by Christina Y. Weng, MD, MBA on February 7, 2021.
Round hole of retina without detachment ICD-10 H33.32 (neúčtovatelné); trhliny sítnice bez odchlípení MKN-10 H33.3 (účtované)
Onemocnění
Atrofická díra sítnice je trhlina v sítnici, která není spojena s vitreoretinální trakcí.
Etiologie a rizikové faktory
Idiopatická atrofická díra sítnice je nejčastějším projevem. Neexistují žádné obecně uznávané rizikové faktory tohoto stavu, ale léze jsou častěji uváděny u mladších myopických pacientů. Odhaduje se, že přibližně 5 % celkové populace má atrofické díry. Atrofické díry se často vyskytují v periferní (temporální nebo horní) sítnici. Zdá se, že neexistuje žádná predilekce podle pohlaví.
Obecná patologie
Atrofické sítnicové díry jsou zlomy sítnice v celé tloušťce, které se často vyskytují v periferní sítnici. Jsou výsledkem atrofických změn/prořídnutí uvnitř senzorické sítnice, které není vyvoláno adhezí sklivce. Často se tyto léze vyskytují ve spojení s mřížkovou degenerací. Výskyt této asociace byl zaznamenán až ve 43 %.
Patofyziologie
Sítnicové díry jsou výsledkem chronické atrofie senzorické sítnice. Tyto léze mají často kulatý nebo oválný tvar. Předpokládá se, že patogeneze této léze vychází z atrofické pigmentové chorioretinopatie, která je spojena se sklerózou sítnicových cév a poruchou krycího sklivce. V důsledku zastavení krevního zásobení sítnice následně dochází k odumírání sítnicové tkáně ve spojení s degenerací okolního sklivce. Tato patologie znemožňuje trakci sklivce k pod ním ležící senzorické sítnici.
Primární prevence
Neexistují žádná preventivní opatření proti vzniku atrofických děr sítnice.
Diagnostika
Jedná se o klinickou diagnózu založenou na anamnéze a klinickém vyšetření, včetně vyšetření na štěrbinové lampě a vyšetření rozšířeného fundu.
Historie
Pacienti s atrofickými sítnicovými dírami se obvykle dostaví na běžné oční vyšetření. Tento typ léze je obvykle náhodným nálezem. Někteří pacienti se mohou dostavit se stížností na fotopsie (blikající světla) nebo jiné poruchy vidění, pokud jsou spojeny se symptomatickým odchlípením zadního sklivce.
Fyzikální vyšetření
Vyšetření na světelné lampě se zvláštním zřetelem na periferní fundus je při hodnocení této poruchy důležité. K indentifikaci retinálních děr přiléhajících k ora serrata může být nutné nepřímé oftalmologické vyšetření se sklerální depresí.
Při vyšetření myopických pacientů a pacientů s mřížkovou degenerací je třeba věnovat zvýšenou pozornost vzhledem ke zvýšenému výskytu v těchto populacích.
Znaky
Sítnicové díry jsou přerušení smyslové sítnice v celé tloušťce. Mohou být obklopeny pigmentací, zejména pokud jsou chronické a zasazené do okrsku mřížkové degenerace. Jak již bylo zmíněno, mají kulatý nebo oválný tvar a postrádají „značku“, která je patrná u klasické podkovovité trhliny. Tyto léze může doprovázet subretinální tekutina. Subretinální tekutina, pokud je přítomna, může zahrnovat až 360 stupňů okraje léze a pomalu se šířit pod okolní sítnici, což vede buď k symptomatickému, nebo asymptomatickému odchlípení sítnice.
Symptomy
Atrofické díry jsou u většiny pacientů asymptomatické. Pokud jsou spojeny s odchlípením sítnice, mohou pacienti pociťovat zrakové příznaky, jako jsou fotopsie, plováky nebo ztráta zorného pole.
Klinická diagnostika
Diagnostika atrofické díry sítnice je klinická. V současné době neexistují žádné studie používané k diagnostice nebo klasifikaci tohoto typu patologie sítnice. K odlišení této léze od operované sítnicové díry musí klinik hledat izolované odchlípení senzorické sítnice přiléhající k ležícímu sklivci bez trakce k okrajům sítnicové díry. K odlišení této léze od podkovovité trhliny sítnice pomůže také absence vitreoretinální trakce, kulatý/oválný tvar a volný lalok sítnice.
Diagnostické postupy
Atrofické díry sítnice se diagnostikují při běžném klinickém vyšetření. V závislosti na tom, jak hluboko do periferní sítnice se léze nachází, má klinik možnost použít buď přímou, nebo nepřímou oftalmoskopii. K úplnému posouzení patologie je někdy nutná sklerální deprese.
