Bližší pohled na prodloužení šlach u pacientů s ekvinusem kotníku

Jak mohou chirurgové zvolit nejúčinnější postup prodloužení šlach u pacientů s ekvinusem kotníku? Tito autoři poskytují podrobného průvodce různými permutacemi postupů prodloužení tendo-Achillovy kosti a recese gastrocnemia a uvádějí výhody a nevýhody jednotlivých technik.

Ankle equinus je spojen s celou řadou onemocnění nohy a kotníku a chirurgická léčba je běžná v kombinaci s jinými léčebnými postupy.

Lékaři v minulosti používali Silfverskioldův test k rozlišení mezi gastrocnemius equinus a kombinovaným gastrocnemius-soleus equinus, což má důsledky pro výběr postupu.1 Pozitivní Silfverskioldův příznak označuje ekvinus kotníku, který je přítomen, když je koleno natažené, ale mizí, když je koleno ohnuté, což ukazuje na ekvinus gastrocnemius. Kombinovaný ekvinus gastrocnemius-soleus se při flexi kolene nezlepšuje. Mezi další klinické příznaky ekvinusu kotníku patří genu recurvatum, flexe kyčelního kloubu, bederní hyperlordóza a přetížení přednoží.

DiGiovanni a jeho kolegové dále definovali ekvinus jako dorziflexi hlezenního kloubu menší než 5 stupňů při nataženém koleni pro ekvinus gastrocnemius a dorziflexi menší než 10 stupňů při flexi kolene pro ekvinus gastrocnemius-soleus.2 Tyto jasné definice vedly ke shodě mezi klinickými lékaři při hodnocení a diagnostice ekvinusu. Pokyny pro výběr chirurgického postupu však nejsou tak dobře definovány.

Indikace pro chirurgické prodloužení u pacientů s ekvinusem kotníku zahrnují ekvinus s přidruženou poruchou dolní končetiny nebo bez ní, která nereagovala na konzervativní léčbu.3 Chirurgové obvykle korigují ekvinus kotníku přídatným zákrokem, což má dopad na polohování pacienta a pooperační ambulantní stav.

Na začátku se musí chirurg rozhodnout mezi prodloužením tendo-Achillovy kosti a recesí gastrocnemia.3 Chirurgové mohou provést prodloužení tendo-Achillovy kosti pomocí otevřeného prodloužení „Z“, minimálně invazivního přístupu s trojitým polodrážkováním nebo perkutánní kompletní tenotomie. Co se týče gastrorecese, existuje obecně pět možností: proximální gastrorecese (Silfverskiold), hluboká gastrorecese (Baumann), distální gastrorecese (Strayer), endoskopická gastrorecese a povrchová gastrorecese (Baker).

Výběr postupu nad rámec prodloužení tendo-Achillovy šlachy versus gastrorecese je často založen spíše na obeznámenosti chirurga s několika oblíbenými technikami než na zavedených pokynech zaměřených na pacienta. Domníváme se, že existuje možnost přistupovat k výběru postupu na základě faktorů specifických pro konkrétního pacienta a plánovaných přídatných postupů.

Procedure Selection Considerations For Gastrocnemius Recession

Náš protokol výběru postupu pro equinus kotníku zaměřený na pacienta vychází z mnoha faktorů, včetně věku pacienta, požadované úrovně aktivity, základních zdravotních stavů, jako je neuropatie nebo neuromuskulární poruchy, přídatných postupů a rizikového profilu různých operačních technik. Tento přístup individualizuje výběr postupu tak, aby se optimalizoval operační čas související s polohováním pacienta, zabránilo se nadměrnému prodlužování šlachy, minimalizovala se viditelnost jizvy a minimalizovalo se riziko vedlejších účinků, jako je například surální neuritida.

Předkládáme následující scénáře, abychom zdůraznili úvahy o výběru postupu v rámci kategorií prodloužení tendoachilovky a recese gastrocnemia. Uznáváme, že vždy existuje více než jeden správný postup pro daného pacienta, a tento přístup má zvýšit povědomí o faktorech, které stojí za zvážení.

