Otázka: 27letá běloška se dostavila s dvoutýdenní anamnézou podráždění a pocitu cizího tělesa v levém oku. Vzhled na štěrbinové lampě však ukazuje, že oko je bílé a klidné. S čím mám tu čest a jak to mám léčit? Je nutná komanagement s rohovkovým specialistou?
O: „Na základě příznaků a klinického vzhledu se u tohoto pacienta s největší pravděpodobností jedná o Thygesonovu povrchovou punktátní keratitidu (TSPK),“ říká Sheila Morrisová, o. d., v současné době rezidentka v Omni Eye Center v Atlantě.
Stejně jako v případě tohoto pacienta má většina jedinců s TSPK v anamnéze podráždění, pocit cizího tělesa, světloplachost a slzení, říká doktorka Morrisová. Tyto příznaky jsou obvykle oboustranné a asymetrické, ale mohou být i jednostranné, jako tomu bylo u tohoto pacienta.
Vyšetření na světelné lampě odhalí bílé, klidné oko s malými, centrálními, rohovkovými epiteliálními opacitami, říká. Léze TSPK jsou kulaté, granulární, bílošedé a slabě se barví fluoresceinem. Pod těmito opacitami může být přítomna subepiteliální mlha, zatímco stroma a endotel jsou nezasažené.
Diferenciální diagnózy zahrnují:
– Keratitidu způsobenou virem Herpes simplex (HSV). „Pacienti s HSV mají obvykle jedno zarudlé, bolestivé oko, buď s difuzním mírným epiteliálním zákalem, nebo se standardní dendritickou ulcerací,“ říká Dr. Morris. „Citlivost rohovky může být u HSV snížena, ale ne u TSPK.“
– Sterilní rohovkové infiltráty. „Sterilní infiltráty jsou spíše periferní a mají neporušený epitel,“ říká.
– Standardní SPK. „Léze nalezené u standardní SPK jsou mnohem menší, difuznější a jasně se barví fluoresceinem,“ říká.
Thygesonova SPK se vyznačuje malými centrálními epiteliálními opacitami. Foto: Tygesonova nemocnice v Tygesonově nemocnici v Brně: Ron Melton, O.D., Randall Thomas, O.D.
Žádná specifická etiologie TSPK nebyla dosud zjištěna. „Byla postulována virová příčina, ale PCR studie neprokázaly žádnou virovou účast,“ říká Dr. Morris.1 „Byla také vyslovena teorie o imunologické složce vzhledem ke klinické odpovědi TSPK na steroidy.“
Studie prokázaly možnou genetickou souvislost s antigenem HLA-DR3, který je spojován také s Gravesovou chorobou, roztroušenou sklerózou a celiakií.2 To naznačuje, že by tento antigen mohl ovlivňovat stav imunity pacientů s TSPK.
TSPK obvykle reaguje na léčbu, ale vzhledem k četným remisím a exacerbacím onemocnění může jít o zdlouhavý a časově náročný proces. U mírných případů může časté používání umělých slz zmírnit příznaky. Mnoho pacientů však vyžaduje mírné lokální podávání steroidů v dávce q.i.d. Aby se zabránilo okamžité recidivě, je nutné postupné snižování dávky v průběhu týdnů až měsíců. Pokud tato opatření problém nevyřeší, vyzkoušejte silnější steroid q.i.d.
Monitorujte pacienty užívající steroidy každý týden nebo každý druhý týden a kontrolujte IOP.
Dalším krokem je vyzkoušet bandážování měkkými kontaktními čočkami. „Odeslání k rohovkovému specialistovi je nutné pouze v závažných případech,“ říká Dr. Morris.
Pokud studie určí, že TSPK má skutečně virovou etiologii, pak by lokální antivirotika pravděpodobně pomohla vyřešit příznaky a symptomy.3 „U tohoto pacienta jsme skutečně začali užívat Zirgan (ganciklovir gel, Bausch + Lomb) pětkrát denně,“ říká Dr. Morris. „Po dvou týdnech byl její rohovkový epitel téměř zcela zhojen a zůstalo jen několik slabých oblastí zamlžení. Snížili jsme dávku přípravku Zirgan na t.i.d. a přidali jsme Pred Forte (prednisolon acetát 1%, Allergan) q.i.d. a za dva týdny ji uvidíme znovu. Je známo, že Zirgan má anekdotický účinek na adenovirovou konjunktivitidu, takže bude zajímavé sledovat, co se stane, až ho budeme snižovat.“
Nakonec poučte pacienty, že TSPK je recidivující onemocnění, které se může po několika měsících až letech znovu objevit. „Především pacienty uklidněte, že TSPK obvykle odezní bez dlouhodobého vlivu na zrak,“ říká Dr. Morris.
1. Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR na genom viru varicella zoster negativní v epiteliálních buňkách rohovky pacientů s Thygesonovou povrchovou bodovou keratitidou. Eye. Mar 2004;18(3):304-5.
2. Darrell RW. Thygesonova povrchová punktátní keratitida: přirozený průběh a souvislost s HLA DR3. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:486-516.
3. Nesburn AB, Lowe GH 3rd, Lepoff NJ, Maguen E. Effect of topical trifluridine on Thygeson’s superficial punctate keratitis. Ophthalmology. Oct 1984;91(10):1188-92.