Ekonomické důsledky zvýšené míry kojení ve WIC

Administrativní výbor Senátu USA v březnu 2018 uložil ERS provést studii o ekonomických přínosech kojení, včetně vlivu na náklady WIC a Medicaid. WIC označuje zvláštní program doplňkové výživy pro ženy, kojence a děti, který spravuje Úřad pro potraviny a výživu Ministerstva zemědělství USA. Výzkumníci ERS zjistili, že vyšší míra kojení by zvýšila náklady na program WIC. Na druhou stranu by vyšší míra kojení v rámci programu WIC snížila současné i budoucí náklady spojené se zdravím matek a kojenců účastnících se programu WIC.

Kojení přináší zdravotní výhody jak kojenci, tak matce. Podle amerického výboru pro kojení se u kojenců, kteří jsou kojeni, snižuje riziko řady onemocnění včetně syndromu náhlého úmrtí kojenců (SIDS), ušních a respiračních infekcí a gastrointestinálních onemocnění. U kojících matek se snižuje riziko různých onemocnění včetně infarktu myokardu, cukrovky a rakoviny prsu. Tyto zdravotní výhody se mohou promítnout i do ekonomických přínosů, jako jsou nižší náklady na zdravotní péči nebo menší počet dnů pracovní neschopnosti.

Americká akademie pediatrů a další americké zdravotnické organizace doporučují výlučné kojení po dobu přibližně 6 měsíců a následné pokračování v kojení nejméně do 12 měsíců věku při zavádění příkrmů. Míra kojení ve Spojených státech – zejména co se týče délky a výlučnosti – však nedosahuje doporučených hodnot. Údaje amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí ukazují, že zatímco 83 % amerických dětí narozených v roce 2015 začalo být kojeno, 58 % bylo kojeno v 6 měsících a 36 % bylo kojeno ve 12 měsících. Míra kojení u kojenců účastnících se programu WIC byla v roce 2015 nižší než u kojenců s nízkými příjmy, kteří se programu WIC neúčastní, a u kojenců v domácnostech s vyššími příjmy, které na program WIC nemají nárok.

V reakci na nařízení Kongresu zkoumat ekonomické přínosy kojení odhadli výzkumníci ERS ekonomické dopady, pokud by 90 procent kojenců účastnících se programu WIC bylo v roce 2016 kojeno po dobu 12 měsíců a nedostávalo by během této doby kojeneckou výživu. Devadesátiprocentní úroveň vychází z lékařsky doporučené úrovně všeobecného kojení a předpokládá, že 10 % matek účastnících se programu WIC není schopno kojit.

Zvýšení kojení by zvýšilo měsíční počet účastníků programu WIC…

WIC je třetím největším programem potravinové pomoci v zemi, následuje pouze program SNAP (Supplemental Nutrition Assistance Program) a Národní program školních obědů. WIC poskytuje doplňkové potraviny, vzdělávání v oblasti výživy, podporu kojení a doporučení na zdravotní a sociální služby těhotným ženám s nízkými příjmy, kojícím ženám a ženám po porodu, kojencům a dětem do 5 let věku, které jsou z hlediska výživy ohroženy. WIC vychází z předpokladu, že včasná intervence v kritických obdobích růstu a vývoje může pomoci předcházet budoucím zdravotním a vývojovým problémům.

Aby měl žadatel nárok na WIC, musí být ohrožen výživou a mít roční příjem domácnosti ve výši 185 % nebo nižší než je federální hranice chudoby (například federální hranice chudoby pro čtyřčlennou rodinu v červenci 2018 činila 25 100 USD). Podmínku příjmové způsobilosti automaticky splňuje osoba, která je účastníkem programů SNAP, Medicaid nebo Temporary Assistance for Needy Families (TANF).

