Chronická dakryocystitida – standardní léčebné pokyny

Chronická dakryocystitida je zánětlivé onemocnění slzného vaku nejčastěji spojené s částečnou nebo úplnou obstrukcí nososlzného kanálku. Většina chronických dakryocystitid se projevuje slzením a výtokem, některé však mohou progredovat a způsobit závažné oční i mimooční komplikace. I u mírných stavů může způsobit významnou oční morbiditu a ztrátu výkonnosti na pracovišti, protože slzení může na okamžik rozostřit vidění, bránit člověku v soustředění na některou práci a může být společensky nepříjemné. Postihuje všechny věkové kategorie a všechny sociální vrstvy, ale ženy mají větší pravděpodobnost vzniku dakryocystitidy, protože jejich nososlzné kanálky jsou ve srovnání s muži anatomicky užší. Přibližně 3 % všech oftalmologických klinických návštěv a 1 % všech návštěv pohotovosti souvisí s dakryocystitidou. Základní etiologie, typické infekční organismy a preferovaná léčba jsou důležitými otázkami, kterým je třeba při léčbě tohoto častého onemocnění porozumět.

Minister of Health and Family Welfare, Government of India vydalo Standardní pokyny pro léčbu chronické dakryocystitidy. Následují hlavní doporučení :

Definice případu:

Dakryocystitida je definována jako zánět slzného vaku. Vak je součástí slzného vylučovacího systému, jehož funkcí je transport slz z očí do nosu.

Výskyt onemocnění u nás

Chronická dakryocystitida je častým očním problémem. Ačkoli neexistují spolehlivé údaje, které by dokumentovaly výskyt nebo prevalenci chronické dakryocystitidy, rozsáhlé studie ze západu dokumentují, že se jedná o přibližně 3 % všech klinických očních návštěv. Vzhledem k tomu, že slzný systém je náchylný k infekcím, protože sousedí se spojivkou i nosní sliznicí, je dakryocystitida považována za mnohem častější v rozvojových zemích, jako je Indie. Její morbidita je mnohem vyšší, než se očekávalo, vzhledem k její chronické povaze, již zmíněným sociálním faktorům, sklonu k akutním bolestivým exacerbacím a jejím komplikacím.

Diferenciální diagnostika

Ačkoli chronická dakryocystitida není příliš obtížně diagnostikovatelná, přesto se mohou vyskytnout určité atypické případy, které se mohou maskovat podobným způsobem a je třeba na ně pamatovat. Patří mezi ně bakteriální konjunktivitida, pre-septální celulitida,

miebomitida, blefaritida a kanalikulitida. Body, které odlišují a upřednostňují bakteriální konjunktivitidu, zahrnovaly náhle vzniklé zarudnutí s výtokem a difuzní kongesci spojivek. Pre-septální celulitida je akutní zánět postihující oční víčko, který není spojen s výtokem nebo dlouhodobým slzením. Meibomitida a blefaritida jsou obvykle oboustranné, spojené s podrážděním okrajů víček a pocitem pálení. Kanalikulitidu lze odlišit podle ložiskového zduření kanální části okraje víčka s puchýřovitou punkcí a inspirovaným výtokem.

Prevence a poradenství

U chronické dakryocystitidy nejsou známa žádná preventivní opatření. Hlavními známými příčinami jsou infekce a záněty. Dobrá hygiena proto může alespoň zabránit sekundárním infekcím slzného vaku ze spojivky a nosní sliznice.

Optimální diagnostická kritéria, vyšetření, léčba & Kritéria odeslání

*Situace 1: V sekundární nemocnici/nemocniční situace: Optimální standardy léčby v situacích, kdy jsou technologie a zdroje omezené

Klinická diagnóza :

Pro stanovení diagnózy je rozhodující odebrání anamnézy, komplexní zhodnocení oka a pochopení obecného epidemického výskytu tohoto onemocnění ve společnosti. Pacienti obvykle přicházejí s typickou anamnézou chronického slzení, matnění řas po probuzení, výtoku a zarudnutí oka.

Vyšetření : Oční vyšetření zahrnuje záznam zrakové ostrosti, zevní vyšetření oka a biomikroskopii na štěrbinové lampě.

Měření zrakové ostrosti : Ačkoli je zraková ostrost u pacientů s dakryocystitidou normální, výtok klouzající po oku může způsobit poruchy vidění.

