Diagnostika a léčba krční foraminotomie | Neurochirurgie

Co je to krční foraminotomie?

Krční foraminotomie je operace prováděná ze zadní části krku s cílem uvolnit tlak na jeden nebo více míšních nervů. Zahrnuje opatrné odstranění malé části kosti a kloubu, které překrývají míšní nerv, a také měkkých tkání, které mohou rovněž způsobovat útlak. V některých případech se také odstraňuje vyhřezlá ploténka (mikrodiskektomie).

PROČ BYCH MOHL(a) POTŘEBOVAT KRČNÍ FORAMINOTOMII?

Chirurgický zákrok krční páteře může být nutný při různých problémech. Nejčastěji se tento typ operace provádí u degenerativních onemocnění nebo výhřezu (vyhřeznutí) meziobratlové ploténky.
Krční foraminotomie se obvykle provádí o léčba tlaku na jeden nebo více míšních nervů v krku (způsobeného foraminální stenózou, krční spondylózou nebo výhřezem meziobratlové ploténky).

Tento zákrok se obvykle volí v případě, že hlavním problémem je bolest paže a přidružená bolest krku je malá nebo žádná. Jeho hlavní výhodou je, že se vyhne srostlici krku, čímž se zachová co nejvíce pohybu.

Chirurgický zákrok se obvykle doporučuje, když selžou všechna rozumná konzervativní opatření (léky proti bolesti, injekce do nervových obalů, fyzikální terapie
atd.). V případě výrazné nestability nebo neurologických problémů může být operace nejvhodnější první možností léčby.

Co přesně je špatně s mým krkem?

Páteřní kanál a meziobratlové ploténky jsou kostěné tunely v páteři, kterými prochází mícha, respektive míšní nervy (nervové kořeny). Pokud se velikost těchto tunelů zmenší, je pro míšní nervy a/nebo míchu méně místa, což může mít za následek tlak na tyto struktury.
Mezi poruchy, které mohou způsobit útlak nervových kořenů, patří spinální stenóza, degenerativní onemocnění plotének, vyhřezlá nebo vyhřezlá meziobratlová ploténka, kostní výrůstky (osteofyty) nebo spondylóza (osteoartróza páteře). Obvykle se vyskytují dva nebo více těchto stavů společně.

Mezi jednotlivými kostmi (obratli) páteře se nacházejí meziobratlové ploténky. Fungují jako tlumiče nárazů a zároveň umožňují normální pohyb mezi kostmi v krku. Každá ploténka má silný vnější prstenec z vláken (annulus fibrosis) a měkkou rosolovitou centrální část (nucleus pulposis). Prstenec je nejpevnější částí ploténky a spojuje jednotlivé obratlové kosti. Měkké a šťavnaté jádro ploténky slouží jako hlavní tlumič nárazů. Trhlina prstence je místo, kde dochází k roztržení fibrózy prstence, což je často první událost v procesu výhřezu ploténky. Prstencové natržení může způsobit bolest krku s bolestí ruky nebo bez ní. K výhřezu (nebo herniaci) krční ploténky dochází, když se jádro (nucleus pulposis) dostane ze své obvyklé polohy a vyklene se do páteřního kanálu, což někdy způsobí tlak na nervy nebo míchu.

Při degenerativním onemocnění plotének se ploténky nebo polštářky mezi obratli zmenšují, což způsobuje opotřebení ploténky, které může vést k herniaci. V páteři můžete mít také osteoartritické oblasti. Tato degenerace a osteoartritida mohou způsobovat bolest, necitlivost, brnění a slabost v důsledku tlaku na míšní nervy a/nebo míchu.

Osteofyty jsou abnormální kostní výrůstky, které se tvoří v rámci degenerativního procesu nebo po dlouhodobém výhřezu ploténky. Tato nadbytečná kostní formace může způsobit stenózu páteře i meziobratlovou foraminální stenózu, což vede k útlaku míchy a/nebo míšních nervů.