Klíčové poznatky o intramuskulární aponeurotické recesi

Baumannův postup, poprvé popsaný Baumannem a Kochem, je velmi vhodný k provedení u pacientů v poloze na zádech s 3 až 5cm řezem v mediální střední části svalového bříška gastrocnemia.4 Přirozená zevní rotace nohy poskytuje dobrou viditelnost při provádění zákroků vleže, jako je rekonstrukce plochonoží.5 Mediální řez poskytuje méně viditelnou jizvu vysoko na vnitřní straně lýtka, což mohou pacienti preferovat, pokud se chtějí vyhnout viditelné jizvě na zadní straně lýtka (viz foto 1).

Proximální umístění tohoto výkonu z něj činí skutečné prodloužení pouze gastrocnemiusu, které je méně agresivní.4,5 Toto konzervativní prodloužení nemusí být u některých stavů dostatečné, ale mezi výhody zákroku patří optimální zachování svalové hmoty a síly, což je důležité pro dětské a sportující pacienty.5 Na základě vysokého mediálního řezu a hluboké nitrosvalové disekce existuje nízké riziko poranění surálního nervu, ale vzhledem k této lokalizaci existuje určité riziko pro nervus saphena.5 Pacienti tolerují okamžité pooperační zatížení, protože gastroc aponeurotický reces má minimální riziko nadměrného prodloužení.

Ideální výběr pacientů pro tento zákrok zahrnuje: sportovce s přetrvávající inzerce Achillovy šlachy, plantární fasciitidou nebo metatarzalgií spojenou s ekvinusem gastrocnemia; pacienty, kteří podstupují dětskou operaci ploché nohy; a dospělé s dysfunkcí zadní tibiální šlachy, kteří mají mírný ekvinus nebo se obávají o kosmetické účinky/viditelnost jizvy.

Pros. Baumannův zákrok je skutečným prodloužením gastrocnemia s nízkou pravděpodobností nadměrného prodloužení. Je šetrný k surálnímu nervu, zachovává definici lýtkového svalu a zanechává méně viditelnou mediální jizvu.

Nevýhody. Široká plocha svalu zvyšuje náročnost úplného mediálního až laterálního přístupu a pro expozici je důležité najít správné umístění řezu. Baumannův postup představuje méně agresivní prodloužení.

Co byste měli vědět o distálním gastrorecesu

Strayerův gastroreces je pro mnoho chirurgů „koněm“ chirurgie ekvinů, protože je velmi vhodný pro operace vleže, poskytuje dostatečné prodloužení a je relativně šetrný k surálnímu nervu za předpokladu, že operační expozice je hluboko na úrovni peritenonu.6 Je možné provést Strayerovo prodloužení pouze gastrocnemiusu, ale pouze v případě, že expozice je nad spojenou šlachou těsně pod svalovým bříškem gastrocnemiusu.6

Foto 2 ukazuje příklad umístění řezu a intraoperační vizualizace. Okamžité nošení váhy v botě pod kolenem při zlomenině je obecně tolerovatelné a často i žádoucí v závislosti na přídatných procedurách.

Ideálními kandidáty pro Strayerovu recesi žaludku jsou pacienti, kteří podstupují více zákroků vyžadujících polohu vleže, například rekonstrukci plochonoží nebo totální náhradu kotníku.6,7 Výhodou distální gastroc recese oproti prodloužení tendo-Achillovy kosti ve spojení s totální náhradou kotníku je, že Strayerův zákrok umožňuje časné nošení zátěže po zhojení předního řezu kotníku.7

Pros. Distální gastroc recese je rychlý zákrok pro pacienty v poloze na zádech. Umožňuje izolované prodloužení gastrocnemius nebo gastrocnemius-soleus v závislosti na úrovni a hloubce řezu a je šetrný k surálnímu nervu. Zanechává méně viditelnou jizvu než Bakerův zákrok.