WIC má široký dosah. Ve fiskálním roce 2016 poskytovala WIC měsíčně služby téměř 1,9 milionu kojenců (48 % všech kojenců v USA) a 1,1 milionu žen po porodu (28 % všech žen po porodu v USA). Zatímco kojící matky se mohou účastnit WIC po dobu 12 měsíců po porodu, aby doplnily stravu matky během kojení, federální předpisy omezují účast nekojících matek na 6 měsíců po porodu. Ve fiskálním roce 2016 47 % z 1,1 milionu matek, které každý měsíc pobíraly dávky WIC, nekojilo, a proto se po 6 měsících po porodu neúčastnilo WIC. Pokud by se míra kojení zvýšila na lékařsky doporučenou úroveň, zvýšil by se počet matek s nárokem na účast ve WIC po dobu 12 měsíců namísto 6 měsíců, čímž by se zvýšil průměrný počet matek s nárokem na WIC každý měsíc.

Výzkumníci z organizace WIC odhadli, že pokud by se míra kojení ve WIC zvýšila oproti úrovni z roku 2016 (např, 45 % ve věku 6 měsíců a 25 % ve věku 12 měsíců) na lékařsky doporučené úrovně (90 % po dobu 12 měsíců), účastnilo by se programu WIC každý měsíc téměř 646 000 dalších matek – což by znamenalo 8procentní nárůst celkového průměrného měsíčního počtu žen, kojenců a dětí účastnících se programu WIC. Vzhledem k tomu, že kojenci se mohou programu WIC účastnit po celý svůj první rok, nemá zvýšení míry kojení na počet měsíčně se účastnících kojenců žádný vliv.

…a zvýšení nákladů na program WIC

Federální výdaje na program WIC činily ve fiskálním roce 2016 celkem 6,0 miliard USD. Téměř třetina z nich připadala na nutriční služby a administrativu, včetně nákladů souvisejících s propagací a podporou kojení, vzděláváním v oblasti výživy, certifikací účastníků, odkazováním na další zdravotnické a sociální služby a režijními náklady a řízením (viz rámeček „Aktivity na podporu kojení a propagace kojení v rámci programu WIC“). Na potravinové balíčky připadají přibližně dvě třetiny celkových nákladů programu.

Typy a množství potravin obsažených v balíčcích pro kojence a matky se liší podle stavu kojení a u kojenců podle jejich věku (měřeného v měsících) a u matek podle měsíců po porodu. Plně kojící balíčky jsou určeny pro kojence a matky, které nedostávají umělé mléko prostřednictvím WIC. Částečně kojící balíčky jsou určeny pro kojence a matky, které převážně kojí, ale prostřednictvím WIC dostávají umělé mléko. Balíčky pro plně kojené děti jsou určeny pro kojence a matky, které nekojí nebo kojí jen minimálně. V důsledku toho se měsíční náklady na jeden potravinový balíček účastníka liší podle stavu kojení a věku/měsíců po porodu.

Pro kojence jsou plně kojící potravinové balíčky nejlevnější a potravinové balíčky pro plně kojené děti jsou nejdražší pro každý z 12 měsíců (plně kojené děti nedostávají potravinový balíček WIC do 6 měsíců věku). Například odhadované průměrné měsíční náklady na potravinový balíček pro 6měsíčního kojence v roce 2016 činily 34,66 USD, pokud byl plně kojen, 37,36 USD, pokud byl částečně kojen, a 57,05 USD, pokud byl plně krmen formulí.

U matek je tomu naopak. S ohledem na zvýšenou potřebu živin a kalorií kojící matky a s cílem motivovat matky ke kojení poskytují plně kojící balíčky další potraviny, například sýr a rybí konzervy, a větší množství jiných potravin, například mléka a vajec. V důsledku toho jsou balíčky potravin pro plně kojící matky nejdražší a balíčky potravin pro nekojící ženy nejlevnější. Například odhadované průměrné měsíční náklady v podobě vykoupeného potravinového balíčku pro matky 5 měsíců po porodu v roce 2016 činily 48,01 USD pro plně kojící matky, 37,14 USD pro částečně kojící matky a 30,14 USD pro nekojící matky. Dále mají plně kojící matky nárok na účast až do 12 měsíců po porodu; plně kojící matky nemají nárok na účast po 6 měsících po porodu.

