ORIGINÁLNÍ ČLÁNEK
Diagnostická hodnota fekálních leukocytů u chronických střevních onemocnění
Adriana Seva-Pereira; Alberto Otoniel Franco; Antonio Frederico Novaes de Magalhães
Studie provedená na Katedře klinické medicíny Fakulty lékařských věd Státní univerzity v Campinas, UNICAMP
Adresa pro korespondenci
ABSTRACT
Pro zhodnocení významu fekálních leukocytů bylo zkoumáno 42 pacientů, kteří vykazovali známky fekálních leukocytů (++ nebo +++). Jejich endoskopické vyšetření s biopsií a/nebo radiologickým vyšetřením tlustého střeva ukázalo následující diagnózy: U 33 z nich se jednalo o ulcerózní kolitidu, u čtyř o adenokarcinom tlustého střeva, u dvou o Crohnovu chorobu, u dvou o amébovou kolitidu a u jednoho o eozinofilní kolitidu. Přítomnost leukocytů ve stolici umožnila u všech pacientů stanovit diagnózu onemocnění tlustého střeva, což mohlo znamenat exsudativní onemocnění střeva. Tyto výsledky naznačují, že kdykoli jsou ve stolici nalezeny fekální leukocyty, mělo by být provedeno vyšetření na onemocnění tlustého střeva.
Klíčová slova:
RESUMO
Foram estudados pacientes com diarréia crônica, dos quais 42 apresentaram leucócitos nas fezes (++ ou +++). Nestes, os exames endoscópicos com biópsia e/ou radiológico do cólon firmaram os seguintes diagnósticos: retocolite ulcerativa inespecífica em 33, adenocarcinoma do cólon em 4, doença de Crohn em 2, colite amebiana em 2 e colite eosinofílica em 1 paciente. A presença dos leucócitos nas fezes permitiu, então, o diagnóstico de doença do cólon em todos os patientes, podendo ser indicativo de doença exsudativa do intestino. Estes resultados sugerem que sempre que forem encontrados leucócitos nas fezes devem ser pesquisadas doenças do cólon.
ÚVOD
Diagnostika zánětlivých střevních onemocnění obvykle vyžaduje nepříjemná vyšetření, jako je radiologie a endoskopie. Mnoho autorů vyzkoušelo neinvazivní testy k vyšetření pacientů, kteří potřebovali agresivnější doplňující vyšetření. U zánětlivých střevních onemocnění byly nalezeny leukocyty značené indiem-l11 (5,9,10). Mnoho autorů zjistilo, že přítomnost leukocytů ve stolici závisí především na porušení integrity střevní sliznice (3,4,8,12). Již Feinberg (3) navrhl rychlou a méně komplikovanou metodu vyšetření stolice, která vyžaduje k obarvení pouhých 75 minut.
Okamžité vyšetření stolice obarvené lugolovým barvivem na leukocyty je rychlý a spolehlivý postup, který může nabídnout mnoho užitečných informací a může být cennou pomůckou k včasné diagnostice příčiny průjmu (3,4,8). Stačí k němu pouze mikroskop a může být používán lékaři v ordinaci.
V této studii byla provedena analýza s cílem určit hodnotu leukocytů ve stolici při diagnostice chronických střevních onemocnění.
METODY
Na leukocyty byly vyšetřeny čerstvé vzorky stolice od každého pacienta. Malý flíček stolice byl umístěn na čisté sklíčko a smíchán se dvěma kapkami lugolu (12). Sklíčko bylo poté překryto krycím sklíčkem a vyšetřeno pod světelným mikroskopem (150, 300 a 600 x).
Přítomnost leukocytů ve stolici byla analyzována v gastroenterologické laboratoři HC-UNICAMP cri-teria, které jsou standardizovány od roku 1974. Měří jak množství leukocytů, tak fekálního materiálu, jak popsali Drummey et al (12) z výzkumu máslové stolice. Semikvantitativní analýza ukázala následující výsledky:
1. negativní (-) nebo nepřítomnost fekálních leukocytů: nejsou vidět žádné leukocyty.
