Contact lens wearer presents with eye pain and decreased vision

In the central cornea of the right eye, there was an elevated white plaque with an overlying epithelial defect, surrounding feathery infiltrate and stromal folds.

Issue: January 25, 2018

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subscribe

ADDED TO EMAIL ALERTS

You’ve successfully added to your alerts. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. You will receive an email when new content is published.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Padesátiletá žena se dostavila do New England Eye Center s dvoutýdenní bolestí, rozmazaným viděním a světloplachostí pravého oka po spánku v kontaktních čočkách. Nejprve navštívila externího optometristu, který diagnostikoval rohovkový vřed a předepsal jí hodinový ofloxacin a čtyřikrát denně kapky tobramycinu a dexametazonu. O několik dní později následně navštívila externího oftalmologa, který změnil terapii na hodinový moxifloxacin a trimetoprim/polymyxin B každé 2 hodiny, navíc čtyřikrát denně tobramycin a dexametazon. Zpočátku zaznamenala zlepšení příznaků, ale následně se bolest zhoršila a zhoršilo se vidění, a proto byla odeslána do NEEC.

Vyhodnocení

Při vyšetření v NEEC si pacientka stěžovala na bolest pravého oka a zhoršené vidění. Oční a systémové vyšetření systémů bylo jinak negativní. V její oční anamnéze bylo pozoruhodné používání týdenních kontaktních čoček, které nosila 15 hodin denně. Měla dobré návyky týkající se kontaktních čoček, běžně si čočky na noc vyndávala a čistila je v nočním roztoku na bázi peroxidu. Vyhýbala se tomu, aby se jí do očí dostala voda z vodovodu, a nikdy ji nepoužívala k čištění čoček. Neměla žádné systémové onemocnění ani předchozí operace a neužívala žádné léky.

Vyšetření

Zdroj: Raizman, MD

Nekorigovaná zraková ostrost byla 20/400 na pravém oku a zlepšila se na 20/200 při použití dírkové komory. Korigovaná zraková ostrost na levém oku byla 20/25 (výchozí hodnota). Zornice byly kulaté, symetrické a reaktivní, bez aferentního pupilárního defektu. Vnitřní tlak byl 16 mm Hg na pravém a 15 mm Hg na levém oku. Konfrontační zorné pole, extraokulární pohyby a oční adnexy byly oboustranně v normě.

Spojivka pravého oka byla difuzně injektovaná. V centrální části rohovky se nacházel vyvýšený bílý plát o rozměrech 2,5 × 2,5 mm s překrývajícím se epiteliálním defektem, okolním pernatým infiltrátem a pod ním ležícími hlubokými stromálními záhyby (obr. 1). Nebyly zjištěny žádné defekty transiluminace duhovky. Přední komora byla klidná bez hypopyonu. Ostatní kompletní oční vyšetření, včetně vyšetření rozšířeného fundu, bylo normální.

Jaká je vaše diagnóza?

Odpověď najdete na další straně.

Korneální stromální infiltrát

Diferenciální diagnóza rohovkového stromálního infiltrátu s defektem epitelu u nositele kontaktních čoček zahrnuje infekční etiologii (plísňovou, bakteriální, Acanthamoeba nebo herpetickou keratitidu), stejně jako zánětlivé reakce (sterilní infiltrát způsobený hypoxií, reakce na roztok čoček nebo stafylokokový okrajový vřed), sterilní ztenčení nebo roztavení rohovky (obvykle sekundární systémové autoimunitní onemocnění), zadržené cizí těleso nebo rezavý kroužek, neurotrofický vřed nebo zneužití lokálních anestetik.

Při nočním nošení kontaktních čoček je infekční etiologie v diferenciální diagnostice nejvýše. Bakteriální organismy jsou nejčastější příčinou infekční keratitidy, přičemž nejčastějšími druhy jsou Staphylococcus, Streptococcus a Moraxella. Moraxella má tendenci způsobovat keratitidu u pacientů s oslabenou imunitou a u pacientů s již existujícími poruchami povrchu oka. U nositelů kontaktních čoček je důležitým faktorem Pseudomonas. Další důležitou příčinou infekční keratitidy, kterou je třeba rozpoznat u nositelů kontaktních čoček, klasicky u osob se špatnými hygienickými návyky, je protozoární infekce vyvolaná Acanthamoeba, protože pokud není včas zachycena, může mít devastující následky. Houbová keratitida je nejčastější příčinou keratitidy po poranění rohovky rostlinnou hmotou a projevuje se infiltrátem s „péřovým“ lemem. Atypické mykobakterie jsou také spojeny s traumatem s rostlinnou hmotou a také s operací rohovky.

Vyšetření a léčba

Byly provedeny kultivace rohovky na houby, bakterie a Acanthamoeba. Během čekání na výsledky kultivace byla pacientovi provedena konfokální mikroskopie in vivo (IVCM), která odhalila rozsáhlé vláknité hyfy, mírný zánět a také sníženou hustotu nervů (obrázek 2). Tento výsledek byl považován za odpovídající diagnóze plísňové keratitidy a pacientovi byla zahájena perorální léčba vorikonazolem v dávce 200 mg denně a lokální léčba vorikonazolem v dávce 1 % každou hodinu po celý den. Moxifloxacin byl nadále podáván čtyřikrát denně jako profylaxe proti bakteriální superinfekci. Všechny léky obsahující steroidy byly vysazeny a pacientovi bylo doporučeno, aby nepoužíval kontaktní čočky až do úplného vymizení infekce.

