COVID Long Haulers: Příznaky a souvislosti s postvirovou únavou a poškozením orgánů

Dlouhodobý COVID není snadné definovat. Zde je to, co by měli lékaři vědět o podskupinách pacientů, potenciálním poškození orgánů. Navíc, jak se únava po COVID podobá CFS a dalším příznakům pozorovaným u předchozích epidemií infekčních onemocnění.

s lékařským přehledem Dona L. Goldenberg

Definice dlouhého COVID: 3 odlišné skupiny pacientů

V posledních měsících se pro označení osob, které byly nakaženy virem SARS-CoV-2 a po „uzdravení“ nadále pociťují příznaky, používají zaměnitelné termíny „dlouhý COVID“, „dlouhý COVID“ a „syndrom po COVID“. Tyto termíny však mohou být pro poskytovatele zdravotní péče, pacienty a dokonce i pro média zavádějící, protože představují tři různé podskupiny pacientů s prodlouženými příznaky, které jsou obvykle definovány jako období delší než 1 měsíc po nákaze COVID-19.

Jak je popsáno v rychle vydané knize poradce redakční rady PPM Dona L. Goldenberg, How the COVID-19 Pandemic is Affecting You and Your Healthcare (Armin Lear Press), mezi tyto podskupiny patří:

1. Kriticky nemocní pacienti, téměř všichni, kteří byli hospitalizováni na jednotce intenzivní péče, u nichž se očekává dlouhá doba rekonvalescence (často měsíce) a mohou mít trvalé poškození orgánů, zejména plic.
2. Neurčitý počet pacientů po mírné nebo těžké infekci, kteří mají poškození/dysfunkci orgánů, jako je myokarditida nebo encefalopatie. Dlouhodobé následky jsou nejasné. (Více o kardiovaskulárních rizicích u dlouhodobých pacientů s COVID)
3. Mnoho pacientů, v některých sériích odhadovaných až na 10 %,1 má dlouhodobé, multisystémové příznaky bez známek orgánového poškození nebo dysfunkce. Tito pacienti mají nejčastěji silné vyčerpání, bolesti hlavy, myalgie a poruchy nálady a kognitivních funkcí s normálním fyzikálním a laboratorním nálezem. Jedná se o podskupinu, která má příznaky nejvíce podobné postvirovému únavovému syndromu (PVFS), chronickému únavovému syndromu (CFS) – ve Velké Británii označovanému také jako benigní myalgická encefalomyelitida (BME), fibromyalgii a dalším příbuzným, málo objasněným poruchám spojeným s chronickou únavou a bolestí. U těchto stavů nebylo jednoznačně prokázáno poškození orgánů ani přetrvávající a významné imunitní/zánětlivé abnormality.

Zmatek a kontroverze odehrávající se na internetu a mezi podpůrnými skupinami pro třetí podskupinu pacientů odráží nepochopení CFS v posledních 40 letech ve Spojených státech i ve Spojeném království.2,3

To, co zatím víme, je, že tato široká skupina lidí, kteří přežili COVID-19, se zřejmě plně neuzdraví a že existují významné rozdíly mezi těmi, u nichž došlo k poškození orgánů, a těmi, u nichž k němu nedošlo.

Víme také, že ačkoli COVID-19 zabil více mužů než žen, zdá se, že dlouhodobě přežívají převážně ženy. Lékaři z jedné pařížské nemocnice nedávno oznámili, že mezi pacienty s dlouhými tahy, které léčili od poloviny května do konce července 2020, převažovaly ženy nad muži v poměru 4:1 – tedy stejným poměrem, jakým ženy převažují nad muži u CFS.1

Jak se lékařská komunita snaží pochopit akutní fázi COVID-19, dlouhodobé následky představují další výzvu pro pochopení toho, jak tento virus přetrvává. Zde se podíváme na to, co lékaři a výzkumníci zjišťují u pacientů s infekcí COVID-19 s ohledem na možné orgánové poškození po infekci COVID-19 a jak se projevuje chronická postvirová únava.

