Delta gap a delta ratio

Po výpočtu aniontové mezery a zjištění, že je zvýšená, je téměř povinností zjistit, zda jsou za acidózu zodpovědné výhradně tyto anionty, nebo zda se v pozadí skrývá jiná (neaniontová) příčina. Stručný přehled této problematiky lze nalézt v části „Povinná četba“ ukryté mezi materiály pro přípravu na zkoušku CICM Fellowship Exam. Pro skutečné vzdělání jsou uchazeči o zkoušku odkázáni na stránku LITFL o delta gapu a na vynikající online práce Kerryho Brandise.

Delta gap

Delta gap je přímý rozdíl mezi změnou aniontové mezery a změnou bikarbonátu.

Delta gap je v podstatě nástrojem k určení, zda je přítomna také metabolická acidóza s normálním aniontovým odstupem. Normální hodnota delta gapu je nula a měla by zůstat nulová, protože anion gap a bikarbonát se mění společně (mol za mol, opačným směrem). Pokud se bikarbonát mění výrazně méně než aniontová mezera, bude delta gap stále pozitivnější, což odráží skutečnost, že je přítomna alkalóza. Pokud je změna bikarbonátu výrazně větší než změna aniontové mezery, je zjevně přítomna nějaká acidóza, která nesouvisí s nárůstem aniontové mezery, a delta mezera bude velmi negativní.

Proč -6 a +6? Keith Wrenn stanovil tyto parametry v roce 1990 na základě normálních hodnot, které mu poskytla laboratoř nemocnice Grady Memorial v Atlantě ve státě Georgia. Ti mu udávali hodnotu AG 15 a bikarbonátu 25. Směrodatná odchylka těchto hodnot za tři měsíce testování byla 3,2; a tak Wrenn zvolil jako hraniční hodnotu 6, což jsou dvě směrodatné odchylky od střední hodnoty 0.

K tomuto výpočtu ani není potřeba hodnota bikarbonátu. Podle Tsapenka je jednoduchost jeho výpočtu „Modified DG“ a vynechání bikarbonátu z něj „zjevnou výhodou“, pravděpodobně kvůli tomu, že bikarbonát je obvykle vypočtená hodnota a vždy je lepší spoléhat se na přímo naměřené hodnoty. Obecně tato zkratka funguje.

Poměr delta

Poměr delta je porovnání poměru změny hydrogenuhličitanu a změny aniontové mezery.

V zásadě by tedy kyselé anionty měly titrovat hydrogenuhličitan stechiometricky (mol za mol), čímž by vznikl poměr delta 1,0 (nebo až 2,0, pokud jsou anionty polyvalentní?), a pokud se to nezdá, musí být přítomna smíšená porucha.

Naneštěstí jsou tyto vztahy z velké části nepodložené.

Omezení metody delta

Ponechme stranou obavy z laboratorní chyby, i když mohou být oprávněné. Je pravda, že poměr delta je o dva výpočty vzdálen od skutečných laboratorních hodnot, a proto bude jakákoli existující chyba zesílena – to však není pro poměr delta jedinečné.

Větší význam mají předpoklady týkající se pufrování v tělesných tekutinách.

Ty jsou následující:

Předpoklad: Kyselé anionty jsou pufrovány hydrogenuhličitanem v poměru 1:1

Ve skutečnosti je tento předpoklad téměř vždy nesprávný. Bikarbonát se při metabolických poruchách acidobazické rovnováhy podílí na extracelulárním pufrování asi 75 %. Zbytek zajišťuje hemoglobin a další bílkoviny (v menší míře). Jejich koncentrace se samozřejmě mění, stejně jako jejich pufrovací výkon v závislosti na řadě fyzikálně-chemických parametrů prostředí (např. hemoglobin je lepším akceptorem protonů, když je plně deoxygenován).

Předpoklad:

Veškeré pufrování probíhá v extracelulární tekutině

Ale není tomu tak – ve skutečnosti může být pufrování v intracelulárním kompartmentu velmi důležité v závislosti na tom, zda má pufrovaná kyselina přístup do cytosolu. Pokud může, stejně jako laktát, snadno vstupovat do buňky a vystupovat z ní – pak tento předpoklad neobstojí. Obecně Brandis poznamenává, že intracelulární bílkoviny a fosfáty mohou přispívat asi 60 % k celkovému pufrování při metabolické acidóze a možná 30 % při metabolické alkalóze.