Pacient byl pečlivě sledován, každý druhý den, a pravidelně podstupoval debridement k odstranění nekrotické tkáně a zlepšení průniku léků. Na počátku léčby byl pacientovi změněn lokální vorikonazol na natamycin 5 % pro lepší pokrytí houbových hyf. Během následujících 2 týdnů došlo k výraznému zmenšení velikosti a hustoty infiltrátu a ložiska podobného plaku. V rohovkové kultuře byly nakonec nalezeny streptokoky skupiny viridans a koaguláza-negativní stafylokoky; ty však byly považovány za kontaminanty, protože konfokální výsledky svědčily pro plísňovou infekci a stav pacienta se při antimykotické léčbě zlepšoval. Po 4 týdnech léčby odhalil opakovaný IVCM snížený, ale přetrvávající počet houbových hyf se zánětlivými buňkami v hlubším stromatu (obr. 3). V léčbě bylo pokračováno. V 5. týdnu IVCM prokázala úplnou eradikaci houbových elementů a léčba byla pomalu ukončena (obr. 4).

Diskuse

Houbová keratitida je infekce rohovky způsobená některou z patologických hub schopných napadnout rohovku. Představuje 5 až 10 % infekcí rohovky ve Spojených státech. Mezi tyto houby patří mimo jiné Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cladosporium spp., Curvularia a Rhizopus. Typ hub se liší podle zeměpisné polohy. Vláknité houby jako Fusarium nebo Aspergillus jsou častější v teplejším podnebí. Úraz oka je hlavním rizikovým faktorem pro tento typ infekce. V chladnějším podnebí, například na severu USA, se častěji vyskytuje Candida, ale spíše u osob s chronickým onemocněním nebo oslabenou imunitou. Nedávný výskyt fusariové keratitidy související s roztokem na kontaktní čočky však prokázal plísňové infekce i u hostitelů bez oslabeného imunitního systému v severních klimatických podmínkách.

Pacienti s plísňovou keratitidou mohou mít zhoršené vidění, bolest, světloplachost, zarudnutí, slzení, pocit cizího tělesa a sekreci. Mezi rizikové faktory plísňové keratitidy patří trauma, onemocnění povrchu oka, používání kontaktních čoček a lokální užívání steroidů. Tito pacienti mají ve srovnání s bakteriální keratitidou méně zánětlivých příznaků, včetně absence výtoku nebo injekce.

Filamentární plísňová keratitida má při vyšetření na štěrbinové lampě odlišný vzhled než keratitida způsobená kvasinkovými druhy. Infiltráty u filamentární houbové keratitidy vypadají bělavě šedé s peříčkovitými okraji. S postupující infekcí se mohou objevit satelitní léze, spojivková injekce, hnisavá sekrece a dokonce hypopyon. Při absenci epiteliálního defektu může být přítomen hluboký stromální infiltrát. Naproti tomu kvasinky vykazují vyvýšené bílé kolonie, které bývají dobře ohraničené.

Každý rohovkový vřed, který nereaguje na širokospektrá antibiotika nebo má satelitní léze, by měl vyvolat podezření na plísňovou keratitidu. Pro zajištění dobrého výsledku je zásadní včasná léčba širokospektrými antimykotiky.

Zlatým standardem pro diagnostiku plísňové keratitidy je kultivace plísní v Sabouraudově agaru, která však může trvat až 3 týdny. Navíc je sice vysoce specifická, ale citlivost se pohybuje v rozmezí 50 % až 60 %. Alternativně lze k rychlejšímu stanovení diagnózy použít stěry se speciálními barvivy, jako je Gomori, periodická kyselina-Schiffova, akridinová oranž, kalcofluorová běloba nebo KOH, které mají citlivost a specifičnost srovnatelnou s houbovými kulturami. Další možnost neinvazivní diagnostiky v reálném čase je v IVCM. Ten umožňuje jak přímou vizualizaci organismu, tak i výslednou zánětlivou a stromální buněčnou odpověď rohovky. Studie ukázaly, že IVCM je schopna identifikovat plísňová vlákna s 89,2% senzitivitou a 92,7% specificitou, ačkoli tyto míry jsou velmi závislé na dovednostech a zkušenostech lékaře interpretujícího výsledky. Navíc, jak ukazuje tato kazuistika, IVCM poskytuje metodu pro sledování odpovědi na léčbu.