Přímá oftalmoskopie využívá k vyšetření štěrbinovou lampu a možnost volby buď bezkontaktní 78 nebo 90 dioptrické čočky (k dispozici jsou různé další podobné čočky), nebo Goldmannovy kontaktní čočky s trojitým zrcadlem. Čočky se 78 a 90 dioptriemi poskytují obraz sítnice, který je nejlepší pro zobrazení zadního pólu a střední periferie fundu. Zkušený lékař může mnohdy manipulovat se štěrbinovou lampou a nasměrovat pacienta, což umožňuje dobré zobrazení periferního fundu. Goldmannova trojitá zrcadlová čočka je speciálně navržena tak, aby umožnila širší pohled na fundus, který zahrnuje zadní pól a zasahuje až k ora serrata a ciliárnímu tělesu. Lze použít i jiné širokoúhlé kontaktní čočky.
Při dokumentaci atrofických děr sítnice může být přínosná fundoskopická fotografie v širokém poli (např. Optos).
Laboratorní vyšetření
V případě atrofických děr sítnice nejsou indikována žádná laboratorní vyšetření.
Diferenciální diagnostika
Klinický vzhled atrofických děr sítnice je velmi charakteristický. Přesto existuje několik možných diagnóz, které by měly být zváženy, mezi něž patří podkovovitá sítnicová trhlina, mřížková degenerace, operovaná sítnicová díra, šnekovitá degenerace a retinoschíza. Někdy se kulatá oblast normální sítnice, je-li obklopena bílou barvou bez tlaku, může při klinickém vyšetření jevit jako sítnicová díra.
Všeobecná léčba
Všeobecně pro tento stav neexistuje žádná závazná léčba. Podle Preferred Practice Patterns stanovených Americkou oftalmologickou akademií se léčba atrofických děr sítnice doporučuje jen zřídka. Některé studie naznačují, že u očí s dírami v sítnici lze zvážit profylaktickou laserpexii, pokud jsou přítomny aktivní příznaky, pokud je přítomna doprovodná subretinální tekutina nebo pokud již došlo k odchlípení sítnice na druhém oku pacienta.
Léčebná terapie
V současné době není u tohoto stavu povinná žádná léčba.
Medicínské sledování
Viz výše. S těmito pacienty je třeba pečlivě probrat opatření týkající se návratu a odchlípení sítnice, zejména proto, že mnoho z nich má současně krátkozrakost a mřížkovou degeneraci, které zvyšují riziko odchlípení sítnice.
Chirurgický zákrok
Chirurgický zákrok (laserpexe) se u tohoto stavu doporučuje jen zřídka. Viz výše.
Pokud je však zdokumentována progrese subretinální tekutiny v okolí díry, většina specialistů na sítnici doporučí laserovou barikádu.
Pokud jsou atrofické díry primární příčinou odchlípení makuly/odchlípení makuly ohrožující sítnici u mladých, fakických pacientů bez přítomného zadního odchlípení sklivce, lze upřednostnit sklerální sponku před vitrektomií.
Chirurgický zákrok (vyklenutí nebo vitrektomie) by měl být zvažován také v případě odchlípení sítnice blížícího se k arkádě, ačkoli laserová delimitace může být také jednou z možností.
Prognóza
Prognóza atrofických děr sítnice je dobrá. Riziko odchlípení sítnice je u pacientů s kulatými dírami nízké a výskyt atrofických děr je nízký i v běžné populaci.
- Kanski, Jack. Klinická oftalmologie. 5. vydání. Butterworth-Heinemann; 2003:359-371
- Preferované praktické vzory: Zadní odchlípení sklivce, zlomy sítnice a mřížková degenerace. AAO 2008
- Byer N. Subklinické odchlípení sítnice v důsledku asymptomatických zlomů sítnice. Ophthalmology 2001; 108:1499-1504
- Gonzales C,Gupta A, Schwartz S,et al. vedlejší oko pacientů s fakickým rhegmatogenním odchlípením sítnice z atrofických děr mřížkové degenerace bez zadního odchlípení sklivce. Br J Ophthalmol 2004 88: 1400-1402
- Michaelson I. Role distinktivní choroido-retinální léze v patogenezi retinální díry: klinická a patologická zpráva. Br J Ophthalmol 1956 40: 527-535
- Sigelman J. Vitreous Base Classification of Retinal Tears: Klinické použití. Surv Ophthalmol 25:59-74, 1980