Zevní vyšetření :

Mělo by se pátrat po následujících bodech:

1. Zraková ostrost. Zvýšené slzné jezírko

2. Viditelné nebo hmatné zvětšení slzného vaku

3. Výtok, který může být někdy hojný.

4. Regurgitace při tlaku nad slzným vakem neboli ROPLAS test je jednoduchý potvrzující test, který je v případě pozitivity diagnostický pro obstrukci nososlzného kanálku a obvykle nevyžaduje další vyšetření.

5. Zvětšení slzného jezírka. Abnormality kůže, jako jsou krusty nebo ekzematózní léze, naznačují chronické změny způsobené zavodněním. Na kůži může být také patrná slzná píštěl nebo jizva po prodělané akutní dakryocystitidě nebo slzném abscesu.

Biomikroskopie na světelné lampě :

Měla by zahrnovat vyhodnocení následujících vyšetření:

1. Jaké jsou výsledky vyšetření? Zvýšená výška slzného filmu.

2. Zmatnělé řasy.

3. Lakrimální punkce a kanálky na výpotek a výtok

4. Různé typy výtoku, jako je čirý, hlenovitý nebo hlenovitě hnisavý.

5. Zvětšená výška slzného filmu. Mikroregurgitace pomocí testu ROPLAS, jak bylo popsáno dříve, může být užitečná v případech, kdy není přítomna upřímná regurgitace.

6. Provedení testu ROPLAS. Konjunktivální kongesce

Test zmizení fluoresceinového barviva

Jedná se o velmi užitečný fyziologický test, který je založen na principu hodnocení

reziduální fluorescence v oku po instilaci jedné kapky fluoresceinu do

neanestetizovaného spojivkového vaku. Jedná se o užitečný funkční test speciálně u dětí

, protože je snadné získat výsledky.

Standardní postup :

1. Zjistěte, zda se jedná o funkční test. Do dolního fornixu každého oka se vkápne jedna kapka 1-2% fluoresceinu.

2. Po 5 minutách se pomocí kobaltového modrého filtru změří tloušťka fluorescenčního slzného menisku.

3. Děti by měly být během testu drženy ve vzpřímené poloze.

4. Slzy normálně odtečou do 5 minut. Test je pozitivní, pokud je přítomen zbytkový fluorescein.

5. V případě, že je přítomný zbytkový fluorescein, je test pozitivní. Reziduální fluorescein se hodnotí jako stupeň 0- žádná fluorescence , stupeň 1- tenký proužek fluorescence, stupeň 2- mezi stupněm 1 a 3 a stupeň 3- široký, jasně fluoreskující proužek.

Diagnostická sondáž a stříkačka

Jedná se o velmi jednoduchou klinickou metodu, která při vhodném použití poskytuje užitečná vodítka, která pomáhají lékaři poznat přítomnost, umístění a formu
obstrukce ve slzném vylučovacím systému. Test kvalitativně zjišťuje průchodnost nebo stenózu či úplnou obstrukci kanálků, slzného vaku nebo nososlzného kanálku, ale neposkytuje žádné informace o funkční insuficienci.

Standardní postup :

1. Zjistěte, zda je v kanálech, slzném váčku nebo nososlzném kanálku průchodnost nebo stenóza. Do spojivkového vaku se umístí kapka lokálního anestetika.

2. Punctum a ampula se rozšíří punkčním dilatátorem.

3. Do spojivkového vaku se umístí kapka lokálního anestetika. Tupá slzná kanyla se umístí do dolního kanálku a dolní víčko se stáhne dolů a do strany, aby se dolní kanálek narovnal a punctum se odvrátilo od povrchu oka.

4. Hrot se umístí nejprve vertikálně a poté horizontálně s nataženým víčkem. Hrot se posune o 6-7 mm do kanálku a jako irigant se použije sterilní voda. Irigace by měla začínat v kanálech, aby se rozšířily přívodní cesty a sliznice byla méně traumatizována.

5. V případě, že je irigace zahájena v kanálech, je třeba ji ukončit. Irigace by měla být přednostně prováděna, když je hrot v slzném vaku. Současnou sondáž lze provádět i stejným hrotem kanyly. Tvrdá zarážka vylučuje obstrukci kanálku, zatímco měkká zarážka svědčí o takové obstrukci.

6. Irigace by nyní měla být interpretována. Při normálním průchodu je fyziologický roztok pacientem cítit v nose nebo v krku. Regurgitace přes protější punktum s tvrdou zátkou naznačuje obstrukci nososlzného kanálku. Regurgitace přes opačný punctum s měkkou zátkou naznačuje blokádu společného kanálku. V případě horní nebo dolní kanalikulární blokády je regurgitace pozorována přes stejnou punkci. Částečná regurgitace je spojena s částečnými bloky, resp. s částečnými bloky.