Cons. Je důležité udržovat včasné protažení prodloužené tkáně, aby nedošlo k recidivě ekvinózního stavu, protože základní sval soleus má tendenci stahovat oba konce k sobě.

Pearls For Performing The Endoscopic Gastroc Recession

Polohování pacienta, indikace, stupeň prodloužení a rekonvalescence u endoskopické gastroc recese jsou podobné jako u Strayerovy techniky, přičemž výběr postupu je do značné míry založen na preferencích chirurga. Rizikový profil týkající se poranění okolních tkání závisí na vlastní technice a zkušenostech. Lepší viditelnost přes optiku může potenciálně usnadnit méně nervových komplikací nebo menší krvácení, ačkoli postup je závislý na technologii, což může zvýšit čas, náklady a frustraci. Endoskopický přístup vytváří malé mediální a laterální jizvy.8

Pros. Endoskopická technika poskytuje dobrou vizualizaci navzdory malému řezu (řezům) a umožňuje úplné uvolnění od mediálního k laterálnímu.

Nevýhody. Nastavení může prodloužit operační čas a náklady a mnoho chirurgů dává přednost přímé vizualizaci.

Průvodce povrchovou gastrickou recesí

Postup s jazykem a žlábkem, poprvé popsaný jako modifikace Vulpiusova postupu, se obvykle provádí s pacientem v poloze na zádech, což u mnoha rekonstrukčních zákroků představuje další zátěž.

Střední zadní řez také vytváří viditelnější jizvu. Chirurg dosáhne kompletního prodloužení gastrocnemia a částečného prodloužení soleu díky provedení zákroku pod spojenou šlachou. Středový řez umožňuje přímou vizualizaci a retrakci surálního nervu, ale i dobře chráněný nerv se může stát problematickým kvůli jizvě. Fotografie 3 znázorňuje předoperační plánování řezu ve vztahu k umístění surálního nervu a také orientaci proximálních a distálních řezů. Okamžitá zátěž je možná, ale není tak nutná jako u Strayerova prodloužení nebo endoskopické gastrorecese, protože stehy účinně zabraňují jak nadměrnému prodloužení, tak retrakci šlachy.

Tento postup je ideální pro izolované prodloužení, jako je ambulantní gastrorecese při ulceraci hlavičky metatarzu, nebo pro kombinované pronační postupy, jako je kombinovaná plantární fasciotomie a gastrorecese.

Pros. Tento otevřený postup umožňuje přímou suturu, čímž se zabrání jak nadměrnému prodloužení, tak retrakci šlachy. Umožňuje také přímou vizualizaci surálního nervu.

Nevýhody. Povrchový zákrok na gastru je náročnější na provedení u ležícího pacienta. Operace zanechává viditelnou zadní jizvu a v důsledku hluboké jizvy mohou nastat problémy s nervem.

Procedure Selection Considerations For Tendo-Achilles Lengthening

Postupy prodlužující tendo-achilovku umožňují agresivnější korekci kombinovaných ekvinózních kontraktur komplexu gastrocnemius-soleus.11 To je žádoucí u pacientů s určitými stavy, včetně Charcotovy artropatie, částečné amputace nohy s recidivujícími ulceracemi přednoží, celoživotních chodců a pacientů se spastickými kontrakturami v důsledku neuromuskulárních stavů, jako je cerebrovaskulární nehoda, mozková obrna a traumatické poranění mozku.

Pacienti s těmito stavy často vyžadují pooperační ortézu, což vede k menším obavám ze slabosti nebo nadměrného prodloužení ve srovnání s elektivní recesí gastrocídů u mladých a/nebo aktivních pacientů. Cílem mnoha pacientů, kteří podstupují prodloužení tendo achilovky, je 90stupňové plantigradní chodidlo, které lze pooperačně zpevnit.

Jaké jsou výhody a nevýhody otevřeného prodloužení tendo achilovky „Z“?

