Systematická desenzibilizace
Joseph Wolpe jako jeden z prvních použil termín „systematická desenzibilizace“ pro svůj přístup ke snižování reakcí strachu na podněty vyvolávající úzkost (Wolpe, 1961). Při této léčbě se před expozicí obávanému podnětu trénuje relaxační reakce. Když je představen obávaný podnět, klient je instruován, aby se zapojil do relaxační reakce, o níž se předpokládá, že je fyziologicky neslučitelná s reakcí strachu (Wolpe původně použil termín „reciproční inhibice“; pro rané vysvětlení této intervence viz Wolpe, 1958). Tato léčba obvykle probíhá ve třech krocích. Prvním z nich je stanovení hierarchie situací, které u pacienta stále více vyvolávají strach. V případě akrofobie (strachu z výšek) pacient a terapeut vyjmenují řadu takových scén od pohledu na krátký žebřík přes stání před tímto žebříkem až po stoupnutí na první schod. Sestavují se další scény, které vrcholí nejnáročnější scénou, kterou může být stání na římse vysoké budovy a pohled dolů na ulici pod ní. V běžně praktikované verzi tohoto zpracování jsou scény seřazeny od nejméně vzrušující scény po nejvyšší. Určitý počet sezení slouží k tomu, aby se subjekt naučil relaxačním dovednostem. Jakmile se tyto dovednosti naučí, terapeut nechá dotyčného představovat si, jak se blíží k prvnímu prvku hierarchie, dokud nezaznamená určitý neklid, a v tu chvíli mu řekne, aby používal své relaxační dovednosti, dokud se necítí pohodlně. To se opakuje, dokud daný prvek hierarchie přestane vyvolávat úzkost nebo strach, a pak se představí další scéna. Tento postup se opakuje, dokud klient hierarchii nedokončí. Někteří navrhují, že tento proces zahrnuje vyhasínání, zatímco jiní se domnívají, že dochází k habituaci (Watts, 1979). V obou případech dochází ke kontaktu s dříve vyhýbanými podněty a úzkostná reakce je natolik snížena, že umožňuje normální fungování.
Pokud je léčba navržena výše popsaným způsobem, je často pro klienta i terapeuta příjemnější. Jak ukázal výzkum, ve skutečnosti není nutné, aby hierarchie scén byla prezentována v určitém pořadí; není ani nezbytné, aby klient zvládl relaxační reakci; a některé údaje naznačují, že vystavení prvkům v hierarchii in vivo je možná účinnější než imaginativní techniky (přehled viz Marks, 1978). Thomas Stampfl zavedl techniku „zaplavení“, při níž je klient vystaven velkým dávkám obávaného podnětu a je mu zabráněno v úniku, dokud strachová reakce nepoleví (Stampfl a Levis, 1967). Na této tradici využití síly klasického podmiňování k nahrazení maladaptivních reakcí adaptivnějšími byly postaveny současné léčebné postupy, jako je prodloužená expozice u traumatu a prevence expozice a reakce u obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD). Všechny tyto techniky mají společné to, že zahrnují vystavení klienta obávanému podnětu, místo aby mu umožnily se mu nadále vyhýbat.
V průběhu posledních 25 let bylo několik obtížně léčitelných problémů úspěšně řešeno kreativními expozičními postupy. Panické poruchy byly léčeny s využitím interoceptivní expozice, kdy jsou vyvolány některé příznaky paniky, ale bez samotného záchvatu paniky (Barlow et al., 1989; Barlow a Craske, 1989). Mnoho lidí, kteří prožívají záchvaty paniky, se stává přecitlivělými na normální fyziologické reakce tak, že když se objeví, následuje strach z panického záchvatu. Při interoceptivních expozičních postupech se používají různá cvičení, která mají vyvolat některé z těchto vnitřních pocitů tak, aby se při výskytu některých podnětů strach z panického záchvatu neobjevil. Pacienti se například učí hyperventilovat, aby zažili určitou závrať. Podobně může pacient sedět na židli, která se dostatečně otáčí, aby vyvolala mírné závratě. K vystavení pacientů tělesným signálům, které se nestávají záchvaty paniky, se využívají různá cvičení.
