Bolesti zadní části kolena

Popis/ definice

Bolest zadního kolena je častou stížností pacientů. Bolest kolene je častější v přední, mediální a laterální části kolene než v zadní části kolene. Diferenciální diagnóza bolesti zadní části kolene zahrnuje patologii kostí, muskulotendinózních struktur, vazů a/nebo bursy. Méně častá jsou neurologická a cévní poranění. Také nádory, například počínající nádor, který obsahuje kost i chrupavku a obvykle se vyskytuje v blízkosti konce dlouhé kosti (osteochondrom) nebo kostní nádory. Pohmatová citlivost nad šlachami nebo svaly v zadní části kolene může ukazovat na poranění svalů nebo šlach. Bolest nebo otok v podkolenní oblasti naznačují výpotek nebo cystu. K přesnému vyhodnocení a léčbě zadní bolesti kolene je nutná přesná znalost anatomie kolene, fyzikálního vyšetření a diferenciální diagnózy.

Klinicky relevantní anatomie

Při hodnocení zadní bolesti kolene je důležitá anatomie kolene. Kolem kolene se nachází komplikovaná síť svalů, vazů a dalších měkkých tkání, která přispívá ke struktuře a podpoře kloubu. Patří mezi ně pasivní i aktivní stabilizátory. Příkladem pasivních stabilizátorů jsou mediální kolaterální vaz (MCL), laterální kolaterální vaz (LCL), přední zkřížený vaz (ACL) a zadní zkřížený vaz (PCL), zatímco příkladem aktivních stabilizátorů jsou hamstringy, extenzorové mechanismy a podkolenní sval. Gastrocnemius a komplex hamstringů jsou dvě skupiny svalů důležitých v zadní anatomii kolena. Skupina hamstringů se skládá z mediálně uložených svalů semimembranosus a semitendinosus a laterálně uloženého bicepsu femoris. Při hodnocení bolesti zadní části kolena je rovněž důležité si uvědomit anatomii podkolenní jamky. Podkolenní jamka se rovněž skládá z nervů (zadní stehenní kožní, společný peroneální a tibiální), cévních struktur (malá podkolenní žíla, podkolenní tepna a podkolenní žíla), burz, lymfatických uzlin a tuku. Kolenní burzy jsou synoviální váčky, které snižují tření pohybujících se struktur. Bolest a otok burzy jsou způsobeny zánětem, vnějším tlakem nebo nadměrným používáním.

SM
Šlacha semimembranosus je součástí posteromediálního kloubního pouzdra, které je důležité při kontrole anteromediální rotační nestability. (Společně se šlachami pes anserinus poskytuje mediální a posteromediální výztuž). Distální šlachu SM obklopuje burza ve tvaru písmene U, která ji odděluje od mediálního tibiálního plata, mediálního (tibiálního) kolaterálního vazu (MCL) a šlachy semitendinosus (okolní struktury).

Etiologie

Příčin bolestí zadní části kolena může být celá řada.

Tendinopatie a poranění svalového komplexu

Poranění šlach je spojeno s opakovaným mechanickým namáháním, které způsobuje degenerativní změny. Šlachy hamstringů, gastrocnemiusu a podkolenní šlachy typicky způsobují bolesti zadního kolena.

Hamsterstringy jsou často poraněny při sportech, které vyžadují sprint. Semimembranosus tendinopatie se obvykle projevuje bolestí lokalizovanou do posteromediálního kolena s citlivostí při palpaci inferiorně od kloubu. Mezi možné rizikové faktory zranění hamstringů patří tělesná mechanika, flexibilita, rovnováha, síla hamstringů, nesprávné zahřátí, únava, specifické aktivity, technika běhu a psychosociální faktory.

Sval gastrocnemius je díky svému povrchovému uložení a působení přes koleno a kotník náchylný ke zranění. Bolest gastrocnemiusu se objevuje při ohýbání kolene s odporem a při zvedání lýtek.