Syndrom po infekci COVID a orgánové poškození

Jak bylo uvedeno výše, u některých pacientů s mírnou nebo středně těžkou infekcí COVID dochází k orgánovému poškození (podskupiny 1 a 2), především k myokarditidě nebo encefalopatii. Podle doktora Williama Li, zakladatele nadace Angiogenesis Foundation (AF), která se v současné době věnuje výzkumu tohoto nového koronaviru, zejména jeho dlouhodobým následkům, může u některých pacientů s trvalým orgánovým poškozením nebo dysfunkcí existovat cévní souvislost.4

Dr. Li a mezinárodní tým výzkumníků si všimli něčeho pro respirační virus netypického – infikoval cévní endotelové buňky a poškozoval endotel. Tým porovnával pitevní nálezy plic pacientů, kteří zemřeli na COVID-19, s nálezy pacientů, kteří zemřeli na chřipku. V plicích nemocných COVID-19 bylo devětkrát více mikrotrombů než v plicích nemocných chřipkou.

Doktor Li se domnívá, že ve hře mohou být tři hlavní složky: poškození mikrovaskulárního systému, přetrvávající zánět, který může mít autoimunitní složku, a neuropatie. Je důležité poznamenat, že zjištění doktora Li vycházejí z pacientů, kteří zemřeli na infekci COVID, nikoliv z pacientů žijících s dlouhotrvající COVID.

Dlouhotrvající COVID a postvirová únava

Jak bylo uvedeno, zdá se, že až 10 % pacientů zotavujících se z infekce COVID1 má dlouhodobé příznaky, které se zřejmě podobají PVFS nebo CFS (podskupina 3). Kliničtí lékaři mohou připomenout, že oba únavové syndromy mají souvislost s předchozími epidemiemi infekčních onemocnění. Například:

• 2003 SARS

o Lékaři pozorovali PVFS u pacientů po vypuknutí epidemie SARS (rovněž koronaviru) v roce 2003, která celosvětově postihla 8096 lidí.5

o Tento virus SARS-CoV měl za následek hlášení PVFS až 1 rok po stanovení diagnózy u více než poloviny uzdravených pacientů; příznaky se často objevovaly s potížemi se spánkem.5

o Při čtyřletém následném hodnocení osob, které se zotavily ze SARS v Hongkongu, bylo zjištěno, že 40,3 % z nich hlásilo chronickou únavu a že 27,1 % splňovalo diagnostická kritéria pro CFS.6

• 1918 Španělská chřipka

o Po pandemii chřipky A (H1N1) v roce 1918 byl prokázán vysoký výskyt PVFS/CFS, přičemž nejčastějším dlouhodobým příznakem byla únava.7

• 2009 Chřipka A (H1N1)

o Výzkumníci v Norsku studovali trvalé příznaky této chřipkové pandemie a zjistili, že infekce byla spojena s více než dvojnásobně zvýšeným rizikem vzniku CFS. Vědci nezaznamenali zvýšené riziko CFS po očkování.8

Byly také zaznamenány zprávy o postvirové únavě u pacientů s virem Ebola. Průřezová studie odhaduje, že 28 % osob, které se uzdravily z viru ebola, pociťovalo po uzdravení neobvyklou únavu. Mezi příznaky postebolového syndromu patřily také bolesti kloubů, svalů, hlavy, očí a poruchy spánku. V neposlední řadě se objevily zprávy, které se pokoušejí spojit virus Epsteina-Barrové (EBV), lidský herpes virus, který může vést k infekční mononukleóze, s novým koronavirem a autoimunitní reakcí, ale přesvědčivé údaje jsou stále potřebné.9-11

Překrývající se příznaky:

Mnoho lékařů a výzkumníků srovnává postakutní účinky dnešního koronaviru s PVFS a CFS. Doktorka Natalie Lambertová, docentka a ředitelka Lambertovy laboratoře na Lékařské fakultě Univerzity v Indianě, publikovala ve spolupráci se skupinou Survivor Corps, která poskytuje podporu dlouhodobě nemocným, průzkum symptomů dlouhodobě nemocných. Průzkum zahrnuje zprávy od více než 4 000 pacientů s COVID-19.12 Nejčastějšími příznaky, které její tým odhalil, byly vyčerpání (fyzické i psychické), další kognitivní poruchy, bolesti hlavy, myalgie, dušnost, gastrointestinální poruchy, poruchy spánku a nálady.12

Tyto příznaky jsou podobné příznakům uváděným u PVFS nebo CFS. Zdá se však, že dušnost a ztráta chuti a čichu jsou u pacientů se syndromem po COVID mnohem častější.