Otevřené prodloužení tendo achilovky umožňuje kontrolované prodloužení, protože chirurg je schopen sešít šlachu v požadované délce (viz foto 6). Mezi hlavní nevýhody patří možnost špatného hojení rány a mírné problémy při operaci vleže. Ideální je poloha vleže na zádech, ale chirurgové běžně provádějí zákrok s pacientem v poloze vleže na zádech s asistentem, který drží nohu kvůli obnažení. Riziko poranění surálního nervu je vzhledem k distálnímu charakteru řezu nízké.

Tento zákrok je ideální pro doživotní chůzi po špičce nebo jiný typ středně těžkého ekvinozity kotníku se spastickou kontrakturou nebo bez ní. Otevřená expozice umožňuje v případě potřeby provést kapsulotomii zadního hlezenního kloubu.

Pros. Otevřený postup nabízí kontrolované prodloužení, agresivnější prodloužení ve srovnání s gastro recesí u těžkých stavů a přístup k zadnímu hlezennímu kloubu, pokud je nutná kapsulotomie.

Nevýhody. Existuje možnost nadměrného prodloužení nebo problémů s hojením kůže a také možné ruptury šlachy.

Jak provést minimálně invazivní prodloužení tendo achilovky trojitým polodélkovým řezem

Minimálně invazivní prodloužení tendo achilovky trojitým polodélkovým řezem (jinak známé jako Hokeův výkon) lze snadno provést pomocí tří řezů u pacienta v poloze na zádech (viz foto 9).9-11 Více malých příčných řezů má vyšší potenciál hojení ve srovnání s otevřeným prodloužením tendo-Achillovy šlachy. Příčné řezy jsou ideální pro pacienty, kteří mají špatnou kvalitu kůže v důsledku věku, otoků, periferního cévního onemocnění, neuropatie nebo chronické kontraktury. Zóna prodloužení je skutečným prodloužením tendo-Achillovky, protože se nachází pod úrovní svalu soleus. Je zde nízký potenciál poranění surálního nervu, ale je možné nadměrné prodloužení vzhledem k nedostatečné kontrole, pokud jde o konečnou délku šlachy.10 Ideální výběr pacienta zohledňuje spastické neuromuskulární stavy, při kterých je šlacha schopna najít správnou délku, jakmile aplikujeme ortézu v neutrální poloze.11

Minimálně invazivní prodloužení je méně invazivní z chirurgického hlediska, ale agresivnější z hlediska prodloužení. Tento přístup běžně používáme u pacientů, u kterých si přejeme agresivnější prodloužení a nadměrné prodloužení je pro nás menší problém.

Pros. Tento postup usnadňuje lepší hojení kůže u pacientů s otoky a/nebo periferním cévním onemocněním. U pacientů s pokročilou neuropatií lze zákrok provést jako in-office proceduru a u pacientů se spastickým ekvinusem nabízí okamžitou chráněnou zátěž.

Cons. Existuje možnost nadměrného prodloužení a kalkaneální chůze a také možné ruptury šlachy.

Co byste měli vědět o perkutánní tenotomii Achillovy šlachy

Achillova tenotomie je v podstatě perkutánní uvolnění celé Achillovy šlachy, které se provádí u pacienta v poloze na zádech. Indikací je málo a většinou zahrnují pacienty s těžkým ekvinusem, kteří potřebují trvalou rigidní ortotickou ortézu hlezenního kloubu, pacienty s recidivujícím ekvinusem nebo pacienty s klubíčkovou nohou po sériovém sádrování.12

Cílem operace u pacientů s těmito chronickými stavy je zpevnění končetiny umožněním přímého nastavení kotníku při neuromuskulární spastické kontraktuře a Charcotově artropatii. Měkké tkáně jsou u této populace pacientů často ohroženy a pokročilá neuropatie může umožnit operaci v ordinaci.

Pros. Existuje nízká pravděpodobnost recidivy ekvinů. Tento perkutánní přístup nabízí minimalistický přístup u křehkých pacientů.