Významným zdrojem bolesti zadní části kolene může být také sval podkolenní. Může dojít k poranění jak svalové, tak šlachové stránky podkolenního svalu. Poranění podkolenního svalu může podporovat poranění dalších struktur v posterolaterálním komplexu a vazů kolene. Předpokládá se, že k mechanismu poranění dochází přímým natažením nebo při nadměrném používání k udržení posterolaterální stability. Guha a kol. navrhli, že stabilní koleno s posterolaterální bolestí a hemartrózou při vyšetření ukazuje na rupturu šlachy poplitea.

Poranění nervu

Poranění společného peroneálního nervu se vyskytuje při posterolaterálním poranění kolene.

Poranění vazů

Posterolaterální komplexní poranění lze pozorovat spolu s poraněním vazů (PCL), které vede k vyvolání bolesti.

Poranění menisku

Trhlina mediálního menisku může způsobit pocit chytání v koleni a zřídka se projevuje jako bolest posterolaterálního kolene. Natržení zadní části menisku může také způsobit bolest za kolenem, zejména při narovnání kolene, zejména po delším sezení nebo dřepu, protože natržená část menisku se může zachytit v kloubu.

Poranění kostí

Bolest kostí může vzácně způsobit bolest zadního kolene.

Kostní patologie zahrnují degenerativní onemocnění kostí, stresové zlomeniny holenní kosti a kostní nádory. Nádory kostí jsou vzácnou příčinou bolesti, kterou lze obtížně diagnostikovat. Kromě kostních nádorů kolene mohou bolesti kolene způsobovat i některé další nádory. Mezi tyto nádory patří osteochondrom, osteosarkom, chondroblastom, endochondrom, synoviální chondromatóza a pigmentovaná villonodulární synovitida. Nedávno byl popsán angiomyomatózní hamartom, který způsobuje bolesti zadní části kolene. Tento angiomyomatózní hamartom se nacházel v jedné podkolenní lymfatické uzlině, která způsobovala zadní bolest kolene.

Cysty kolene a poranění burz

Poranění burz je obvykle důsledkem opakovaných pohybů a vyvolá bolest a citlivost. Cystické léze kolene mohou být způsobeny různorodou skupinou entit od benigní etiologie až po komplikace artritidy, infekce a malignity. Klasickou cystickou lézí způsobující bolest zadní části kolene je Bakerova (nebo podkolenní) cysta. Bakerova cysta je způsobena buď herniací synoviální membrány přes zadní kapsulu, nebo únikem tekutiny přes anatomickou burzu vedle semimembranosu nebo gastrocnemia. Tekutina prosakuje do podkolenní burzy, která se nachází na zadní straně kolene, a způsobuje její otok. Často působí jako rozmačkaný pomeranč. Bakersova cysta obvykle způsobuje bolest za kolenem při ohýbání kolene, protože burza se zmáčkne.

Další neurologická a cévní poranění

Mezi ně patří syndrom uvíznutí podkolenní tepny, aneuryzma a hluboká žilní trombóza (DVT).

O neurologických příčinách zadní bolesti kolene je k dispozici minimum literatury, protože existuje jen málo kazuistik, randomizovaných kontrolních studií nebo metaanalýz, které se zabývají neurologickými příčinami zadní bolesti kolene. Jako příčina zadní bolesti kolene se však uvádí přenesená bolest. Patelofemorální kloub a bederní páteř mohou přenášet bolest na zadní koleno. Bolest může být také způsobena zachycením nervů v podkolenní jamce.

