BLS je víc než jen základní, je to základ dobré péče

Erin Brennan, MD, MPH
EMS MEd Editor, Maia Dorsett, MD, PhD, FAEMS
Nedávno na Twitteru jeden z našich kolegů, Joshua Stilley, lékař EMS, napsal následující:

Jeho popis naznačuje důležitou změnu v našem slovníku. Způsob, jakým věci popisujeme, jim přiřazuje hodnotu – a základní znamená, že je to snadné a zní to mnohem méně atraktivně než „pokročilé“. Existuje však velké množství důkazů, které naznačují, že nejen péče BLS je základem dobrých výsledků, ale že některé aspekty „pokročilé“ péče mohou odvádět pozornost/odvádět pozornost od „základů“, které mají pro pacienty skutečný význam.

OPALS

Osmisetkilovou gorilou literatury na toto téma je studie Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS), kterou si musí přečíst každý lékař nebo profesionál EMS . Studie OPALS byla studií před a po, která zkoumala výsledky pacientů před a po zavedení pokročilé podpory života s provincii Ontario v Kanadě. Vyšetřovatelé studie OPALS se zaměřili na tři stavy: srdeční zástavu, závažné trauma a dechovou tíseň.

Srdeční zástava

Vyšetřovatelé studie OPALS zařadili do studie 5638 pacientů: 1319 po sobě jdoucích pacientů do 12měsíční fáze rychlé defibrilace (základní podpora života) a 4247 do fáze pokročilé podpory života jejich studie . Jejich primární výsledek studie, míra přežití do propuštění z nemocnice, se při přechodu z fáze rychlé defibrilace do fáze pokročilé podpory života významně nezlepšil (5,0 % na 5,1 %, P = 0,83) . Zaznamenali však zlepšení míry ROSC (12,9 % na 18,0 %, P < 0,001) a přežití do přijetí do nemocnice (10,9 % na 14,6 %, P < 0,001), ale nezvýšil se počet přeživších s dobrým neurologickým výsledkem (kategorie mozkové výkonnosti 1) (78,3 % oproti 66,8 %, P = 0,83) .

Přes nedostatek důkazů o účinnosti pokročilé podpory života při mimonemocniční srdeční zástavě zdůraznila fáze I studie OPALS význam dalších složek řetězce přežití, včetně intervalů odezvy EMS, KPR prováděné okolostojícími, KPR prováděné policií nebo hasiči a včasné defibrilace . Po optimalizaci defibrilace BLS došlo v ontarijské komunitě ke zvýšení celkového přežití při OHCA z dříve publikovaných 2,5 % na 3,5 % . Silnou stránkou studie OPALS je velký počet pacientů zařazených do studie v různých komunitních prostředích. Ačkoli žádné z těchto prostředí nelze považovat za venkovské a aplikace těchto zjištění na venkovskou populaci nemusí přinést stejné výsledky.

Zjištění ze studie OPALS jsou v souladu se zjištěními z observační kohortové studie vzorku příjemců Medicare, u kterých došlo k OHCA, provedené Sanghavim a kol. v letech 2009 – 2011 . Autoři zjistili, že přežití do propuštění z nemocnice bylo vyšší u osob léčených pomocí BLS (13,1 % proti 9,2 %) . Devadesátidenní přežití (8,0 % vs 5,4 % ) a neurologické funkce u hospitalizovaných pacientů (21,8 % vs 44,8 %) byly rovněž zjištěny vyšší ve skupině BLS .

Otázkou je proč? I když jistě existují matoucí faktory, které lze vzít v úvahu, následné práce nezjistily žádný nebo minimální přínos „základních“ zásahů specifických pro ALS, jako jsou epinefrin, antiarytmika nebo endotracheální intubace při srdeční zástavě, pro přežití neurologicky intaktních dospělých pacientů, kteří utrpěli OHCA . Je možné, že při absenci stanovení priorit zásahů „dostupnost“ těchto zásahů ALS narušuje nejzákladnější složky resuscitace při mimonemocniční srdeční zástavě ze strany EMS – včasnou defibrilaci a kvalitní kompresi.