Vyšetření:

Chronická dakryocystitida se obvykle diagnostikuje na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a jednoduchých vyšetření, je-li to nutné.

Mikrobiologické vyšetření: Pravidelné mikrobiologické vyšetření není nutné, pokud se nevyskytují opakované ataky akutní dakryocystitidy, slzný absces nebo jakákoli přidružená kanalikulitida. Pokud je nutné další mikrobiologické vyšetření nebo je pociťována potřeba dalších zobrazovacích metod, jako je počítačová tomografie nebo dakryocystografie, než je třeba myslet na odeslání do vyššího centra.

Léčba:

Léčbou volby u chronické dakryocystitidy je dakryocystorinostomie (DCR). Další postupy spolu s dakryocystorinostomií, jako je intubace, použití přídatné farmakoterapie, jako je mitomycin-C, a trepanace kanálků, závisí na více faktorech, jako je přítomnost obstrukce kanálků, intra-sac synechie nebo

opakované operace. Dakryocystorinostomie je bypassový zákrok, který vytváří anastomózu mezi slzným vakem a nosní sliznicí přes kostěnou výduť. Může být provedena zevním kožním řezem nebo endonazálně s endoskopickou vizualizací nebo bez ní nebo transkanálním přístupem. Nejčastěji prováděným přístupem je zevní DCR, který je stále považován za zlatý standard v léčbě chronické dakryocystitidy.

Standardní postup

1. Zevní DCR. Před operací je vhodné provést adekvátní dekongesci nosu a nosní sáčky.

2. Anestezie může být lokální nebo celková. Lokální anestezie zahrnuje lokální anestezii ve spojivkovém kuloáru, infratrochleární blokádu a lokální infiltraci.

3. Lze použít kožní řez buď přímý, nebo křivočarý.

4. Periostum nad předním slzným hřebenem se nadzvedne a slzný vak se odrazí laterálně.

5. V případě, že se jedná o lokální anestezii, je třeba ji provést. Vytvoří se velké kostní osteum, které respektuje anatomické hranice.

6. V případě, že se jedná o kostní osteum, vytvoří se velké kostní osteum. Zvednou se chlopně nosní sliznice a slzného vaku. Zadní laloky se excidují.

7. V případě potřeby se provede přídatná farmakoterapie nebo intubace.

8. Přední laloky se sešijí 6-0 vicrylem a kůže se sešije 6-0 hedvábím nebo prolenem.

9. Přední laloky se sešijí 6-0 vicrylem a kůže se sešije 6-0 hedvábím nebo prolenem.

9. Přední laloky se sešije 6-0 vicrylem. Provede se nosní obvaz k nasáknutí krve a hemostáze.

Standardní operační postup

U pacienta

• Po chirurgickém zákroku je třeba sledovat životní funkce a známky krvácení, zejména pokud jsou ze vzdálených míst.
• Přijímat pacienty s komplikacemi, jako je orbitální celulitida nebo těžká akutní dakryocystitida, k intravenóznímu podání antibiotik.

Out Patient: Nepoužije se.

Denní péče : Pacienti po chirurgickém zákroku jsou po dobu 4-5 hodin sledováni kvůli případnému krvácení a poté mohou být propuštěni, pokud jsou stabilní.

Kritéria pro odeslání:

– Obstrukce lakrimy na více místech.

– Neúspěšná dakryocystorinostomie.

– Komplikace chronické dakryocystitidy, jako jsou opakované akutní exacerbace nebo orbitální celulitida.

– Chronická dakryocystitida spojená se systémovými onemocněními, jako je sarkoidóza nebo wegenersova granulomatóza.

– Chronická dakryocystitida spojená s podezřením na dakryolitiázu.

– Chronická dakryocystitida, kde je podezření na nádor slzného vaku.

*Situace 2: Na superspecializovaném pracovišti v metropolitní lokalitě, kde je k dispozici špičková technologie

Klinická diagnostika:

Kromě běžného odběru anamnézy je třeba dbát na úplné pochopení anamnézy léčby pacienta, včetně všech léků spolu s dávkovacími schématy, které byly předepsány v sekundárním centru. Ve skutečnosti může být vysazení silných lokálních antibiotik opodstatněné. Mělo by být provedeno nové komplexní klinické vyšetření, jak je podrobně popsáno v předchozí části, aniž bychom se nechali zkreslit zprávou o odeslání.

