Neurologické vztahy
Rameno je neurologicky vázáno na páteř prostřednictvím senzorických, motorických a sympatických vztahů. Každý z těchto vztahů je podrobněji hodnocen v této části a ve zbytku kapitoly.
Mícha je obklopena meningami (dura mater, arachnoid mater a pia mater), které na úrovni foramen magnum přímo navazují na meningy pokrývající mozek (obr. 1). 5-8).35 Mícha je segmentovaná struktura, jak naznačuje připojení 31 párů (8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a 1 kostrční) míšních nervů.35 Krční míšní nerv neboli smíšený míšní nerv vzniká sblížením dorzálního a ventrálního míšního nervového kořene v blízkosti meziobratlových otvorů (viz obr. 5-8).35 Ventrální kořen je tvořen především eferentními (80 % motorických, 20 % senzorických) somatickými vlákny, která přenášejí motorické impulzy do volních svalů.35 Tato somatická vlákna neboli axony vycházejí z těl nervových buněk umístěných ve ventrálním rohu míchy. Příslušná krční meziobratlová ploténka a nekrytý kloub se nacházejí v těsné blízkosti ventrálního nervového kořene (obr. 5-9).35 Dorzální nervový kořen je zcela senzorický a přenáší aferentní impulzy ze somatických, viscerálních a vaskulárních zdrojů zpět do dorzálního rohu míchy.35 Buněčná těla těchto aferentních vláken neboli axonů se nacházejí v míšních gangliích dorzálního kořene.35 Ganglia hřbetního kořene jsou oválná a obvykle se nacházejí mezi perforací v dura mater u hřbetního kořene a meziobratlovými otvory (viz obr. 5-9).35 První a druhá krční ganglia jsou však na obratlových obloucích atlasu, resp. osy.35 Krční facetové klouby se nacházejí v těsné blízkosti dorzálních nervových kořenů.
Při výstupu smíšeného míšního nervu z meziobratlových otvorů se tento nerv okamžitě rozděluje na několik nervových větví. Rekurentní meningeální (sinuvertebrální) nerv se větví ze smíšeného míšního nervu hned při výstupu z meziobratlových otvorů.22,35-37 Rekurentní meningeální nerv pak dostává vstup z šedých rami communicantes.22,35,37 Tento nerv, nyní směs senzorických a sympatických nervů, se vrací zpět přes meziobratlové otvory, aby inervoval tvrdou plenu mozkovou, stěny cév, periost, vazy, nepokryté klouby a meziobratlové ploténky ve ventrální oblasti páteřního kanálu.22,23,35-37 Příležitostně větve rekurentního meningeálního nervu inervují dorzální dura, periost a vazy.22,35,37
Po opuštění meziobratlových otvorů se smíšený míšní nerv dělí na dorzální (zadní) a ventrální (přední) ramus (viz obr. 5-9).22,35 V blízkosti svého počátku dostává každý ventrální ramus šedý ramus communicans z příslušného sympatického ganglia.22,35 Dorzální ramus krčního míšního nervu / se dělí, kromě prvního krčního, na mediální a laterální větve, které zásobují svaly a kůži zadních oblastí krku.22,35,36 Mediální větev je také rozvedena do pouzder krčních facetových kloubů, odkud přenáší aferentní vstup z vláken zapouzdřených mechanoreceptorů typu I, II a III a nezapouzdřených nociceptorů typu IV zpět do dorzálního rohu míchy.22,36,37
Receptory typu I jsou nejhojněji zastoupeny v kloubních pouzdrech krčních facetových kloubů, ramene a kyčle.39 Skutečný počet aktivních receptorů typu I může rychleji klesat u starších pacientů nebo u těch, kteří utrpěli opakované úrazy, a to z důvodu povrchového umístění těchto mechanoreceptorů v kloubním pouzdře. Jedna studie sice prokázala vyšší hustotu mechanoreceptorů typu II než typu I v krční páteři.38 Subjektů (n = 3) však bylo málo a buď zemřeli, nebo utrpěli traumatické poranění krční páteře před provedením studie.38 Receptory typu I odpalují impulzy až 1 minutu (pomalu se adaptují) po stimulaci a jsou aktivovány deformací v počátečním nebo konečném rozsahu napětí pro pouzdro.23 Receptory typu I vyvolávají tonické reflexogenní účinky na svaly krku a končetin, posturální (nízkoprahové) a kinestetické vjemy a inhibici bolesti.23,38-40
Receptory typu II, které jsou umístěny hluboko v kloubním pouzdře, vystřelují impuls po dobu půl sekundy (rychle se adaptují) po stimulaci a jsou aktivovány deformací v počátečním nebo středním rozsahu napětí pro kloubní pouzdro.23 Tyto receptory jsou nejhojněji zastoupeny v kotníku a chodidle, zápěstí a ruce a temporomandibulárních kloubech.39 Receptory typu II jsou zodpovědné za dynamické (fázické) reflexogenní účinky na svaly trupu a končetin.23,38-40 Poskytují také informace o zrychlení a zpomalení kloubu (nízký práh).39 Mechanoreceptory typu II mohou být také aktivovány k potlačení bolesti.