Předpoklad: Kyselé anionty mají stejný distribuční prostor a clearance mechanismy jako H+

Ale není tomu tak. Rozdíly mezi rychlostí clearance aniontů totiž dávají vzniknout podivným „pravidlům extenzivně pozorovaného vzoru“, které občas uvidíte. Například se říká, že u laktátové acidózy je „tradiční“ poměr delta 1,6, protože laktát má špatnou renální clearance a podléhá intracelulárnímu metabolismu, zatímco u DKA jsou ketony rychle renálně clearancovány, což udržuje poměr blížící se 1,0. V článku NEJM se uvádí, že „při laktátové acidóze je pokles koncentrace bikarbonátu 0,6krát větší než zvýšení aniontové mezery“. Ve skutečnosti se zdá, že se publikované autority značně rozcházejí v tom, jaký by měl být „obvyklý“ poměr delta pro danou acidobazickou poruchu, a proto mohou mít tato pravidla jen malou hodnotu, pokud jde o stanovení diagnózy. Pokud je váš poměr delta 1,6, neznamená to, že máte laktátovou acidózu; znamená to však, že byste měli uvažovat o kontrole hladiny laktátu.

Chyby a nejasnosti při výpočtu aniontové mezery

V závislosti na tom, jakou rovnici jste použili k výpočtu aniontové mezery, může být poměr delta natolik odlišný, že podporuje zcela jiný způsob uvažování. Vynikajícím příkladem je otázka 20.2 z druhé práce z roku 2017, kde jedna metoda dává poměr delta 0,8 (smíšená NAGMA/HAGMA), zatímco druhá 1,1 (čistá HAGMA). Neexistuje shoda v tom, kterou rovnici aniontové mezery použít, a tak existuje nejednotnost i mezi členy tak vznešených orgánů, jako je CICM. Více o tomto tématu najdete v kapitole o výpočtu aniontové mezery

Je tedy poměr delta ztrátou času?

Ne, není. Za předpokladu, že člověk tento koncept nezneužívá.

Neměl by očekávat, že tato metoda poskytne přesnou stechiometrickou informaci – v nejlepším případě může upozornit na existenci jiné acidobazické poruchy, což může vést k přehodnocení té další lahvičky bikarbonátu nebo sáčku fyziologického roztoku.

Tento koncept lze tedy využít k identifikaci smíšených acidobazických poruch za předpokladu, že si je člověk

• vědom výše uvedených omezení,
• důvěřuje kvalitě svých měření,
• opatrný při klinickém hodnocení pacienta.

Protože slepě aplikovat takovou metodu bez jakýchkoli informací z anamnézy a vyšetření by mohlo vést k divoce absurdním závěrům.

Použití standardního přebytku bazí místo skutečného bikarbonátu

T.J. Morgan v kapitole o poruchách acidobazické rovnováhy v Ohově příručce popisuje (s.944) použití aniontové mezery spolu se standardním přebytkem bází. Tato metoda může být odpovědí na stížnosti týkající se pufračních předpokladů uživatelů delta poměru. SBE zohledňuje nebikarbonátové pufrování, takže by měla být o něco přesnější.

Teorie říká, že zvýšená aniontová mezera by měla být doprovázena stejným poklesem SBE.

Například zvýšená aniontová mezera v přítomnosti normální SBE naznačuje, že je přítomna metabolická alkalóza; podobně SBE, která se změnila více než aniontová mezera, naznačuje, že je přítomna i acidóza bez aniontové mezery.

Morgan na tuto metodu neodkazuje a je obtížné dohledat, odkud pochází a zda se ji někdo pokusil ověřit. Objevuje se také v časopise J-L. Vincentově učebnici kritické péče a v kapitole 121 knihy Nefrologie v kritické péči od Ronca Belloma a Kelluma. Na první pohled se zdá, že jde o rozumnou alternativu k použití bikarbonátu pro výpočet delta poměru, zejména pokud (jako v našem místním zařízení) není skutečný bikarbonát uváděn.