Těžká traumata

Údaje jsou přesvědčivé pro péči BLS při srdeční zástavě, ale je tomu tak i u těžkých traumat? Studie OPALS zkoumala, zda péče ALS (endotracheální intubace, intravenózní podání tekutin) zlepšuje přežití do propuštění z nemocnice u pacientů s nedávným traumatickým poraněním (méně než 8 hodin) a skóre závažnosti poranění vyšším než 12 . Nebyl zjištěn žádný podstatný rozdíl v přežití do propuštění z nemocnice mezi péčí BLS a ALS (81,8 % pro BLS proti 81,1 % pro ALS). Ve skutečnosti u osob s GCS <9 péče ALS zvýšila úmrtnost (60,1 % v 51,2 %).

Důvodem může být opožděný transport do nemocnice, zatímco zákroky ALS jsou prováděny na místě, nebo komplikace endotracheální intubace. Metaanalýza Liebermana a kol. provedená před zveřejněním studie OPALS trauma došla ke stejnému závěru – u pacientů s velkým traumatem není přínosem zásah ALS na místě .

Autoři také postulují, že základní příčinou těchto zjištění je zpoždění definitivní péče za účelem provedení zásahů ALS na místě. Novější studie Rappolda a kol. hodnotila přežití u pacientů s penetrujícím traumatem v městském prostředí, kteří byli transportováni pomocí ALS, BLS nebo policie . Jejich zjištění jsou v souladu s předchozími údaji. Zjistili, že celkové upravené OR identifikovalo 2,51násobně vyšší pravděpodobnost úmrtí, pokud byli ošetřeni pomocí ALS. Výsledky těchto studií zdůrazňují, že definitivní péče o těžce zraněné pacienty s úrazem by měla s největší pravděpodobností probíhat spíše na operačním sále než na kraji dálnice.

S rozvojem našich znalostí o vlivu permisivní hypotenze u pacientů s úrazem navíc dávají zjištění podporující péči BLS jako optimální stále větší smysl .

Dýchací tíseň

Existují důkazy podporující význam péče BLS u těžce poraněných pacientů s traumatem a u pacientů, u nichž došlo k mimonemocniční zástavě srdce, ale platí rozdíl mezi BLS a ALS u dýchací tísně? Projekt OPALS hodnotil přidání zásahů ALS k systému podpory života BLS a zjistil celkové snížení úmrtnosti o 1,9 %stupňů u pacientů přijatých do nemocnice .

Úmrtí na oddělení urgentního příjmu se však nezměnila. Zajímavé je, že i ve fázi studie ALS posádky ALS reagovaly pouze na 56 % volání a i tehdy byly zásahy ALS použity jen zřídka (endotracheální intubace 1,4 %, infuzní podání léků 15 %). Došlo k velkému nárůstu léků použitých ke zmírnění symptomů (z 15,7 % na 59,4 %) a k nárůstu hodnocení zlepšení stavu pacienta záchranáři během transportu (z 24,5 % na 45,8 %). S přidáním CPAP do rozsahu praxe BLS se může změnit potřeba péče na úrovni ALS o pacienty s akutním respiračním selháním.

Metaanalýza Williamse a kol. z roku 2013 shromáždila údaje z 5 studií, které představovaly něco přes 1000 pacientů. Zjistili významné snížení počtu intubací (poměr šancí 0,31) a úmrtí (poměr šancí 0,41) ve skupině s CPAP .

Přesahující rámec studie OPALS

Je pochopitelné, že studie OPALS nezkoumala každou přednemocniční diagnózu. Existují totiž časově citlivá onemocnění, u kterých má péče na úrovni ALS vliv na výsledek léčby pacienta.

