalu obturator internus.

Nerv k piriformisu

Nerv k piriformisu vychází ze zadních oddílů prvního a druhého křížového nervového kořene a vstupuje do přední plochy svalu.

Vrchní a spodní hýžďový nerv

Vrchní hýžďový nerv vzniká ze zadních oddílů čtvrtého a pátého bederního a prvního křížového nervového kořene. Opouští pánev větším sedacím otvorem nad piriformis, doprovázen horními hýžďovými cévami, a dělí se na horní a dolní větev. Horní větev doprovází horní větev hlubokého rozdělení horní gluteální tepny a končí v gluteus minimus. Dolní divize dává vlákna do gluteus medius a minimus a končí v tensor fascia lata.

Dolní gluteální nerv vzniká ze zadních divizí pátého bederního a prvního a druhého křížového nervového kořene. Opouští pánev velkým sedacím otvorem pod piriformis a dělí se na větve, které vstupují do hlubokého povrchu gluteus maximus.

Zadní stehenní kožní nerv

Zadní stehenní kožní nerv je distribuován do kůže perinea a zadní plochy dolní části hýždí, stehna a nohy (viz následující obrázek). Částečně vychází ze zadních oddílů kořenů prvního a druhého křížového nervu a z předních oddílů kořenů druhého a třetího křížového nervu.

Diagram segmentálního rozložení kožních nervů dolní končetiny.

Zadní stehenní kožní nerv pokračuje z pánve velkým sedacím otvorem pod piriformis; poté sestupuje pod gluteus maximus s dolní gluteální tepnou a vede po zadní straně stehna pod fascia lata a přes dlouhou hlavu bicepsu femoris k zadní straně kolena. Zde proniká hlubokou fascií a doprovází malou podkolenní žílu přibližně do poloviny zadní strany nohy, přičemž její koncové větvičky komunikují se surálním nervem. Všechny jeho větve jsou kožní a jsou rozděleny do hýžďové oblasti, perinea a zadní části stehna a nohy takto:

• Dolní klínové větve se stáčejí vzhůru kolem dolního okraje hýžďového svalu a zásobují kůži pokrývající dolní a laterální část tohoto svalu

• Perineální odnože se stáčejí dopředu pod a před sedací tuberozitu, propichují fascia lata, a probíhají dopředu pod povrchovou fascií perinea až ke kůži šourku u muže a labium majus u ženy

• Prameny na zadní straně stehna a nohy se skládají z četných vláken odvozených z obou stran nervu a rozvedených do kůže pokrývající zadní a mediální stranu stehna, podkolenní jamku a horní část zadní strany nohy

Sedací nerv

Sedací nerv zásobuje téměř celou kůži nohy, svaly zadní strany stehna a svaly nohy a chodidla. Je to největší nerv v těle, měří 2 cm na šířku a je také pokračováním zploštělého hřbetu křížové pleteně. Sedací nerv vychází z pánve velkým sedacím otvorem pod svalem piriformis. Sestupuje mezi velkým trochanterem stehenní kosti a tuberozitou kosti sedací a podél zadní strany stehna přibližně do jeho dolní třetiny, kde se dělí na 2 velké větve, nerv tibiální a společný fibulární (peroneální) (viz obrázek níže). K tomuto rozdělení může dojít v kterémkoli místě mezi křížovou pletení a dolní třetinou stehna.

Sedací nerv zásobuje stehenní svaly a všechny svaly a kůži nohy a chodidla prostřednictvím svých 2 větví, holenního a společného lýtkového nervu.

Sakrální plexus, zadní pohled na dolní končetinu.

Holenní nerv

Holenní nerv je větší ze 2 koncových větví sedacího nervu. Vzniká z předních větví čtvrtého a pátého bederního a prvního, druhého a třetího křížového nervového kořene. Tento nerv sestupuje podél zadní strany stehna a středem podkolenní jamky do dolní části podkolenního svalu, kde prochází spolu s podkolenní tepnou pod obloukem podkolenního svalu. Holenní nerv pak probíhá podél hřbetu nohy spolu se zadními holenními cévami k intervalu mezi mediálním malleolem a patou, kde se pod flexorovým retinakulum (laciniátním vazem) dělí na mediální a laterální plantární nerv.

Na stehně je překryt výše uvedenými podkolenními svaly a poté se stává povrchnějším a leží laterálně a v určité vzdálenosti od podkolenních cév. Naproti kolennímu kloubu je tibiální nerv v těsném vztahu s těmito cévami a přechází na mediální stranu tepny. V noze je v horní části svého průběhu kryt lýtkovými svaly; níže je kryt kůží, povrchovou a hlubokou fascií. Holenní nerv je uložen na hlubokých svalech a zpočátku leží na mediální straně zadní holenní tepny, ale brzy tuto cévu překračuje a sestupuje po její laterální straně až ke kotníku. V dolní třetině nohy probíhá paralelně s mediálním okrajem tendo calcaneus.