Klinický obraz/Charakteristika

Semimembranosus tendinopatie (SMT)
Jedná se o neobvyklou příčinu chronické posteromediální bolesti kolene, která se častěji vyskytuje u starších pacientů. Může být nedostatečně diagnostikována nebo neadekvátně léčena z důvodu nedostatečného pochopení tohoto stavu. Včasná diagnóza však může vést k účinné léčbě.
Ačkoli se tendinopatie může vyskytnout v kterékoli ze šlach hamstringů, nejčastěji je postižena šlacha semimembranosus. Může se vyskytovat jako primární jev u vytrvalostních sportovců nebo jako sekundární, přetěžovací, kompenzační stav z primární abnormality kolenního kloubu, jako jsou například patelofemorální poruchy.
SMT se obvykle projevuje bolestí lokalizovanou v posteromediální části kolene s citlivostí při palpaci dolní části kloubu. Bolest je v akutní formě silná, ale příznaky se zvyšují při činnostech, které zahrnují významnou aktivaci hamstringů: běh, jízda na kole, chůze po schodech, lezení nebo náhlá hluboká flexe kolene.
– Přetětí hamstringů (HSS)
Charakteristika přetětí hamstringů.
Hlavními příznaky jsou, náhlá ostrá bolest při sportovních aktivitách, lze ji také popsat jako trhavý dojem, a napětí, slabost a zhoršený rozsah pohybu.

Diagnostické postupy

Management / intervence

Medikamentózní léčebný management
SMT
– Injekce (injekce) 3 ml 2% lidokainu a 10 mg triamcinolonu do místa vpichu může být účinná při zmírnění příznaků.
– Chirurgický zákrok za účelem přesměrování a opětovného spojení šlachy je nutný jen zřídka, ale může být účinný.

Fyzikální léčba

– ¬SMT (úroveň důkazu: 5)
Ve více než 90 % případů se tento stav zhojí bez dalšího zásahu.

1. Počáteční konzervativní léčba zahrnuje relativní klid, led, metody zmírňující bolest, krátkou kúru NSAID a fyzikální terapii, která zahrnuje posilovací a protahovací cvičení hamstringů.

2. U pacientů s genu valgum může SMT prospět správné přizpůsobení obuvi, aby se zabránilo nadměrné pronaci, nebo mediální zvednutí paty. Správně padnoucí boty jsou stabilní běžecké boty a boty s technologií kontroly pohybu, poskytují dodatečnou oporu zabraňující extrémnímu stáčení kotníku dovnitř. Nošení těchto bot je ještě důležitější, pokud máte nadváhu. Hlavními stabilizačními prvky jsou mediální sloupek, konstruovaná pata a plastový dřík pod klenbou. (Úroveň důkazů:5)

Například : Nike Zoom Structure Triax 15

Natažení šlach – metoda RICE: odpočinek, led, komprese a elevace k urychlení zotavení. Po akutních fázích lze použít teplo, například horké zábaly, vířivku nebo nahřívání před protahovacími cviky. Po všech aktivitách by měla následovat léčba ledem, aby se snížil zánět a nepohodlí.

První fáze (úroveň důkazů:5): Sportovec zahájí bezbolestné submaximální izometrické posilování v několika úhlech.

-Cvičení: Sportovec provede sadu izometrických kontrakcí při 30°, 60° a 90° flexi kolene tak, že položí zraněnou končetinu na kontralaterální končetinu a kontrahuje natažený hamstring. Hamstring by v této době neměl být natažen do bolestivého rozsahu, ale měl by být zachován dostupný rozsah pohybu v kyčli a koleni. Pohyb je také vhodný pro vyrovnání vláken a zvýšení pevnosti laterální adheze vláken, která chrání poraněná vlákna před separací pahýlu. Cílem této fáze je normalizace chůze a dosažení síly flexe kolene na více než 50 % nezraněné délky při manuálním svalovém testu při 90stupňové flexi kolene.

-Izometrická flexe kolene vsedě. Všimněte si, že by se prováděla ve více úhlech.

– Druhá fáze (úroveň důkazu:5): Sportovec postupně získává sílu v celém rozsahu ROM a zlepšuje nervosvalovou kontrolu kyčlí a pánve v rámci přípravy na specifické sportovní pohyby. V této fázi je třeba se vyhnout prodlužování koncového rozsahu, pokud je bolestivé.