Infarkt myokardu

Schopnost provést, interpretovat 12svodové EKG, prenotifikovat a transportovat na správné místo určení může zkrátit dobu od dveří k balonu, což vede k menší velikosti infarktu a snížení morbidity a mortality . Zdá se, že přínos pro tyto pacienty plyne ze schopnosti sdělit nemocnici kritické EKG nálezy. To lze provést interpretací záchranářem a rádiovým hlášením nebo pořízením EKG BLS a jeho předáním do nemocnice k interpretaci lékařem.

Sepse

Studie založená v okrese King hodnotila vliv zavedení intravenózního katétru a intravenózní resuscitace tekutin u pacientů s těžkou sepsí a zjistila snížení nemocniční mortality u obou podskupin pacientů . Autoři předpokládají, že stejně jako v případě infarktu myokardu může přínos pro pacienty souviset s včasným oznámením nemocnice a agresivním včasným řešením těchto pacientů na ED vedle přednemocniční resuscitace tekutin. Následné studie zjistily přínos samotné tekutinové resuscitace u septických pacientů, u kterých se objevuje počáteční hypotenze .

Pacient v kolapsu EMS

Nejlepší výsledek srdeční zástavy je ten, kterému se podařilo zabránit, aby vůbec nastal. Ve snaze snížit výskyt srdeční zástavy u svědků EMS se nedávný výzkum Pinchalka a kol. z Pittsburské záchranné služby zabýval balíčkem „stay and play“ pro poskytovatele kriticky nemocných zdravotnických služeb ke stabilizaci kriticky nemocných pacientů ve snaze snížit výskyt srdeční zástavy po kontaktu s EMS .

Tento výzkum ještě nebyl publikován, ale je vzrušující. Poskytovatelé péče v tomto městském systému EMS byli vyzváni, aby zůstali na místě, dokud nebude splněn cíl kritické péče. Mezi tyto cíle patří agresivní zajištění dýchacích cest a dechové tísně/závady, agresivní řešení hypotenze a řešení základních dysrytmií.

Tento protokol zdůrazňuje význam péče BLS zpočátku při zajištění dýchacích cest pomocí BVM a OPA/NPA s pokročilým zajištěním dýchacích cest provedeným po resuscitaci tekutin a řešení dysrytmií. Po počátečních manévrech BLS v oblasti dýchacích cest se stává nezbytnou péče ALS se zavedením IV/IO a rozpoznáním a zvládnutím dysrytmie, jakož i případným zahájením podávání vazopresorů. Po zavedení tohoto balíčku kritické péče zaznamenala pittsburská záchranná služba snížení míry srdeční zástavy po kontaktu s EMS z 12,1 % na 5,8 % (p = 0,0251). Tento balíček péče je nyní součástí celostátních protokolů EMS v Pensylvánii.

Take home points on ALS vs. BLS care

Standard péče EMS se v průběhu času vyvíjel směrem k péči na úrovni ALS v mnoha komunitách po celém světě. Aby se ospravedlnily náklady na udržování této úrovně péče a dovedností poskytovatelů, mělo by dojít k výraznému zlepšení výsledků zaměřených na pacienta, jako je neurologicky neporušené přežití po mimonemocniční srdeční zástavě a snížení morbidity a mortality po závažných úrazech.

Výsledky několika rozsáhlých studií zpochybňují přínos zásahů ALS, pokud je optimalizována péče BLS. Z přehledu literatury vyplývá, že pochopení systémů EMS a poskytovatelů, jaké zásahy vedou k optimálním výsledkům, je složitější než jen rozlišení mezi péčí BLS a ALS.

Někteří pacienti budou mít prospěch z pokročilých zásahů, jako je resuscitace tekutin a léčba dysrytmie, zatímco jiní vyžadují rychlý transport k definitivní péči na operačním sále. I když otázka, jaká úroveň péče je pro každého jednotlivého pacienta nejlepší, není zdaleka vyřešena, je jasné, že přednemocniční fáze péče o všechny pacienty je pro výsledek kriticky důležitá.

Přečtěte si další informace: Brennan je lékařem pohotovostní služby a lékařským ředitelem nemocnice DMC Sinai-Grace v Detroitu.