Větve tibiálního nervu

Kloubní větve zásobují kyčelní kloub. Svalové větve ve stehně zásobují semitendinosus, semimembranosus, dlouhou hlavu bicepsu femoris a ischiokondylární část svalu adductor magnus

Kloubní větve, obvykle 3 v počtu, zásobují také kolenní kloub; 2 z nich doprovázejí horní a dolní mediální genikulární tepnu a třetí zásobuje střední genikulární tepnu. Těsně nad bifurkací nervu odstupuje kloubní větev, která zásobuje hlezenní kloub.

Svalové větve, 4-5 v počtu, vycházejí z nervu v místě, kde leží mezi 2 hlavami svalu gastrocnemius, a zásobují tento sval a svaly plantaris, soleus a popliteus. Větev pro podkolenní sval se stáčí kolem dolního okraje podkolenního svalu a je rozvedena na hluboký povrch svalu. Níže vycházejí svalové větve samostatně nebo společným kmenem a zásobují sval soleus, tibialis posterior, flexor digitorum longus a flexor hallucis longus. Větev k flexoru hallucis longus doprovází fibulární (peroneální) tepnu, zatímco větev k soleu vstupuje do hlubokého povrchu svalu.

Mediální surální kožní nerv sestupuje mezi 2 hlavice gastrocnemia a na úrovni středu hřbetu nohy proniká hlubokou fascií a spojuje se s komunikujícím ramusem laterální surální kožní větve společného fibulárního (peroneálního) nervu a vytváří surální nerv.

Surální nerv vzniká spojením mediální surální kožní větve s komunikující fibulární (peroneální) větví. Prochází dolů v blízkosti laterálního okraje tendo calcaneus, leží v blízkosti malé podkolenní žíly, do prostoru mezi laterálním malleolem a patní kostí. Surální nerv běží dopředu pod laterální malleolus a pokračuje jako laterální dorzální kožní nerv podél laterální strany chodidla a malíčku a komunikuje na hřbetě chodidla se středním dorzálním kožním nervem, větví povrchového fibulárního (peroneálního) nervu.

Mediální kalkaneální větve perforují flexor retinaculum (laciniový vaz) a zásobují kůži paty a mediální stranu chodidla.

Mediální plantární nerv je větší ze 2 terminálních oddílů tibiálního nervu a doprovází mediální plantární tepnu. Od svého počátku pod flexor retinaculum (laciniátním vazem) prochází mediální plantární nerv pod krytím abduktoru hallucis a objevuje se mezi tímto svalem a flexorem digitorum brevis. Z něj vychází vlastní plantární digitální nerv a naproti bázím metatarzálních kostí se dělí na 3 společné plantární digitální nervy.

Větve mediálního plantárního nervu jsou následující:

• Kutánní větve pronikají plantární aponeurózou mezi abduktor hallucis a flexor digitorum brevis a jsou rozvedeny do kůže chodidla

• Svalové větve zásobují abduktor hallucis, flexor digitorum brevis, flexor hallucis brevis a první lumbální; větve zásobující abductor hallucis a flexor digitorum brevis vycházejí z kmene nervu v blízkosti jeho počátku a vstupují do hlubokých ploch svalů; větev flexor hallucis brevis vychází z vlastního plantárního digitálního nervu na mediální straně velkého prstu, a ta, která zásobuje první lumbální z prvního společného plantárního digitálního nervu

• Kloubní větve zásobují klouby tarzu a metatarsu

• Vlastní plantární digitální nerv velkého prstu zásobuje flexor hallucis brevis a kůži na mediální straně velkého prstu; z každého vlastního plantárního digitálního nervu vycházejí kožní a kloubní vlákna; naproti poslednímu článku palce vysílají tyto digitální nervy směrem nahoru dorzální větev, která zásobuje struktury kolem nehtu; pokračování těchto nervů je rozvedeno do kloubu palce

• 3 společné plantární digitální nervy procházejí mezi oddíly plantární aponeurózy a každý se dělí na 2 vlastní plantární digitální nervy; ty z prvního společného plantárního digitálního nervu zásobují přilehlé strany velkého a druhého prstu, zatímco ty z druhého zásobují přilehlé strany druhého a třetího prstu a ty z třetího podobně zásobují přilehlé strany třetího a čtvrtého prstu; třetí společný plantární digitální nerv dostává komunikační větev z laterálního plantárního nervu, zatímco první dává větev prvnímu lumbriálnímu svalu

Laterální plantární nerv zásobuje kůži pátého prstu a laterální polovinu čtvrtého prstu, stejně jako většinu hlubokých svalů. Prochází spolu s laterální plantární tepnou na laterální stranu chodidla, leží mezi flexorem digitorum brevis a quadratus plantae a v intervalu mezi prvním svalem a abduktorem digit minimi quinti se dělí na povrchovou a hlubokou větev. Před svým rozdělením zásobuje quadratus plantae a abductor digit minimi quinti.

Povrchová větev laterálního plantárního nervu se dělí na vlastní a společný plantární digitální nerv; vlastní plantární digitální nerv zásobuje laterální stranu malíku, flexor digit minimi (quinti) brevis a 2 interossei čtvrtého intermetatarzálního prostoru. Společný plantární digitální nerv komunikuje s třetí společnou plantární digitální větví mediálního plantárního nervu a dělí se na dva vlastní plantární digitální nervy, které zásobují přilehlé strany čtvrtého a pátého prstu.