2. + (malé množství fekálních leukocytů): v terénu jsou vidět vzácné leukocyty a hojný fekální materiál.
3. negativní (-) nebo nepřítomnost fekálních leukocytů: nejsou vidět žádné leukocyty. ++ (pravidelná kvalita fekálních leukocytů): mnoho leukocytů, do 100 podle políčka, ale pravidelný fekální materiál.
4. +++ (velké množství fekálních leukocytů): četné leukocyty, 100 a více podle políčka, a málo fekálního materiálu (obrázek 1).
PATIENTI
V letech 1986-1990 bylo vyšetřeno 1 680 pacientů s chronickým průjmem. U 69 pacientů byly zjištěny fekální leukocyty ++ nebo +++. U všech byl proveden kontrastní rentgenový snímek tlustého střeva, rektosigmoideoskopie a kolonoskopie s biopsií. Dvacet sedm pacientů bylo ztraceno ve sledování; 42 pacientů bylo podrobeno alespoň jednomu z vyšetření s konečnou diagnózou.
Z celkového počtu 42 pacientů bylo 24 mužů a 18 žen ve věku 18 až 77 let (průměr: 43,86; s.d.: 15,06). Jejich údaje jsou shrnuty v tabulce 1.
Výsledky
Výsledky jsou shrnuty v tabulce 1.
Přímé mikroskopické vyšetření stolice-Přímé mikroskopické vyšetření stolice prokázalo pravidelné množství leukocytů (++) u osmi pacientů a vysoké množství (+++) u dalších 34 pacientů.
DIAGNÓZA
U 42 pacientů byla definitivní diagnóza stanovena radiologickým nebo endoskopickým vyšetřením a u jednoho pacienta chirurgickou biopsií. Definitivní diagnózy byly u 33 pacientů ulcerózní kolitida, u čtyř adenokarcinom tlustého střeva, u dvou Crohnova choroba, u dvou amébová kolitida a u jednoho eozinofilní kolitida.
DISKUSE
Mikroskopické vyšetření stolice je považováno za velmi důležité pro diagnostiku akutního průjmu (1,3,4). Bearzoti a Reis Filho (1) zdůraznili význam fekálních leukocytů u dětí s akutním průjmem. Harris a spol (4) dospěli k závěru, že přítomnost fekálních leukocytů svědčí o ruptuře distální sliznice, protože u zdravých kontrol ani u dobrovolníků s neinvazivním bakteriálním průjmem fekální leukocyty nenašli.
Studie 430 dětí s akutním průjmem ukázaly přímou souvislost mezi fekálními leukocyty a bakteriemi, o nichž je známo, že pronikají sliznicí, jako jsou Shiguella a Salmonella (7).
Tyto studie naznačují, že přítomnost fekálních leukocytů u pacientů s akutním průjmem závisí především na ruptuře střevní sliznice.
Harris et al. (4) studovali pouze dva pacienty s ulcerózní kolitidou, kteří vykazovali známky leukocytů a červených krvinek ve stolici. Jiní autoři pomocí leukocytů značených indiem-111 ověřili, že radioaktivita se koncentruje v citlivé oblasti a radioaktivita ve stolici by měla identifikovat zánětlivé střevní onemocnění (5,6,9,10,11). Tato neinvazivní metoda je užitečná v diagnostice a při sledování pacientů se zánětlivým střevním onemocněním (9); jinak není v našich podmínkách dostupná.