Cvičení: Excentrického tréninku lze dosáhnout pomocí izokinetického dynamometru, je-li k dispozici, a prováděním cviků, jako je mrtvý tah na rovné noze, větrné mlýny na jedné noze a cvik na severské hamstringy.

(Excentrické) Windmills na jedné noze

Pacient stojí s nepoškozenou nohou na židli nebo na pevném povrchu a natahuje se dolů v diagonální rovině, přičemž drží stojnou nohu rovně a udržuje bederní lordózu.
Lze jej provádět bez (počátečních) závaží a postupovat pomocí ručních závaží nebo činek, jak je uvedeno na obrázku.

Cvičení na severské hamstringy

Klient drží nohy pacienta a ve vysokém kleku provádí cvičení na severské hamstringy. Pacient pomalu padá dopředu při zachování neutrálního držení kyčlí, dokud již nemůže kontrolovat sestup, a poté se horními končetinami tlačí zpět do výchozí polohy.

Cvičení Nordic hamstrings můžete provádět s elastickou dopomocí, což znamená, že pomocníka/klinikáře můžete vyměnit za elastickou dopomoc připevněnou ke stěně.“

Po dokončení této fáze by měl mít sportovec plnou sílu při manuálním svalovém testu (5/5) nebo by měl být v rozmezí 20 % nezraněné nohy v rozsahu nula až 90° při měření ručním nebo izokinetickým dynamometrem, aby mohl postoupit do další fáze. Sportovec by měl být v této fázi také schopen běhat dopředu i dozadu bez bolesti mírnou rychlostí.

– Třetí fáze (úroveň důkazů:5): Zaměřuje se na funkční pohyby a excentrické posilování v prodlouženém stavu. Může být zahájen plyometrický a sportovní specifický trénink a pokročilé balanční cvičení. Alternativního excentrického tréninku v prodlouženém stavu lze dosáhnout i bez dynamometru tak, že se zapojené stehno udrží na hrudníku subjektu a zároveň se klade odpor vnější síle pomocí pružného odporu, jako je thera-Band, kabelový sloup nebo ruční odpor.

Excentrický trénink v prodlouženém stavu na přístroji Biodex.

Pomocí nastavení lze přístroj Biodex upravit tak, aby byl pacient v kyčelní flexi a poté pasivně natahoval a ohýbal koleno do konečného rozsahu pohybu. Pacient klade odpor pasivnímu pohybu při extenzi kolene.

Excentrický trénink v prodlouženém stavu na kabelovém sloupu.

Toto cvičení lze provádět tak, že pacient leží na zádech a přitahuje koleno těsně k hrudníku, zatímco je připojen ke kabelovému sloupu nebo pružnému odporu. Pacient pak pomocí paží přitáhne koleno do flexe a poté pomalu klade excentrický odpor kabelu nebo elastickému pásu, který přitahuje koleno do extenze. At the completion of this stage, the athlete should have full strength throughout the range of motion and should be able to confidently perform all sport-related tasks without limitation.

Differential Diagnosis

Posterior knee pain can be caused by a number of conditions:

• Semimembranosus tendinopathy
• Biceps femoris tendinopathy
• Hamstrings strain
• Calf strain
• M. popliteus strain
• M. popliteus tendinitis
• Posterior cruciate ligament injury
• PLC: Posterolateral corner/ posterior complex
• Knee Bursitis
• Common peroneal nerve injury
• Baker Bursitis
• popliteal artery entrapment syndrome, aneurysms
• Deep venous thrombosis (DVT)

Posterior knee pain can also be referred pain, such as from ☃☃intra-articular hip pathology, lumbar facet arthropathy, sacroiliac joint dysfunction, and sacral radiculopathy. Or it can be caused by peripheral neurological injury and entrapment of nerves in the popliteal fossa.