O autorovi

Dr. Působí jako vyučující na fakultě EMS Fellowship na Wayne State University v Detroitu.

1. Stiell, I. G., Nesbitt, L. P., Pickett, W., Munkley, D., Spaite, D. W., Banek, J., . . . za studijní skupinu OPALS. (2008). The OPALS major trauma study (Studie velkých úrazů OPALS): Impact of advanced life-support on survival and morbidity (Vliv pokročilé podpory života na přežití a morbiditu). CMAJ : Canadian Medical Association Journal = Journal De L’Association Medicale Canadienne, 178(9), 1141-1152.

2. Stiell, I. G., Spaite, D. W., Field, B., Nesbitt, L. P., Munkley, D., Maloney, J., . . . Studijní skupina OPALS. (2007). Advanced life support for out-of-hospital respiratory distress (Pokročilá podpora života při mimonemocniční dechové tísni). The New England Journal of Medicine, 356(21), 2156-2164.

3. Stiell, I. G., Wells, G. A., Field, B., Spaite, D. W., Nesbitt, L. P., De Maio, V. J., . . . Lyver, M. (2004). Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med, 351(7), 647-656.

4. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Lyver, M. B., Munkley, D. P., Field, B. J., . . . DeMaio, V. J. (1998). The Ontario prehospital advanced life support (OPALS) study (Studie přednemocniční pokročilé podpory života v Ontariu): Rationale and methodology for cardiac arrest patients (Zdůvodnění a metodika pro pacienty se srdeční zástavou). Annals of Emergency Medicine, 32(2), 180-190.

5. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Nichol, G., O’Brien, B., Munkley, D. P., . . . Anderson, S. (1999). The Ontario prehospital advanced life support (OPALS) study part II: Rationale and methodology for trauma and respiratory distress patients (Studie přednemocniční pokročilé podpory života v Ontariu, část II: Zdůvodnění a metodika pro pacienty s traumatem a dechovou tísní). Annals of Emergency Medicine, 34(2), 256-262.

6. Stiell, I. G., Wells, G. A., DeMaio, V. J., Spaite, D. W., Field, B. J., Munkley, D. P., . . . Ward, R. (1999). Modifiable factors associated with improved cardiac arrest survival in a multicenter basic life support/defibrillation system (Modifikovatelné faktory spojené s lepším přežitím při zástavě srdce v multicentrickém systému základní podpory života/defibrilace):

7. Sanghavi, P., Jena, A. B., Newhouse, J. P., & Zaslavsky, A. M. (2015). Outcomes after out-of-hospital cardiac arrest treated by basic vs advanced life support. JAMA Internal Medicine, 175(2), 196-204.

8. Perkins, G. D., Ji, C., Deakin, C. D., Quinn, T., Nolan, J. P., Scomparin, C., . . . Spolupracovníci projektu PARAMEDIC2. (2018). Randomizovaná studie epinefrinu u mimonemocniční srdeční zástavy. The New England Journal of Medicine, 379(8), 711-721.

9. Kudenchuk, P. J., Brown, S. P., Daya, M., Morrison, L. J., Grunau, B. E., Rea, T., … & Larsen, J. (2014). Resuscitation Outcomes Consortium-Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study (ROC-ALPS): Rationale and methodology behind an out-of-hospital cardiac arrest antiarrhythmic drug trial (Zdůvodnění a metodika studie antiarytmik mimo nemocnici). American heart journal, 167(5), 653-659.

10. Benger, J. R., Kirby, K., Black, S., Brett, S. J., Clout, M., Lazaroo, M. J., … & Smartt, H. (2018). Effect of a strategy of a supraglottic airway device vs tracheal intubation during out-of-hospital cardiac arrest on functional outcome: the AIRWAYS-2 randomized clinical trial. Jama, 320(8), 779-791.