Cons. U pacientů se může vyvinout kalkaneální chůze bez ortézy.

Závěr

Výběr postupu mezi těmito různými technikami léčby ekvinů kotníku můžeme považovat buď za příležitost, nebo za výzvu. Ačkoli všechny přístupy mohou fungovat, chybí pokyny, které by pomohly chirurgovi s ideálním výběrem postupu na základě individuálních operačních potřeb pacienta. Většina literatury týkající se výběru postupu pro ekvinus je na úrovni 3 nebo 4 důkazů.13

Tento článek poukazuje na množství faktorů, které přispívají k ideálnímu výběru postupu, včetně polohy pro přídatné postupy (vleže nebo vleže), místa řezu/viditelnosti jizvy, pooperačního stavu nošení váhy, blízkosti surálního nervu, profilu vedlejších účinků a požadovaného stupně prodloužení. Náš přístup spočívá v zohlednění všech těchto faktorů spolu s indikacemi konkrétního pacienta pro optimální výběr zákroku.

Dr. Boffeli je certifikovaný chirurg nohy a kotníku působící v HealthPartners Specialty Center v St. Paulu ve státě Minn. a Tria Orthopedics ve Woodbury ve státě Minn. Je členem American College of Foot and Ankle Surgeons a ředitelem programu chirurgie nohy a kotníku v Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

Dr. Luer je rezidentem druhého ročníku programu chirurgie nohy a kotníku v Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

1. Barouk P, Barouk L. Klinická diagnostika zúžení gastrocnemia. Foot Ankle Clin. 2014;19(9);659-667.
2. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, et al. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A(6):962-970.
3. Deheer PA. Equinus a techniky prodlužování. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34(2):207-227.
4. Baumann JU, Koch HG. Ventrale aponeurotische verlangerung des musculus gastrocnemius. Oper Orthop Traumatol. 1989;1:254-258.
5. Rong K, Ge W, Li X, Xu X, Mid-term results of intramuscular lengthening of gastrocnemius and/or soleus to correct equinus deformity in flatfoot. Foot Ankle Int. 2015;36(10):1223-8.
6. Pinney SJ, Sangeorzan BJ, Hansen ST. Chirurgická anatomie recese gastrocnemia (Strayerův postup). Foot Ankle Int. 2004;25(4):247-50.
7. Roukis TS, Simonson DC. Management kostního a měkkotkáňového ekvinusu kotníku při totální náhradě kotníku. Clin Podiatr Med Surg. 2015;32(4):543-550.
8. Harris RC 3rd, Strannigan KL, Piraino J. Comparison of the complication incidence in open versus endoscopic gastrocnemius recession: a retrospective medical record review. J Foot Ankle Surg. 2018;57(4):747-752.
9. Hoke M. Operace pro korekci extrémně uvolněné ploché nohy. J Bone Joint Surg Am. 1939;13:773–83.
10. Lee WC, Ko HS. Prodloužení Achillovy šlachy trojitou hemisekcí u dospělých. Foot Ankle Int. 2005;26(12):1017-20.
11. Boffeli TJ, Collier RC. Minimálně invazivní uvolnění měkkých tkání u kontraktury nohy a kotníku sekundární po cévní mozkové příhodě. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3):369-375.
12. Srov. např. Greenhagen RM, Johnson AR, Bevilacqua NJ. Gastrocnemius recession or tendo-Achilles lengthening for equinus deformity in the diabetic foot? Clin Podiatr Med Surg. 2012;29(3):413-24.
13. Podiatr Med Surg. 2012;29(3):413-24. Cychosz CC, Phisitkul P, Belatti DA, Glazebrook MA, DiGiovanni CW. Gastrocnemius recession for foot and ankle conditions in adults (Gastrocnemiální recese u onemocnění nohy a kotníku u dospělých): Doporučení založená na důkazech. Foot Ankle Surg. 2015;21(2):77-85.