Sangeetha Murugapandian, MD a Bijin Thajudeen, MD, Department of Medicine, University of Arizona college of Medicine
Říjen 2017
TIPY PRO LÉČENÍ HYPONATRÉMIE U STARŠÍCH DOSPĚLÝCH
- Počátečním krokem při zvládání hyponatrémie je objasnění příčiny a její zvrácení, pokud je to možné.
- Izotonický fyziologický roztok a diuretika se musí u starších dospělých používat s opatrností; vyžaduje pečlivé sledování za hospitalizace, aby se zabránilo přetížení tekutinami.
- Korigování sérového sodíku závisí na tom, jak dlouho je hyponatrémie přítomna. Akutní hyponatrémie se závažnými příznaky se obvykle vyvinula rychle, i když je hyponatrémie mírná, a vyžaduje rychlejší korekci. Dlouhodobá hyponatrémie bez závažných příznaků musí být korigována pomaleji – ne více než 6mEq/L za 24 hodin, aby se předešlo syndromu osmotické demyelinizace.
Diagnostickému hodnocení hyponatrémie u starších dospělých se věnuje další vydání časopisu Elder Care – Hyponatrémie u starších dospělých: Diagnostika. Toto vydání se zaměřuje na léčbu.
Obecné zásady léčby jsou uvedeny v tabulce 1 a níže uvedený algoritmus popisuje klíčové kroky léčby. Podrobnější informace o speciálních otázkách léčby hyponatrémie u starších dospělých naleznete níže.
Jak je uvedeno v tabulce 1, důležitou součástí léčby je zvrácení základního onemocnění způsobujícího hyponatremii. V mnoha případech je tento stav způsoben léky užívanými staršími dospělými, jako jsou thiazidová diuretika, antipsychotika a antidepresiva, které je vystavují zvýšenému riziku. Klíčovým krokem v léčbě hyponatrémie je tedy zastavení nebo snížení dávky těchto léků, kdykoli je to možné.
Všimněte si také, že některé z níže uvedených způsobů léčby zahrnují změny stravovacích návyků nebo příjmu tekutin, které mohou být pro starší dospělé obtížné. Při tomto aspektu léčby může být užitečné doporučení dietologa.
Tabulka 1. Obecné zásady léčby hyponatrémie
- Hyponatrémie znamená základní patologii, kterou je třeba identifikovat a léčit.
- Pokud se hyponatrémie vyvíjí pomalu a je přítomna chronicky, starší pacienti mají často jen malé nebo žádné příznaky. Korekce sérové hladiny sodíku nesmí být zvýšena o více než 6mEQ/L za 24 hodin kvůli riziku osmotické demyelinizace. Starší dospělí s chronickou hyponatremií a/nebo malnutricí jsou vystaveni zvýšenému riziku této komplikace.
- Pacienti s akutní symptomatickou hyponatremií by měli být léčeni v nemocnici bez ohledu na hladinu sodíku. Léčba zahrnuje infuzi hypertonického fyziologického roztoku a vyžaduje pečlivé monitorování.
- Infuze izotonického fyziologického roztoku a použití diuretik k léčbě hyponatrémie musí být u starších dospělých prováděny s opatrností, protože jsou náchylní jak k objemovému přetížení, tak k objemové depleci.
Léčba hypotonické hyponatrémie s osmolalitou moči <100 mOsm/kg
Hypotonická hyponatrémie se sníženou osmolalitou moči se klasicky vyskytuje u pacientů s psychogenní polydipsií a pivní potánií. Vyskytuje se však také u starších dospělých, kteří mají potíže s přípravou jídla a postupně omezují pestrost potravin, až jedí prostou stravu typu „čaj a toast“, která obsahuje nedostatečné množství sodíku.
Omezování pití vody je základem léčby všech těchto stavů s nízkou osmolalitou, ale u starších dospělých, jejichž centra žízně se aktivují při nižších hodnotách osmolality než u mladších osob, to může být obtížné. Příjem sodíku by se neměl omezovat, ale spíše zvyšovat; pacienti potřebují vysoký příjem solí (sodíku), aby pomohli s vylučováním volné vody.
Reset osmostat je další stav pozorovaný u starších dospělých, kteří mají plicní onemocnění, u nichž regulace antidiuretického hormonu probíhá při nižším prahu osmolality než normálně. Tito pacienti mají nižší normální hladinu sodíku v séru, kterou nelze zvýšit.