Jaké jsou příznaky útlaku nervových kořenů?

Mezi příznaky komprese nervu (známé také jako radikulopatie) patří:

• Bolest
• Bolest nebo ztuhlost
• Nemoc
• Mravenčení
• Slabost

v paži (pažích) a/nebo ruce (rukou).

Jaké jsou alternativy ke krční foraminotomii?

V závislosti na vašich individuálních okolnostech může existovat řada alternativ. Patří mezi ně:

1. Léky proti bolesti. Na bolest může být užitečná řada léků. Patří mezi ně standardní opioidní a neopioidní analgetika, látky stabilizující membránu a antikonvulziva, jakož i nejnovější látka, která byla uvolněna na trh – pregabalin. V některých situacích mohou být vhodné speciální léčebné postupy, například infuze ketaminu.
2. Injekce do nervových obalů. Lokální anestetikum může být pod CT kontrolou aplikováno přes kůži na krku do okolí stlačeného nervu. Tento postup je také znám jako „foraminální blokáda“. Pacienti mají z tohoto zákroku často značný prospěch a operaci lze někdy oddálit nebo se jí dokonce vyhnout. Bohužel přínos tohoto zákroku je obvykle pouze dočasný a po několika dnech, týdnech nebo někdy i měsících obvykle odezní. Tento zákrok je také vynikajícím diagnostickým nástrojem, zejména pokud vyšetření magnetickou rezonancí naznačuje, že je stlačeno více nervů, a neurochirurg by rád přesně věděl, který nerv způsobuje vaše příznaky.
3. Fyzikální terapie. Mezi ně patří fyzioterapie, osteopatie, vodoléčba a masáže.
4. Úprava aktivit. Někdy pouhá úprava vašich pracovních a rekreačních aktivit, abyste se vyhnuli zvedání těžkých břemen a opakovaným pohybům krku nebo rukou, umožní rychlejší proces hojení.
5. Další chirurgické přístupy. Mezi ně patří krční laminektomie, přední krční dekomprese a fúze (ACDF) a umělá náhrada disku. Tyto alternativy spolu s jejich potenciálními riziky a přínosy byste měli probrat se svým neurochirurgem.

Jaké jsou cíle (potenciální přínosy) operace?

Mezi cíle operace krční páteře patří zmírnění bolesti, necitlivosti, brnění a slabosti.

Důvody, cíle a potenciální přínosy krční foamenotomie tedy mohou zahrnovat:

• Úlevu od nervové komprese (tlaku na míšní nervy)
• Zmírnění bolesti
• Snížení medikace
• Předcházení zhoršení stavu

Obecně platí, že příznakem, který se po operaci nejspolehlivěji zlepší, je bolest paže. Bolesti šíje a hlavy se mohou, ale nemusí zlepšit (velmi vzácně se mohou zhoršit). Dalším příznakem, který se zlepší, je obvykle slabost. Vaše síla se však nemusí vrátit zcela do normálu. Ke zlepšení síly obvykle dochází v průběhu týdnů a měsíců. Necitlivost nebo bolestivost se po operaci může, ale nemusí zlepšit, protože nervová vlákna přenášející vjemy jsou tenčí a zranitelnější vůči tlaku (jsou snadněji trvale poškozena než ostatní nervová vlákna). Zlepšení necitlivosti může trvat až 12 měsíců.

Šance na dosažení významného přínosu operace závisí na celé řadě faktorů. Váš neurochirurg vám sdělí, jaká je pravděpodobnost úspěchu ve vašem konkrétním případě.

Jaké jsou možné následky, pokud k léčbě nepřistoupíte?

Pokud váš stav nebude náležitě léčen (a někdy i v případě, že ano), mohou možné následky zahrnovat:

• Přetrvávající bolest
• Paralýzu/slabost/nemoc
• Funkční poruchy (neobratnost, špatná jemná motorika a koordinace)

Jaká jsou konkrétní rizika krční foraminotomie?