Podle scénáře, kdy by se míra kojení ve WIC zvýšila z úrovně roku 2016 na lékařsky doporučenou úroveň, by se náklady na potravinové balíčky pro kojence snížily odhadem o 546,7 milionu USD. V důsledku zvýšení počtu zúčastněných matek a vyšších nákladů na potravinové balíčky pro kojící matky by se však celkové náklady na potravinové balíčky pro matky zvýšily o odhadovaných 512,9 milionu USD. V důsledku toho by se náklady na potravinové balíčky pro matky a kojence dohromady snížily o 33,8 milionu USD, pokud by bylo v daném roce dosaženo lékařsky doporučené míry kojení.

Stejně jako u potravinových balíčků se náklady na výživové služby a administrativu liší podle kategorie účastníků. Například v roce 2016 činily tyto náklady v průměru 19,29 USD měsíčně u nekojících žen po porodu a částečně díky nákladům na propagaci a podporu kojení 29,71 USD u těhotných a kojících žen. Tyto vyšší náklady na kojící ženy spolu s dalšími matkami, které se měsíčně účastní programu WIC, by v roce 2016 zvýšily náklady na nutriční služby a administrativu o 286,2 milionu USD, pokud by bylo v tomto roce dosaženo lékařsky doporučené míry kojení.

Odhadovaný čistý dopad zvýšené míry kojení na náklady programu WIC by představoval nárůst o 252,4 milionu USD. To by představovalo zvýšení celkových nákladů WIC ve fiskálním roce 2016 o 4 %.

Zdravotní ekonomické přínosy by domácnostem WIC plynoucí z vyšší míry kojení…

Hospodářské dopady vyšší míry kojení ve WIC přesahují náklady programu. Vzhledem k tomu, že kojení je spojeno s řadou zdravotních výhod, snižuje zvýšená míra kojení u účastníků programu WIC náklady domácností WIC a/nebo jejich zdravotních pojišťoven (státních nebo soukromých) související se zdravím.

Nezávislá nezisková organizace U.S. Breastfeeding Committee vytvořila internetovou kalkulačku Breastfeeding Savings Calculator, která na základě důkazů z výživové a lékařské literatury vytváří odhady úspor nákladů plynoucích ze zvýšené míry kojení pro americkou populaci. U devíti dětských a pěti mateřských onemocnění kalkulačka odhaduje počet případů – a případně úmrtí – ušetřených v důsledku zvýšeného počtu případů zahájení, trvání a exkluzivity kojení. Z počtu odvrácených onemocnění a úmrtí pak kalkulačka vypočítá úspory plynoucí ze snížení tří typů nákladů:

• Medicínské náklady, jako jsou poplatky u lékaře a náklady na nemocnice, spolu s náklady na léky na předpis a zdravotnický materiál. Lékařské výdaje jsou nákladem bez ohledu na to, zda jsou hrazeny přímo domácností, pojišťovnou nebo vládním programem, jako je například Medicaid.
• Nemedicínské náklady, vyplývající především ze ztráty mzdy v důsledku zameškané práce v době, kdy se matka zotavuje z nemoci nebo kdy se rodič stará o nemocné dítě nebo kojence.
• Náklady na předčasná úmrtí, vyplývající z případů nemocí, které zvyšují riziko úmrtí. Taková úmrtí jsou předčasná v tom smyslu, že při zlepšení zdravotního stavu by riziko úmrtí bylo nižší, což by přispělo k dlouhověkosti. Těmto změnám rizik pro život lze alespoň přibližně přiřadit peněžní hodnoty. Kalkulačka oceňuje náklady na předčasné úmrtí na přibližně 3 až 13,5 milionu dolarů v závislosti na věku, kdy k předčasnému úmrtí dojde. Tyto hodnoty vycházejí z ochoty lidí platit za malé snížení rizika ohrožení života, které jsou pak extrapolovány na ekvivalentní hodnotu za náhodnou ztrátu jednoho života ve velké skupině lidí.

Výzkumníci společnostiERS upravili kalkulačku tak, že do ní zahrnuli údaje o počtu kojenců ve WIC a míře kojení kojenců a matek ve WIC a stanovili cílovou míru kojení kojenců a matek ve WIC na 90 % po dobu 12 měsíců.