Léčba hypotonické hyponatrémie pomocí osmolality moči >100mOsm/kg a sodíku v moči <30 mEq/L
Pokud je pacient při vyšetření hypovolemický, je hyponatrémie obvykle způsobena ztrátami tekutin v zažívacím traktu, pankreatitidou, třetím odstupem nebo necitlivými ztrátami. Základem léčby je intravenózní náhrada tekutin, ale u institucionalizovaných starších dospělých, kde je problém s cévním přístupem, mohou být užitečné subkutánní infuze.
Pokud je pacient při vyšetření hypervolemický, hyponatrémie je pravděpodobně způsobena sníženým efektivním objemem arteriální krve v důsledku cirhózy nebo srdečního či renálního selhání. V těchto případech se ke korekci hyponatrémie používají diuretika, u starších dospělých však hrozí riziko, že způsobí depleci objemu – dávka diuretik by proto měla být pečlivě řízena na základě klinické odpovědi.
Léčba hyponatrémie při sodíku v moči >30mEq/L
Pokud je pacient hypovolemický, je hyponatrémie nejčastěji způsobena diuretiky, proto je důležitá pečlivá kontrola medikace. Dalšími stavy, které mohou způsobit hypovolemickou hyponatremii, jsou cerebrální solná ztráta, nedostatek mineralokortikoidů a osmotická diuréza. Treatment involves discontinuing offending drugs, administering isotonic saline, and treating any underlying causes.
If the patient is hypervolemic, hyponatremia is caused by acute or chronic renal insufficiency. Treatment involves fluid and water restriction as well as diuretics, plus improving renal function if possible.
If the patient is euvolemic, likely causes include the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD), hypothyroidism, and glucocorticoid insufficiency. Drugs and other conditions commonly associated with SIAD are listed in Table 2.
|
Table 2. Common Causes of SIAD
|
|
|
Drugs (examples)
|
|
|
Malignancy
|
|
|
Central nervous system disorders
|
|
|
Pulmonary disorders
|
|
|
Idiopathic
|
|
Treatment includes discontinuation of offending drugs and treating any underlying conditions that might be contributing to hyponatremia. Free water restriction is helpful when the urine osmolality is not very high. Loop diuretics and salt tablets may be helpful if fluid restriction does not increase the serum sodium. Novější přípravky jako tolvaptan a konivaptan, které jsou antagonisty vazopresinových receptorů, blokují působení vazopresinu v ledvinách a pomáhají vylučovat vodní zátěž, čímž zlepšují hyponatremii. Bezpečnost a dlouhodobé účinky těchto léků u starších dospělých však nebyly dobře stanoveny, a proto by se měly používat s opatrností.
Reference a zdroje
- Al Zahrani, Sinnerty R, Gernsheimer J. . Akutní poškození ledvin, poruchy sodíku a hyperkalcemie u stárnoucích ledvin: diagnostické a léčebné strategie v urgentní medicíně Clin Geriatr Med, 2013; 29:275-319.
- Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. Hyponatrémie: zvláštní ohledy u starších pacientů. J Clin Med. 2014;3(3):944-958.
- Berl T. Starší pacient s chronickou hyponatremií. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(3):469-475, 2013.
- Koch CA, Fulup T. Clinical aspects of changes in water and sodium homeostasis in elderly. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:49-66.
- Choudhury D, Levi M. Aging and Kidney Disease. In: Sborník příspěvků k problematice ledvin: Skorecki K, Chertow GM, et al . Eds. Brenner and Rector’s The Kidney (Ledviny), 24, 727-751. 2016.
- Murugapandian S, Thajudeen B. Hyponatremia in Older Adults: Diagnosis. Péče o seniory. 2017.
Interprofesionální péče zlepšuje výsledky starších dospělých s komplexními zdravotními problémy
Elder Care Editors: Šéfredaktor: MUDr: Barry D Weiss, MD; zástupce šéfredaktora: MUDr: Mindy Fain, MD
Národní redakční rada: MUDr: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Meziprofesní spolupracující redaktoři: MUDr: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES
Vydává: (520) 626-5800 | https://uofazcenteronaging.com
Tento projekt byl podpořen Úřadem pro zdravotní zdroje a služby (HRSA) Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb USA (HHS) v rámci grantu číslo U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Tyto informace nebo obsah a závěry jsou dílem autora a neměly by být považovány za oficiální stanovisko nebo politiku HRSA, HHS nebo vlády USA, ani by z nich neměla být vyvozována jakákoli podpora ze strany HRSA, HHS nebo vlády USA.