Faktor V Leiden

Možná jste byli testováni na onemocnění známé jako faktor V Leiden (vyslovuje se faktor pět lye/-den), protože jste vy nebo někdo z vaší rodiny měli krevní sraženinu v některé z hlubokých žil v těle (nazývanou také hluboká žilní trombóza nebo DVT) nebo krevní sraženinu, která se dostala do plic (nazývanou také plicní embolie nebo PE). Trombofilie je termín označující sklon některých lidí k tvorbě abnormálních krevních sraženin a může se jednat buď o onemocnění, které se vyvinulo během vašeho života, nebo o onemocnění, které jste zdědili v rodině. Mezi příklady situací, ve kterých trombofilie vzniká, patří rakovina, cukrovka, obezita a operace. Tato kardiologická stránka pro pacienty se zaměří na Leidenský faktor V, který je nejčastější příčinou dědičné trombofilie.

Jak se krev při průtoku krevním řečištěm nesráží?

Úkolem krve je dodávat kyslík a živiny do všech tkání v těle. Krev musí zůstat ve formě tekutiny a činí tak prostřednictvím řady složitých biochemických reakcí. Krev má také mechanismus, který v případě potřeby působí proti těmto reakcím, aby zastavil krvácení v případě poranění cév. Jedná se o proces koagulace, který spočívá v tom, že enzymy vytvoří sraženinu, která ucpe netěsnosti v cévách, zatímco jiné krevní enzymy opraví poškození. Existuje křehká rovnováha, která zajišťuje, že v krvi je dostatek – ale ne příliš mnoho – srážecí síly. Nedostatečná srážlivost vede k problémům s krvácením, zatímco příliš velká srážlivost (trombofilie) může vést k tvorbě nebezpečných krevních sraženin. Stav této normální rovnováhy mezi krvácením a srážlivostí se u jednotlivých osob liší a mnoho věcí může tuto rovnováhu narušit (obrázek).

Co je faktor V?

Faktor V je bílkovina v krvi, která je nezbytná pro normální srážení krve v reakci na poranění. Abychom pochopili, jak faktor V funguje, je důležité porozumět základům srážení krve (viz rámeček). V průběhu běžného dne utrpí cévy mnoho zářezů a škrábanců na vnitřní straně, které nevidíme. Mechanismus krevní srážlivosti se proto během dne mnohokrát aktivuje, aby poškození napravil.

Jak se normální krev sráží při poranění cévy

1. Krvetvorné buňky (krevní destičky) jsou přitahovány k místu poranění na cévě, kde vytvoří nad netěsným místem volnou zátku.

2. Na povrchu krevních destiček probíhají enzymové reakce, při kterých vznikají vlákna vláknitého materiálu zvaného fibrin. Fibrin funguje jako biologická „náplast“, která pevně drží krevní destičky na poraněném místě a zabraňuje úniku krve. Tato kombinace krevních destiček a fibrinu se nazývá sraženina. Faktor V je pomocníkem při enzymových reakcích, které vytvářejí fibrin ve sraženině.

3. Když se vytvoří dostatečné množství fibrinu, látka zvaná aktivovaný protein C (APC) inaktivuje faktor V a pomáhá zabránit tomu, aby se sraženina zvětšila více, než je nutné.

4. Sraženina zůstává na místě, zatímco jiné enzymy opravují poškozenou cévu.

Co je to faktor V Leiden?

Lidé s faktorem V Leiden mají mutaci v genu pro faktor V. Faktor V Leiden je abnormální verze faktoru V, která je odolná vůči působení APC. APC tak nemůže snadno zastavit faktor V Leiden v tvorbě většího množství fibrinu. Jakmile se u lidí s faktorem V Leiden proces srážení zapne, vypíná se pomaleji než u lidí s normálním faktorem V. Mít faktor V Leiden tedy vede ke stavu známému jako rezistence na APC.

Jak jsem získal faktor V Leiden?