Obecně je operace poměrně bezpečná a závažné komplikace nejsou časté. Pravděpodobnost menších komplikací se pohybuje kolem 3 nebo 4 % a riziko větších komplikací je 1 nebo 2 %. Více než 90 % pacientů by mělo projít operací bez komplikací.

Mezi specifická rizika patří (mimo jiné):

• Neprospěch symptomů nebo zabránění zhoršení stavu
• Zhoršení bolesti/slabosti/necitlivosti
• Infekce
• Krevní sraženina v ráně vyžadující urgentní operaci k uvolnění tlaku
• Únik mozkomíšního moku (CSF)
• Operace na nesprávné úrovni (je vzácná, protože během operace se k potvrzení úrovně používá rentgenový snímek)
• Krevní transfuze
• Rekurentní výhřez ploténky nebo komprese nervu
• Poškození nervu (slabost, numbness, pain) occurs in less than 1%
• Quadriplegia (paralysed arms and legs)
• Incontinence (loss of bowel/bladder control)
• Impotence (loss of erections)
• Chronic pain
• Stroke (loss of movement, speech etc)

What are the risks of anaesthesia and the general risks of surgery?

Having a general anaesthetic is generally fairly safe, and the risk of a major catastrophe is extremely low.

All types of surgery carry certain risks, many of which are included in the list below:

• Significant scarring (‚keloid‘)
• Wound breakdown
• Drug allergies
• DVT (‚economy class syndrome‘)
• Pulmonary embolism (blood clot in lungs)
• Chest and urinary tract infections
• Tlaková poranění nervů v rukou a nohou
• Poranění očí nebo zubů
• Infarkt myokardu („infarkt“)
• Mrtvice
• Ztráta života
• Další vzácné komplikace

Jaké jsou důsledky operace?

Většina pacientů je přijata v den operace; někteří pacienti jsou však přijati den předem. Mezi pacienty přijímané den před operací patří ti, kteří: bydlí v krajských oblastech, mezi státy nebo v zámoří; mají složité zdravotní potíže nebo užívají warfarin; vyžadují další vyšetření před operací; jsou první na operačním seznamu pro daný den. Před přijetím dostanete pokyny, kdy přestat jíst a pít.
Po operaci budete v nemocnici 1 až 3 dny. Dostanete instrukce o všech fyzických omezeních, která budou po operaci platit, a která jsou shrnuta dále v této části.

Během operace Vám budou pořízeny rentgenové snímky krku, aby bylo jisté, že je operována správná úroveň páteře. Je velmi důležité, abyste nás informovala, pokud jste těhotná nebo si myslíte, že byste mohla být těhotná, protože rentgenové snímky mohou být pro nenarozené dítě škodlivé.

Mezi pacienty existují značné rozdíly, pokud jde o výsledek operace, stejně jako o dobu potřebnou k zotavení. Dostanete pokyny týkající se fyzických omezení, stejně jako návratu do práce a obnovení rekreačních aktivit. Neměli byste řídit motorová vozidla ani obsluhovat těžké stroje, dokud vám to neurochirurg nedoporučí.

Po operaci byste neměli podepisovat ani být svědky právních dokumentů, dokud je neprohlédne váš praktický lékař, protože anestetikum může někdy dočasně zmást vaše myšlení.

Co musíte sdělit lékaři před operací?

Je důležité, abyste svému lékaři sdělili, pokud:

• Máte problémy se srážlivostí krve nebo krvácením
• Měli jste někdy krevní sraženiny v nohou (hluboká žilní trombóza) nebo v plicích (plicní embolie)
• Užíváte aspirin, warfarin, nebo cokoli jiného (dokonce i některé bylinné doplňky), co by mohlo ředit vaši krev
• Máte vysoký krevní tlak
• Máte nějaké alergie
• Máte nějaké jiné zdravotní problémy

Co musím udělat před operací?