Vyšetření provedená u všech 42 pacientů, kteří vykazovali známky pravidelného nebo velkého množství leukocytů ve stolici (kontrastní rentgenový snímek tlustého střeva, rektosigmoidoskopie a kolonoskopie s biopsií), prokázala exsudativní střevní onemocnění: U 33 pacientů byla zjištěna ulcerózní kolitida, u čtyř adenokarcinom tlustého střeva, u dvou Crohnova choroba, u dvou amébová kolitida a u jednoho eozinofilní kolitida. Vzhledem k tomu, že se jedná o rychlou a jednoduchou techniku, je na základě našich výsledků naznačena možná hodnota semikvantitativního stanovení leukocytů ve stolici při predikci exsudativního onemocnění tlustého střeva. Na druhou stranu může být k dalšímu objasnění povahy onemocnění zapotřebí dalších invazivních postupů, jako je sigmoideoskopie, kolonoskopie, neprůhledné klyzma nebo chirurgický zákrok.
ZÁVĚRY
Přítomnost fekálních leukocytů byla úzce spojena se střevním onemocněním ve všech 42 případech s chronickým průjmem. Většina případů měla zánětlivou etiologii (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, amébová kolitida nebo eozinofilní kolitida) a ve čtyřech případech byl původ neoplastický (adenokarcinom tlustého střeva). Jednoduché pozorování leukocytů ve stolici, které je jednoduchým a spolehlivým screeningovým testem, je tedy indikátorem exsudativní enteropatie.
1. BEARZOTI, P. & REIS FILHO, I. – O exame direto a fresco das fezes nas diarreias infantis. Pediatria Prática, 41: 321-324, 1970.
2. DRUMMEY, G. D.; BENSON Jr, J.A. & JONES, M. C. – Mikroskopické vyšetření stolice na steatoreu. N Eng J Med, 264: 85-7, 1961.
3. FEINBERG, S. N. – A simple method for cytologic examina-tion of diarrheal stools. Am J Pathol, 57: 387-390, 1972.
4. HARRIS, J. C.; DUPONT, H. L. & HORNICK, R. B. – Fecal leukocytes in diarrheal illness. Ann Int Med, 76: 697-703, 1972.
5. LEDDIN, D. J.; PATTERSON, W. G. & DACOSTA, L. R.; et al. – Indium-111 labeled autologous leukocyte imaging and fecal excretion. Comparison with conventional meth-ods of assessment of inflammatory bowel disease; Dig Dis Sci, 32: 387, 1987.
6. McAFEE, J. G.; GAGNE, G. M. & SUBRAMANIAN, G.; et al. – Distribution of leukocytes labeled with Indium-ill oxine in dogs with acute inflammatory lesions. J Nucl Med, 21: 1059-1068, 1980.
7. PEREIRA, A. S.; MAGALHÃES, A. F. N. & PEREIRA FILHO, R. A. – O valor do exame direto das fezes nas diarreias infantis. Pediatrické kongresy (XI Panamericano a IV Latinoamericano), São Paulo, 1975.
8. PINK, I. J.; CROFT, D. N. & CREAMER, B. – Cell loss from small intestinal mucosa: a morphological study. Gut, 11: 217-222, 1970.
9. SAVERYMUTTU, S. H.; PETERS, A. M.; LAVENDER, J. P.; et al. -Indium-111 značené autologní leukocyty u zánětlivých střevních onemocnění (abstrakt). Gastroenterology, 80: 1273, 1981.
10. SAVERYMUTTU, S. H.; PETERS, A. M.; LAVENDER, J. P.; et al. – Quantitative fecal Indium-111 labeled leukocyte excretion in assessment of disease in Crohn’s disease (Kvantitativní fekální vylučování leukocytů značených Indiem-111 při hodnocení onemocnění u Crohnovy choroby). Gastroenterology, 85: 1333-1339, 1983.
11. SEGAL, A. W.; MUNRO, J. R.; ENSELL, J.; et al. – Indium-111 značené leukocyty v diagnostice zánětlivých střevních onemocnění. Lancet, 2: 230-232, 1981.
12. VILELA, M. P. -Sindromes coprologicas. São Paulo, Sarvier, 2ª ed., 40-41, 1967.