Léčba plísňových vředů se skládá z lokálních antimykotik, případně v kombinaci se systémovými antimykotiky a chirurgickou léčbou. Léky dostupné pro oční terapii jsou omezeny svou schopností pronikat hluboko do rohovky. Zatímco speciálně složené antimykotické kapky jsou široce používány, pouze 5% natamycin je schválen FDA a je komerčně dostupný pro lokální léčbu plísňové keratitidy. Studie se rozcházejí, pokud jde o relativní účinnost různých lokálních antimykotik u nediferencované plísňové keratitidy; zdá se však, že natamycin je účinný zejména proti druhům rodu Fusarium. Další speciálně složená antimykotika se vyrábějí ředěním intravenózních antimykotik. Bylo prokázáno, že amfotericin B je účinný proti kvasinkám a může být použit buď lokálně, nebo prostřednictvím intrastromální injekce. Vorikonazol lze použít lokálně (1% ředění intravenózní dávky), perorálně nebo intrastromálně (50 µg/0,1 ml). Intrastromální podání vorikonazolu prokázalo dobrou aktivitu u plísňové keratitidy nereagující na jinou léčbu. Perorální posakonazol, novější antimykotikum, byl úspěšný při eradikaci hlubokých rezistentních fusariových infekcí díky své dobré nitrooční penetraci.

Klinický průběh u pacientů s plísňovou keratitidou je často prodloužený. Všechny infekce rohovky by měly být často sledovány, dokud nedojde k výraznému zlepšení klinického vyšetření, a interval mezi návštěvami ordinace se řídí klinickým vývojem. Úplné vyřešení může trvat týdny až měsíce. Pokud se ke zmírnění jizvení používají steroidy, je třeba během epizody pečlivě sledovat IOP. Je třeba poznamenat, že epitelizace nemusí nutně znamenat, že se vřed hojí. Ve skutečnosti může opětovná epitelizace bránit průniku fungicidů a pravidelný debridement může být prospěšný, protože odstraňuje nekrotickou tkáň, snižuje zátěž organismu a zlepšuje průnik léčiv. Může se provádět každých 24 až 48 hodin.

Pokud selže konzervativnější léčba, může dalšímu rozvoji infekce pomoci spojivkový lalok. Pokud na lalok není žádná odezva, může být nutná transplantace rohovky. V případě perforace se používá náplasťový štěp nebo transplantace rohovky. V několika zprávách se uvádí, že penetrující keratoplastika byla nutná až v 31 až 38 % případů.

Posledky plísňové keratitidy mohou být devastující. K závažné ztrátě zraku dochází u 26 % až 63 % pacientů. Další následky sahají od mírného až po závažné zjizvení rohovky, perforaci rohovky, narušení předního segmentu, glaukom a endoftalmitidu. Až 15 % až 20 % může vyžadovat případnou evisceraci slepých bolestivých očí.

Následné sledování

Po několika týdnech antimykotické léčby houbový vřed ustoupil a zanechal po sobě přední stromální jizvu v ose zraku, která způsobuje nejlepší korigovanou zrakovou ostrost 20/50 (obrázek 5). Pacientka podstoupila pomalé snižování antimykotické medikace o kapku týdně a vracela se na týdenní návštěvy, aby se ujistila, že při snižování medikace nedošlo k recidivě. Zajímavé je, že navzdory jasnému průkazu plísňových elementů na IVCM a dobré odpovědi na antimykotickou léčbu byla plísňová kultivace pacientky negativní. U pacientky je plánováno pozdější nasazení tvrdých kontaktních čoček, které pomohou zlepšit vidění vzhledem k nerovnosti povrchu překrývajícího oblast stromálního zjizvení.

Shrnutí

Fungální keratitida je důležitým faktorem u pacientů s rohovkovým infiltrátem, protože včasné rozpoznání a léčba jsou rozhodující pro dobrý výsledek. I když kultivace zůstává zlatým standardem pro diagnostiku plísňové keratitidy, roste pomalu a může být obtížné ji získat. Výhodou IVCM je neinvazivní diagnostika v reálném čase a v rukou zkušeného lékaře má vysokou senzitivitu a specificitu. Léčba plísňových vředů se skládá z lokálních antimykotik, případně v kombinaci se systémovými antimykotiky a chirurgickou léčbou, přičemž nejúčinnějším lokálním antimykotikem proti Fusarium spp. je natamycin 5 %.

• Bunya VY, et al. Am J Ophthalmol. 2007;doi:10.1016/j.ajo.2006.07.033.
• Chang DC, et al. JAMA. 2006;doi:10.1001/jama.296.8.953.
• Gopinathan U, et al. Cornea. 2002;21(6):555-559.
• Jurkunas U, et al. Cornea. 2009;doi:10.1097/ICO.0b013e318191695b.
• Oldenberg CE, et al. JAMA Ophthalmol. 2017;doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.4763.
• Prajna NV, et al. JAMA Ophthalmol. 2013;doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.1497.
• Shi W, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;doi:10.1007/s00417-007-0719-x.
• Vaddavalli PK, et al. Ophthalmology. 2011;doi:10.1016/j.ophtha.2010.05.018.

• Další informace:
• Sarah Adelson, MD, a Michael B. Raizman, MD, jsou k dispozici na adrese New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
• Edited by Aubrey R. Tirpack, MD, and Astrid C. Werner, MD. They can be reached at the New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.