Před operací je nutné, abyste přestali kouřit.
Pokud máte poměrně velkou nadváhu, je vhodné, abyste se před operací zapojili do rozumného programu snižování hmotnosti. Poraďte se o tom se svým praktickým lékařem a neurochirurgem.
Abyste předešli nežádoucímu krvácení během operace nebo po ní, je velmi důležité, abyste nejméně 2 týdny před operací přestali užívat aspirin a jakékoli jiné protidestičkové (krev ředící) léky nebo látky včetně bylinných přípravků.

Pokud běžně užíváte warfarin, budete obvykle přijati do nemocnice 3 nebo 4 dny před operací. V té době Vám bude warfarin vysazen (trvá několik dní, než přestane účinkovat) a může Vám být na několik dní zahájena léčba krátkodoběji působícími léky proti srážlivosti krve. Ty pak mohou být přibližně den před operací vysazeny.

Pravidelně byste měli užívat jednu tabletu zinku denně, a to od jednoho měsíce před operací a dále po dobu 3 měsíců po ní. To by mělo napomoci hojení ran.

Budu potřebovat další vyšetření?

Většina pacientů podstoupí rentgenové vyšetření krku a také CT a MRI.
U některých pacientů panují nejasnosti buď ohledně diagnózy, nebo ohledně toho, která ploténka či ploténky v krku jsou přesně zodpovědné za jejich příznaky: u těchto pacientů může do diagnostických otázek vnést světlo studie nervového vedení a/nebo nervová blokáda.

Pokud jste před operací nepodstoupili magnetickou rezonanci déle než 12 měsíců nebo pokud se vaše příznaky od poslední magnetické rezonance výrazně změnily, bude třeba toto vyšetření zopakovat, abyste se ujistili, že vás v době operace nic nepřekvapí!

Kdo provede operaci? Kdo další se bude na operaci podílet?

Chirurgický zákrok provede váš chirurg z oddělení Precision Neurosurgery. Přítomen bude chirurgický asistent a za celkovou anestezii bude zodpovědný zkušený anesteziolog-konzultant.

Jak se provádí krční foraminotomie?

Bude vám podána celková anestezie, která vás uspí. Bude zavedena dýchací trubice („endotracheální rourka“) a intravenózně aplikována antibiotika a steroidy (k prevenci infekce a pooperační nevolnosti). Po celou dobu operace budou používány kompresní pomůcky na lýtka, aby se minimalizovalo riziko vzniku krevních sraženin v nohách.
Vaše kůže bude očištěna antiseptickým roztokem a bude Vám aplikováno lokální anestetikum.

Řez kůže je veden asi 3-5 cm po zadní straně krku. Je vertikální a ve střední linii. Svaly na zadní straně krku se opatrně oddělí od páteřních kostí a kostěný kryt nad míšním nervem se opatrně odstraní pomocí malých vrtáčků a dalších jemných nástrojů. Odstraní se také veškeré měkké tkáně, které způsobují útlak.

Po odstranění kostí a dalších tkání se míšní nerv dekomprimuje (jedná se o tzv. rhizolizaci).

Rána se uzavře stehy a někdy i sponami.

Co se děje bezprostředně po operaci?

Obvykle po operaci pociťujete určitou bolest, zejména v místě řezu. Obvykle se podávají léky proti bolesti, které pomáhají bolest tlumit.
Většina pacientů je během několika hodin po operaci na nohou a pohybuje se. Ve skutečnosti se to doporučuje, aby se udržel normální krevní oběh a zabránilo se tvorbě krevních sraženin v nohách. Po 4 hodinách budete moci pít a později během dne byste měli být schopni sníst malé množství jídla.

Jakmile se budete cítit pohodlně (obvykle po 2 nebo 3 dnech), můžete být propuštěni domů.

Co se stane po propuštění?