Diagnostická nosní endoskopie :

Nosní vyšetření, zejména nosní endoskopie, je povinné u každého slzného pacienta. Endoskopie poskytuje jasný diagnostický pohled na nosní anatomické odchylky, nosní polypy, deviaci nosní přepážky nebo nádory slzného vaku. Je velmi důležitá pro klinické hodnocení u pacientů po operaci a po neúspěšné operaci slzných cest. Zákroky se provádějí rigidním nebo flexibilním endoskopem o průměru 2,7 mm nebo 4 mm.

Standardní postup :

1. Zjistěte, zda je nosní sliznice v pořádku. Nosní sliznice je dekongestována a anestetizována lokálními léky.

2. Pacient buď sedí, nebo leží v uvolněné poloze.

3. Vyšetřuje se nosní vestibulum, dolní meatus, dno nosu a nosohltan.

4. Vyšetřuje se nosní sliznice. Vyšetří se střední turbináty a meatus a poté se zaměřovač nasměruje postero-superiorně, aby se zhodnotil sfeno-etmoidální recess a horní meatus.

Vyšetření:

Při odeslání pacienta ze sekundárního centra pro nereagování na léčbu nebo při stanovení diagnózy mohou být nutná další mikrobiologická a zobrazovací vyšetření.

– Kultivace: Kultivace a citlivost výpotku je indikována speciálně v případech orbitální celulitidy nebo recidivujícího slzného abscesu. Při provádění odebírejte výpotek pomocí kalcium alginátového tamponu navlhčeného fyziologickým roztokem. Kromě stěrů na gramáž a barvení giemsou se provádí kultivace na krevní a čokoládový agar

.

– Zobrazení: CT vyšetření je užitečné při objasnění anomálií obličejového skeletu, zlomenin nebo cizích těles jako příčiny poruchy slzení. Je také užitečné vyloučit okultní malignitu nebo masu jako příčinu dakryocystitidy. Dakryocystografie(DCG) se subtrakcí nebo CT-DCG je velmi citlivá ke studiu anatomie slzného vaku a okolních struktur. Dakryoscintigrafie (DSG) se provádí pomocí technécia 99 a gama kamery a je užitečná při poskytování určitých poznatků o funkčních příčinách epifory.

Léčba:

Léčebné strategie by měly být znovu přezkoumány, aby se ověřila jejich adekvátnost, vhodnost a dostupnost. Pokud kultivace a další testy prokáží jiný organismus, měl by být léčebný režim upraven.

Chirurgický postup zahrnuje:

1. Léčba epilepsie. Zevní dakryocystorinostomie nebo opakovaná zevní DCR, jak je popsáno v předchozí části.

2. Endoskopická endonazální revize proběhlé DCR.

3. Endoskopicky vedená sekundární intubace

4. Trepanace kanálků a použití monokaustních stentů

5. Zevní dakryocystorinostomie nebo opakovaná zevní DCR. Laserem asistovaná DCR nebo laserem asistovaná revize neúspěšné DCR

6. Conjunctival DCR with Jones tubes.

7. Balloon assisted DCR revision.

8. Balloon dacryoplasty and canaliculoplasty.

Standard Operating procedure

In Patient :

1. All procedures planned under general anesthesia.
2. Revision DCR’s as there is more tendency to bleed in postoperative period.
3. Patients with complications like orbital cellulitis on referral or postoperative severe bleeding.

Out Patient: Not applicable.

Out Patient : Patients after the surgical procedure are kept under observation for 4-5 hours for any bleeding and then can be discharged if they are stable.

Referral criteria:

not applicable.

WHO DOES WHAT? A ČASOVKY

Lékař

1. Odebere se anamnéza a provede se klinické vyšetření.
2. Získá se infekční materiál z výtěru a připraví se stěr a také se materiál naočkuje přímo na kultivační média
3. Dokumentuje se zdravotnická dokumentace
4. Plánují se léčebné pokyny a v případě potřeby se provede chirurgický zákrok .
5. Měl by také zajistit, aby potřební pacienti dostali potřebnou péči přímo nebo prostřednictvím doporučení na příslušné osoby a zařízení, které tuto péči poskytnou, a podporuje aktivity, které podporují zdraví a předcházejí nemocem.

Sestra/technik:

1. Připravuje sklíčka, média pro stěry a kultivaci.
2. Sleduje pacienty, kteří jsou přijati.
3. Vede oddělenou hospitalizační a ambulantní dokumentaci.
4. To maintain lab reports.

Resources Required

Guidelines by The Ministry of Health and Family Welfare :

Dr. Venkatesh Prajna Chief- Dept of Medical Education, Aravind Eye Hospitals, Madurai