Receptory typu III jsou rovněž dynamické mechanoreceptory. V pouzdrech facetových kloubů krční páteře se tyto receptory nacházejí na rozhraní mezi hustým vláknitým pouzdrem a volnou areolární subsynoviální tkání.38 Tyto mechanoreceptory se mohou nacházet také ve vazech a šlachách.38,39 Mají vysoký práh aktivace a velmi pomalu se adaptují.38,39 Mechanoreceptory typu III mají nejnižší hustotu v pouzdrech facetových kloubů krční páteře ve srovnání s typy I a II.38
Receptory typu IV jsou zodpovědné za přenos impulzů, které se nakonec dostanou do vyšších center mozku, kde jsou vnímány jako bolestivé podněty.39 Tyto nociceptory mohou být aktivovány traumatem nebo chemickou stimulací (mediátory zánětu).23 Kromě toho mohou tři zapouzdřené mechanoreceptory (typy I až III) vyvolat noxický podnět v reakci na nadměrný pohyb kloubu.39
Krční ventrální raménka zásobují přední a laterální část krku.22,35 Třetí krční ventrální ramus se objevuje mezi svalem longus capitis a svalem scalenus medius.22,35 Ventrální větve čtvrtého až osmého krčního míšního nervu vystupují mezi scalenus anterior a scalenus medius.22,35
Čtyři horní krční ventrální větve tvoří krční plexus. Dolní čtyři včetně prvního hrudního ventrálního ramusu tvoří brachiální plexus (obr. 5-10).22,41 Krční plexus zásobuje některé zánártní svaly, bránici a oblasti kůže na hlavě, krku a hrudníku.22,41 Vytvoření brachiálního plexu umožňuje přeskupení eferentních a aferentních somatických a autonomních vláken tak, aby byla přesměrována prostřednictvím různých kmenů, rozvodů a provazců do nejvhodnějších kanálů (koncových větví) pro distribuci do svalů, kůže, cév a žláz na horních končetinách.22,41
Dorzální lopatkový nerv (C5) vychází z nejhořejšího kořene brachiálního plexu (viz obr. 5-10).22,41 Při své cestě prostupuje svalem scalenus medius, aby zásoboval levator scapulae a velký a malý sval rombický.22,41 Nervus suprascapularis (C5 a C6) vychází z horního kmene brachiálního plexu.22,41 Zásobuje svaly supraspinatus a infraspinatus, glenohumerální a akromioklavikulární kloub a suprascapulární cévy.22,41 Nervus axillaris (C5 a C6) vychází ze zadního provazce brachiálního plexu.22,41 Zásobuje glenohumerální kloub a svaly deltoideus a teres minor.22,41 Horní podlopatkový nerv (C5 a C6) vychází ze zadního provazce a inervuje podlopatkový sval.2,22 Střední podlopatkový nerv neboli torakodorzální nerv (C7 a C8) vychází ze zadního provazce a inervuje sval latissimus dorsi.2,22 Dolní podlopatkový nerv (C5 a C6) rovněž vychází ze zadního provazce v blízkosti horního podlopatkového a torakodorzálního nervu. Dolní podlopatkový nerv inervuje svaly subscapularis a teres major.2,22