Na propuštění z nemocnice byste měli být připraveni 2-3 dny po operaci. Váš praktický lékař by měl 4 dny po propuštění zkontrolovat Vaše rány. Přibližně 10 dní po operaci je třeba odstranit vaše svorky, což může provést váš praktický lékař nebo registrovaná sestra precizní neurochirurgie.
Po dobu 6 týdnů budete muset být v klidu, ale každý den byste měli chodit alespoň hodinu.
Mějte na paměti, že doba potřebná k návratu k běžným činnostem je u každého pacienta jiná. Nepříjemné pocity by se měly každý den o něco zmenšit. Zvýšení energie a aktivity je známkou toho, že vaše pooperační rekonvalescence probíhá dobře. Udržování pozitivního přístupu, zdravá a vyvážená strava a zajištění dostatečného odpočinku jsou vynikajícími způsoby, jak urychlit zotavení.

Na příznaky infekce, jako je otok, zarudnutí nebo výtok z řezu a horečka, je třeba ihned upozornit chirurga.

Po 6-8 týdnech vás zkontroluje váš neurochirurg. Do té doby byste neměli zvedat předměty vážící více než 2-3 kg a neměli byste provádět opakované pohyby krku nebo paží.

Několik týdnů po operaci byste měli nadále nosit punčochy TED.

Detailed discharge instructions are as follows:

O čem musím informovat svého chirurga po operaci?

Měl/a byste informovat svého neurochirurga a měl/a byste také navštívit svého praktického lékaře, pokud se u vás po propuštění z nemocnice objeví některá z následujících příhod:

• Zvětšující se bolest ruky nebo nohy, slabost nebo necitlivost
• Zhoršující se bolest krku
• Problémy s chůzí nebo rovnováhou
• Horečka
• Otok, zarudnutí, zvýšená teplota nebo podezření na infekci rány
• Únik tekutiny z rány
• Bolest nebo otok lýtkových svalů (tj. v oblasti lýtka). pod koleny)
• Bolest na hrudi nebo dušnost
• Jakékoli jiné obavy

Jaké jsou výsledky operace?

Všeobecně 80-90 % pacientů získá po operaci významný prospěch, který se obvykle udrží dlouhodobě.
Zpravidla příznakem, který se po operaci nejspolehlivěji zlepší, je bolest paže. Bolesti šíje a hlavy se mohou, ale nemusí zlepšit (velmi vzácně se mohou zhoršit). Dalším příznakem, který se zlepší, je obvykle slabost. Vaše síla se však nemusí vrátit zcela do normálu. Ke zlepšení síly obvykle dochází v průběhu týdnů a měsíců. Necitlivost nebo bolestivost se po operaci může, ale nemusí zlepšit, protože nervová vlákna přenášející vjemy jsou tenčí a zranitelnější vůči tlaku (jsou snadněji trvale poškozena než ostatní nervová vlákna). Zlepšení necitlivosti může trvat až 12 měsíců.

Jaké jsou náklady na operaci?

Soukromí pacienti podstupující operaci budou mít zpravidla určité výdaje z vlastní kapsy.
Na operaci bude vystavena cenová nabídka, která je však pouze orientační. Konečná účtovaná částka se může lišit v závislosti na případném provedeném zákroku, operačních nálezech, technických problémech atd. Pacientům doporučujeme, aby se poradili se svou soukromou zdravotní pojišťovnou a zdravotní pojišťovnou Medicare, aby zjistili rozsah výdajů, které hradí ze svého kapesného.

Samostatné účty vystaví anesteziolog a někdy i asistent a mohou být účtovány poplatky za nadstandardní nemocniční lůžko. Léčebné výdaje mohou být odečitatelné z daní (měli byste se zeptat svého účetního).

Předtím, než se pustíte do operace, měli byste plně porozumět nákladům spojeným s operací a veškeré dotazy byste měli probrat se svým chirurgem.

Jaký je proces souhlasu?

Před operací budete požádáni o podepsání souhlasu. Tento formulář potvrzuje, že rozumíte všem možnostem léčby, jakož i rizikům a potenciálním přínosům operace. Pokud si nejste jisti, měli byste si vyžádat další informace a formulář podepsat, až když jste s ním zcela spokojeni.