OCD je dalším klinickým problémem, který byl užitečně řešen pomocí prevence expozice a reakce (Franklin a Foa, 2011). Při OCD jsou pacienti vystaveni tomu, čím jsou posedlí, a je jim zabráněno v projevech nutkavého chování, které používají k redukci obsesí. Například někdo, kdo je posedlý bakteriemi, může být po dlouhou dobu vystaven špinavému oděvu a nesmí si umýt ruce.
O mechanismech, kterými expozice snižuje strach a úzkost, se vedou diskuse (McSweeney a Swindell, 2002). Tradičně je tento proces popisován jako extinkce, kdy po opakované prezentaci CS bez US nedochází k CR. Říká se, že CR v důsledku tohoto postupu vyhasíná. Myšlenka spočívá v tom, že vazba mezi CS a US je přerušena, takže CS již nepředpovídá US. Podle Rescorla-Wagnerova modelu by tento postup zmenšil informace o US, které poskytuje CS. McSweeney a Swindell (2002) však prozkoumali značné množství tehdy dostupné literatury a dospěli k závěru, že existují značné důkazy naznačující, že proces známý jako vymírání ve skutečnosti spočívá na ještě základnějším principu habituace. Habituace je definována jako „snížení reaktivity na podnět, pokud je tento podnět prezentován opakovaně nebo po delší dobu“ (s. 364-365). Při aplikaci na smysly se habituace nazývá „smyslová adaptace“ a je to proces tak všudypřítomný, že ho často považujeme za samozřejmost (vzpomeňme si na zkušenost, kdy vejdeme do místnosti se silným nepříjemným zápachem a po půl hodině náhle zjistíme, že už ho necítíme). Případ prezentovaný McSweeneym a Swindellem naznačuje, že opakované nebo dlouhodobé vystavení CS způsobí snížení pravděpodobnosti nebo pravděpodobnosti CR prostřednictvím tohoto procesu habituace. Zůstává empirickou otázkou, zda dochází k habituaci na CS prostřednictvím opakované nebo prodloužené expozice i v případě, že po CS nadále následuje US.
Přípravy založené na principech klasického podmiňování zohledňují také takové efekty, jako je generalizace a diskriminace podnětu, blokování a podmíněná inhibice. Tendence strachu generalizovat se na další podněty může činit léčbu náročnou, protože při léčbě může být nutné zaměřit se na mnohem více podnětů než na ty, které se podílely na původní události vyvolávající strach. Na druhou stranu lze očekávat, že léčba vyvolá nové učení (tj. nebát se podnětů použitých při expozici), které se zobecní na další obávané podněty.
Situace je však komplikovaná, protože se zdá, že habituace a extinkce se zobecňují méně snadno než původní podmiňování (McSweeney a Swindell, 2002). Rozlišování podnětů lze podpořit tréninkem jedince, aby rozlišoval mezi původním obávaným podnětem a podobnými (ale odlišnými) podněty. Tento proces může pomoci zabránit generalizaci strachové reakce po původním podmiňování. Blokování by potenciálně mohlo zabránit vzniku nového učení, takže může být účinnější provádět expozice vždy jednomu obávanému podnětu; spojením znovu podmíněného podnětu s podnětem, který je stále obávaný, může být stále obávaný podnět nadbytečný (tj. neposkytuje žádnou novou informaci o situaci).
Vliv podmíněné inhibice na psychoterapeutické techniky založené na klasickém podmiňování může být složitější. Zatímco přítomnost podnětu, který se stal signálem bezpečí, může jedince chránit před podmíněným strachem na začátku, takové „signály bezpečí“ mohou také bránit procesu vymizení/absence během expozice. Předpokládá se, že bezpečnostní signály (např. prázdné lahvičky od léků nebo doprovod druhé osoby během nácviku expozice) brání jedinci v plném kontaktu s obávaným podnětem, takže při expozici podnětu v nepřítomnosti bezpečnostních signálů veškeré zjevné pozitivní účinky expozice mizí.