Zjištění studie ukazují, že pokud by matky v domácnostech WIC zvýšily míru kojení z úrovně roku 2016 na lékařsky doporučenou úroveň, došlo by k úspoře nákladů spojených se zdravotnictvím v celkové výši přibližně 9,1 miliardy USD. Úspora nákladů na zdravotní péči představuje 1,5 miliardy dolarů z celkové úspory nákladů, zatímco úspora nákladů na nezdravotní péči představuje dalších 0,6 miliardy dolarů. Snížení počtu předčasných úmrtí matek a kojenců představuje 6,9 miliardy USD – tedy více než tři čtvrtiny celkových úspor nákladů v důsledku předpokládané vyšší míry kojení u matek účastnících se WIC v roce 2016. Vzhledem k tomu, že k odvrácení předčasných úmrtí matek účastnících se WIC dojde v pozdějších letech, tj. po roce 2016, bylo k přepočtu budoucích hodnot na hodnoty z roku 2016 použito ekonomické diskontování.

Snížení výskytu pěti mateřských nemocí dohromady představuje 5,0 miliardy dolarů, tj. 55 % z celkových úspor nákladů souvisejících se zdravím v roce 2016 ve výši 9,1 miliardy dolarů. Snížení výskytu tří mateřských onemocnění – rakoviny prsu, diabetu 2. typu a infarktu myokardu – přispělo k odhadovaným přínosům ve výši 1,4 až 1,6 miliardy dolarů na každé z nich, přičemž úspory plynoucí z prevence předčasných úmrtí převyšují kombinované úspory zdravotnických a nezdravotnických nákladů.

Snížení výskytu devíti dětských onemocnění dohromady představuje 4,1 miliardy dolarů, tj. 45 procent celkových úspor nákladů v roce 2016. Snížení výskytu syndromu náhlého úmrtí kojenců (SIDS) představovalo většinu úspor nákladů na snížení výskytu dětských nemocí. Druhou nejvyšší úsporu nákladů představují gastrointestinální onemocnění ve výši 422 milionů dolarů. Toto onemocnění bylo výjimkou v tom, že jeho úspory nákladů vyplývají především ze snížení nemedicínských nákladů, což odráží skutečnost, že mnoho rodičů si bere volno z práce, aby se postarali o kojence s tímto běžným, ale ne medicínsky nákladným onemocněním.

…a federální náklady na Medicaid by klesly

Některé z odhadovaných úspor nákladů díky zvýšenému kojení by šly přímo do kapes a rozpočtů domácností WIC. Rodiče by nepřišli o mzdu kvůli zameškané práci a domácnosti by měly nižší náklady na zdravotní péči z vlastní kapsy. Určitá část snížených nákladů na zdravotní péči by připadla soukromým nebo státním zdravotním pojišťovnám, a to v rozsahu, v jakém jsou účastníci WIC zahrnuti do programů zdravotního pojištění. V případě programu Medicaid získávají úspory spíše daňoví poplatníci než domácnosti WIC.

V roce 2016 se odhadem 71 % účastníků WIC účastnilo programu Medicaid, který poskytuje zdravotní péči oprávněným osobám s nízkými příjmy. Aby odhadli úspory nákladů na systém Medicaid plynoucí ze zvýšené míry kojení u účastníků WIC, začali výzkumníci ERS vynásobením celkových úspor nákladů na zdravotní péči připisovaných vyšší míře kojení v rámci WIC (1,5 mld. USD) odhadovaným podílem účastníků WIC, kteří se účastní systému Medicaid (0.

Některá onemocnění zahrnutá do studie mají dlouhý časový horizont – zejména onemocnění matek, jako je rakovina prsu – a mohou se objevit až po mnoha letech. Vzhledem k tomu, že někteří účastníci WIC, kteří se současně účastní programu Medicaid, v něm dlouhodobě nezůstávají, odhadovala studie krátkodobé úspory pro program Medicaid v důsledku zvýšené míry kojení ve WIC, které by vznikly v době, kdy by účastník byl pravděpodobně ještě zařazen do programu Medicaid. Za tímto účelem byla analýza omezena na pět dětských onemocnění s krátkým časovým horizontem: ušní infekce, gastrointestinální onemocnění, infekce dolních cest dýchacích, akutní lymfoblastická leukémie a nekrotizující enterokolitida. Výsledky analýzy ukazují, že pokud by se v roce 2016 zvýšila míra kojení v programu WIC na lékařsky doporučenou úroveň, odhadované úspory v programu Medicaid by činily nejméně 176,2 milionu dolarů.

