Definice/Úvod
Neuromuskulární blokáda se v anestezii často používá k usnadnění endotracheální intubace, optimalizaci chirurgických podmínek a pomoci při mechanické ventilaci u pacientů se sníženou plicní compliance. Neuromuskulární blokátory (NMBA) existují ve dvou formách: depolarizující neuromuskulární blokátory (např. sukcinylcholin) a nedepolarizující neuromuskulární blokátory (např. rokuronium, vekuronium, atrakurium, cisatrakurium, mivakurium). Třída NMBA použitá k dosažení nervosvalové blokády musí být pečlivě vybrána na základě faktorů pacienta, typu prováděného výkonu a klinické indikace.
Depolarizující nervosvalové blokátory: Sukcinylcholin je depolarizující nervosvalový blokátor volby. Je široce používán díky svému rychlému nástupu a krátkému trvání účinku, což je ideální pro indukci v rychlém sledu. Jeho mechanismus účinku spočívá ve vazbě na postsynaptické cholinergní receptory na motorickém endplate, což způsobuje rychlou depolarizaci, fascikulaci a ochablou paralýzu. K paralýze obvykle dochází přibližně 1 minutu po podání a trvá přibližně 7-12 minut. Sukcinylcholin je metabolizován plazmatickou pseudocholinesterázou. Pokud má pacient nedostatek pseudocholinesterázy, může to vést k prodloužené nervosvalové blokádě, která může vyžadovat pooperační mechanickou ventilaci.
Nedepolarizující nervosvalové blokátory: Nedepolarizující nervosvalové blokátory lze rozdělit do dvou tříd podle jejich chemické struktury: steroidní (např. rokuronium, vekuronium, pankuronium) nebo benzylisochinoliniové (např. mivakurium, atrakurium, cisatrakurium). Nedepolarizující nervosvalové blokátory jsou kompetitivní antagonisté acetylcholinu (ACh), kteří se vážou přímo na nikotinové receptory na postsynaptické membráně, čímž blokují vazbu ACh, takže motorický endplate nemůže depolarizovat. To vede ke svalové paralýze.
Monitorování nervosvalové blokády: Nejčastěji používanou metodou pro monitorování rozsahu nervosvalové blokády je stimulace „Train-of-four“ (TOF). Skládá se ze čtyř po sobě jdoucích 2 Hz podnětů na vybranou svalovou skupinu a příslušný počet vyvolaných záškubů, známý také jako train-of-four count (TOFC), poskytuje informace o zotavení pacienta z nervosvalové blokády.
-
TOFC 1 = >95 % zablokovaných receptorů
-
TOFC 2 = 85-90 % zablokovaných receptorů
-
TOFC 3 = 80-.85 % blokovaných receptorů
-
TOFC 4 = 70-75 % blokovaných receptorů
Poměr „train-of-four“ (TOFR) se určí vydělením amplitudy čtvrtého záškubu amplitudou prvního záškubu. Pokud je TOFR <0,9, znamená to reziduální nervosvalovou blokádu a nutnost použití reverzní látky. Reverze nervosvalové blokády se běžně dosahuje pomocí neostigminu, anticholinesterázy a glykopyrolátu. Pokud však byl použit steroidní NMBA, lze jako reverzní látku použít také sugammadex.