11. Wang, H. E., Schmicker, R. H., Daya, M. R., Stephens, S. W., Idris, A. H., Carlson, J. N., … & Puyana, J. C. J. (2018). Effect of a strategy of initial laryngeal tube insertion vs endotracheal intubation on 72-hour survival in adults with out-of-hospital cardiac arrest: randomizovaná klinická studie. Jama, 320(8), 769-778.

12. Liberman, M., Mulder, D., & Sampalis, J. (2000). Pokročilá nebo základní podpora života při úrazech: Metaanalýza a kritický přehled literatury. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 49(4), 584-599.

13.

1. Rappold, J. F., Hollenbach, K. A., Santora, T. A., Beadle, D., Dauer, E. D., Sjoholm, L. O., . . . Goldberg, A. J. (2015). Zlo dobra je lepší: Důvody pro transport obětí penetrujícího traumatu v městském prostředí v rámci základní podpory života. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 79(3), 343-348.

14.

. Silbergleit, R., Satz, W., McNarnara, R. M., Lee, D. C., & Schoffstall, J. M. (1996). Vliv permisivní hypotenze u kontinuálního nekontrolovaného nitrobřišního krvácení. Academic Emergency Medicine, 3(10), 922-926.

15. Wiles, M. D. (2017). Krevní tlak při resuscitaci traumatu: „pop the clot“ vs. „drain the brain“? Anaesthesia, 72(12), 1448-1455.

16. Anesthesia, 72(12), 1448-1455. Williams, T. A., Finn, J., Perkins, G. D., & Jacobs, I. G. (2013). Přednemocniční kontinuální přetlak v dýchacích cestách při akutním respiračním selhání: Systematický přehled a metaanalýza. Prehospital Emergency Care (Přednemocniční neodkladná péče), 17(2), 261-273.

17. Kobayashi, A., Misumida, N., Aoi, S., Steinberg, E., Kearney, K., Fox, J. T., et al. (2016). Oznámení STEMI prostřednictvím EMS předpovídá kratší dobu od dveří k balonu a menší velikost infarktu. The American Journal of Emergency Medicine, 34(8), 1610-1613.

18. Kontos, M. C., Gunderson, M. R., Zegre-Hemsey, J. K., Lange, D. C., French, W. J., Henry, T. D., . . . Garvey, J. L. (2020). Prehospital activation of hospital resources (PreAct) ST-segment-elevation myocardial infarction (STEMI): A Standardized approach to prehospital activation and direct to catheterization laboratory for STEMI recommendations from the american heart association’s mission: Lifeline. Journal of the American Heart Association, 9(2), e011963.

19. Shavadia, J. S., Roe, M. T., Chen, A. Y., Lucas, J., Fanaroff, A. C., Kochar, A., … & Bagai, A. (2018). Asociace mezi metrikami předaktivity a načasování reperfuze v srdeční katetrizační laboratoři a výsledky u pacientů s infarktem myokardu s elevací úseku ST podstupujících primární perkutánní koronární intervenci: A report from the ACTION registry. JACC: Kardiovaskulární intervence, 11(18), 1837-1847.

20. Seymour, C.W., Cooke, C.R., Heckbert, S.R. et al. Prehospital intravenous access and fluid resuscitation in severe sepsis: an observational cohort study. Crit Care 18, 533 (2014).

21. Lane, D. J., Wunsch, H., Saskin, R., Cheskes, S., Lin, S., Morrison, L. J., & Scales, D. C. (2018). Association between early intravenous fluids provided by paramedics and subsequent in-hospital mortality among patients with sepsis [Souvislost mezi včasným podáním intravenózních tekutin zdravotníky a následnou nemocniční úmrtností pacientů se sepsí]. JAMA network open, 1(8), e185845-e185845.

22. JAMA network open, 1(8), e185845-e185845. Pinchalk, M., Palmer, A., Dlutowski, J., Mooney, J., Studebaker, A., Taxel, S., Reim Jr, J., Frank, P. (2019) Utility of a prehospital „crashing patient“ care bundle in reducing the incidence of post EMS Contact cardiac arrest of critically ill medial patients.