Medicaid je financován společně státy a federální vládou, přičemž federální vláda poskytovala v roce 2016 63,3 % finančních prostředků programu. V důsledku toho se odhaduje, že federální podíl na úsporách v programu Medicaid v důsledku vyšší míry kojení v programu WIC činil v roce 2016 111,6 milionu dolarů, přičemž státy ušetřily 64,7 milionu dolarů.

Při odečtení federálních úspor v programu Medicaid (111,6 milionu dolarů) od zvýšených federálních nákladů na program WIC (252,4 milionu dolarů) vychází odhadované čisté zvýšení federálních výdajů o 140,9 milionu dolarů, pokud by matky účastnící se programu WIC kojily své děti v roce 2016 na lékařsky doporučené úrovni. Tento čistý nárůst federálních výdajů nezahrnuje úspory ze snížených nefederálních nákladů na zdravotní a nezdravotní péči (2,0 miliardy USD) a hodnotu odvrácených předčasných úmrtí (6,9 miliardy USD) v důsledku lepšího a delšího zdravotního stavu matek a kojenců účastnících se programu WIC.

Alternativní scénář založený na cílech programu Healthy People 2020

Tato studie zkoumala ekonomické dopady, pokud by se míra kojení kojenců pobírajících dávky WIC v roce 2016 hypoteticky zvýšila na úroveň doporučenou Americkou akademií pediatrů a dalšími zdravotnickými organizacemi v USA (v této studii definovanou jako 90 % kojenců kojených po dobu 12 měsíců). Dosažení tohoto ambiciózního cíle by však vyžadovalo podstatné zvýšení prevalence kojení a zvýšení investic do podpory kojení. V roce 2015 bylo v 6 měsících kojeno 44,5 % kojenců pobírajících dávky WIC a jen 25,4 % bylo stále kojeno ve 12 měsících. Tento velký rozdíl mezi současnou a doporučenou úrovní kojení vyvolává otázky ohledně pravděpodobnosti, že se v blízké budoucnosti podaří dosáhnout lékařsky doporučené míry kojení vzhledem k současné úrovni investic do aktivit na podporu a propagaci kojení.

Výzkumníci společnostiERS rovněž zkoumali ekonomické dopady podle několika různých scénářů. V každém scénáři se hypotetická míra kojení kojenců a matek účastnících se programu WIC v roce 2016 zvýšila, ale o méně, než je lékařsky doporučená úroveň. V jednom z těchto scénářů se předpokládalo, že míra kojení ve WIC dosáhne cílů stanovených v dokumentu amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb Healthy People 2020, což je soubor národních cílů pro zlepšení zdraví všech Američanů.

Healthy People 2020 má pět cílů v oblasti kojení, včetně 60,6 % v 6 měsících a 34,1 % ve 12 měsících. Podle tohoto scénáře Zdraví lidé 2020 by odhadovaná průměrná měsíční účast ve WIC vzrostla o 3,6 procenta; náklady na WIC by se zvýšily o 1,6 procenta, tj. o 94,1 milionu dolarů; federální náklady na Medicaid by klesly o 15,4 milionu dolarů; a úspory nákladů souvisejících se zdravím, včetně nákladů na zdravotní péči, nemedicínských nákladů a nákladů na předčasná úmrtí by činily 2,4 miliardy dolarů. V porovnání se scénářem lékařsky doporučeného kojení se tyto skromnější úspory nákladů očekávají vzhledem k tomu, že cíle programu Zdraví lidé 2020 – které jsou považovány za náročné, ale dosažitelné – jsou s ohledem na kojení relativně blízké současné úrovni kojení.