Praktické poznatky

Přestože PVFS není pro lékařskou komunitu novinkou, neexistuje jasná cesta k léčbě. Důležitější je, že stále nemáme dostatek znalostí o přesných příčinách nebo důsledcích postvirové únavy u zotavujících se pacientů po infekci COVID-19.

Přetrvávající příznaky hlášené osobami, které se zotavují po infekci COVID-19, je třeba brát vážně a odpovídajícím způsobem je řešit. Jak uvedl Dr. Anthony Fauci v červenci 2020: „Z anekdotického hlediska není pochyb o tom, že existuje značný počet jedinců, kteří mají postvirový syndrom, který je skutečně v mnoha ohledech může zneschopnit na týdny a týdny po takzvaném zotavení a vyléčení viru, což vysoce naznačuje myalgickou encefalomyelitidu/chronický únavový syndrom.“1

Doktor John Brooks, vedoucí lékař týmu CDC pro reakci na COVID, předpověděl, že „dlouhodobý COVID postihne ve Spojených státech řádově desetitisíce a možná statisíce lidí. „13

Více na naší stránce se zdroji o COVID.

Plus, vydání PPM leden/únor 2021 se zaměřuje na to, jak provádět telemedicínská vyšetření (a předepisovat) bolesti, revmatická onemocnění a chronické bolesti hlavy. Navíc se dozvíte, na co si dát pozor u osob, které se zotavují z infekce COVID-19, včetně kardiologických rizik.

1. Rubin R. Jak jejich počet narůstá, „dlouholeté“ infekce COVID-19 odborníky zarazí. JAMA. 2020;324(14):1381-1383.

2. Hickie I, Davenport T, Wakefield D, et al. Postinfekční a chronické únavové syndromy srážené virovými a nevirovými patogeny: prospektivní kohortová studie. BMJ. 2006;333:575.

3. Wessely S, Chalder T, Hirsch S, et al. Postinfekční únava:prospektivní kohortová studie v primární péči. Lancet.1995;345:1333-8.

4. Nadace pro angiogenezi. COVID-19 je cévní onemocnění. Dostupné na: https://angio.org/covid-19/ Zpřístupněno: Listopad 20, 2020.

5. Tansey CM, Louie M, Loeb M, et al. Jednoleté výsledky a využití zdravotní péče u osob, které přežily těžký akutní respirační syndrom. Arch Intern Med. 2007;167(12):1312-1320.

6. Lam MHB, Wing YK, Yu MWM, et al. Mental morbidities and chronic fatigue in severe acute respiratory syndrome survivors: long-term follow-up. Arch Intern Med. 2009;169(22):2142-2147.

7. TrillaA, TrillaG, DaerC. „Španělská chřipka“ ve Španělsku v roce 1918. Clin Infect Dis. 2008;47(5):668-673.

8. MagnusP, GunnesN, TveitoK, et al. Chronický únavový syndrom/myalgická encefalomyelitida (CFS/ME) je spojen s infekcí pandemickou chřipkou, ale ne s adjuvantní vakcínou proti pandemické chřipce. Vakcína. 2015;33:6173-6177.

9. Wilson HW, Amo-Addae M, Kenu E, Ilesanmi OS, et al. Post-Ebola Syndrome among Ebola Virus Disease Survivors in Montserrado County, Liberia 2016. Biomed Res Int. 2018;28:1909410.

10. Harley JB, Chen X, Pujato M, et al. Transcription factors operate across disease loci, with EBNA2 implicated in autoimmunity. Nat Genet. 2018;50(5):699-707.

11. Im JH, Lee J-S, Kwon HY, et al. Epstein-Barrové virus a reaktivace cytomegaloviru u pacientů s COVID-19. 17. srpna 2020, PREPRINT (verze 1) Dostupné na: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-52829/v1. Přístupné v listopadu 2020.

12. Lambert NJ, Sbor přeživších. Zpráva o průzkumu příznaků COVID-19 „Long Hauler“. indiana University School of Medicine; 2020. Aktualizováno 7. července 2020.

13. Belluck P. Přeživší Covid s dlouhodobými příznaky potřebují naléhavou pozornost, říkají odborníci. New York Times. Prosinec 4, 2020.