Všechny geny, včetně faktoru V Leiden, zdědíte po svých rodičích. Máte dvě kopie každého genu, jednu od matky a jednu od otce. Je možné, že jste zdědili jednu kopii genu pro faktor V Leiden od jednoho rodiče a jednu kopii normálního genu pro faktor V od druhého rodiče, takže jste heterozygot pro mutaci genu pro faktor V Leiden. To znamená, že máte v krvi přibližně 50 % normálního faktoru V a přibližně 50 % abnormálního faktoru V Leiden. Někdy oba rodiče předají faktor V Leiden svým potomkům, takže je možné mít dva abnormální geny. Pokud se to týká i vás, pak jste homozygot pro faktor V Leiden a 100 % vašeho faktoru V tvoří abnormální varianta Leiden.

Jak se stanoví diagnóza?

Diagnóza faktoru V Leiden se stanoví pomocí krevního testu. Zpočátku může být proveden screeningový test, který určí, zda máte rezistenci na APC. Protože faktor V Leiden je pouze jednou z několika příčin rezistence na APC, může vám být proveden test DNA (rovněž z krve), aby se zjistilo, zda máte faktor V Leiden, pokud vaše krev vykazuje rezistenci na APC. Tento test také určí, zda máte heterozygotní nebo homozygotní formu. Někdy se úvodní screeningový test na APC rezistenci vynechává a provádí se pouze test DNA.

Jaké jsou důsledky výskytu faktoru V Leiden?

Heterozygotní forma faktoru V Leiden se vyskytuje přibližně u 5 % bělošské populace a je nejčastější u lidí severoevropského původu a v některých populacích Středního východu, zatímco homozygotní forma se vyskytuje u méně než 1 %. Faktor V Leiden je méně častý v hispánské populaci a vzácný v asijské, africké a indiánské populaci.

Faktor V Leiden je spojen se zvýšeným rizikem vzniku epizody hluboké žilní trombózy (s PE nebo bez ní). Přibližně u 1 z 1000 osob se ročně vyvine DVT nebo PE, přičemž toto číslo se zvyšuje z přibližně 1 z 10 000 u osob ve věku 20 let na přibližně 5 z 1000 u osob ve věku 70 let. Heterozygotní faktor V Leiden zvyšuje riziko vzniku první DVT 5 až 7krát (neboli 5 až 7 osob z 1000 ročně). I když se tedy relativní riziko vzniku DVT zdá být vysoké, absolutní riziko vzniku DVT je u faktoru V Leiden stále poměrně nízké. Faktor V Leiden je tedy slabým rizikovým faktorem pro vznik krevních sraženin; ve skutečnosti se u většiny lidí s heterozygotním faktorem V Leiden krevní sraženiny nikdy nevyvinou. Homozygotní faktor V Leiden zvyšuje riziko vzniku sraženin ve větší míře, přibližně 25- až 50násobně. Pokud máte heterozygotní formu faktoru V Leiden, je celoživotní riziko vzniku hluboké žilní trombózy 10 % nebo méně, ale může být vyšší, pokud máte blízké rodinné příslušníky, kteří měli hlubokou žilní trombózu. Velmi často mají lidé s faktorem V Leiden další rizikové faktory, které přispěly ke vzniku krevních sraženin (tabulka). Zdá se, že samotný výskyt faktoru V Leiden nezvyšuje riziko vzniku arteriální trombózy, tj. srdečních infarktů a mozkových příhod.

Jak se léčí faktor V Leiden?

Pokud jste prodělali DVT nebo PE, pak jste byli s největší pravděpodobností léčeni léky na ředění krve neboli antikoagulancii. Antikoagulancia, jako je warfarin, se podávají po různě dlouhou dobu v závislosti na vaší situaci. Obvykle se nedoporučuje, aby lidé s Leidenským faktorem V byli celoživotně léčeni antikoagulancii, pokud prodělali pouze jednu DVT nebo PE, pokud nejsou přítomny další rizikové faktory (tabulka). Prodělání hluboké žilní trombózy nebo PE v minulosti zvyšuje riziko vzniku další trombózy v budoucnosti, ale nezdá se, že by přítomnost faktoru V Leiden zvyšovala riziko vzniku druhé sraženiny. Pokud máte faktor V Leiden, ale nikdy jste neměli krevní sraženinu, nebudete běžně léčeni antikoagulancii. Spíše byste měli být poučeni o snížení nebo vyloučení jiných faktorů, které mohou zvyšovat riziko vzniku sraženiny v budoucnosti. Kromě toho můžete vyžadovat dočasnou léčbu antikoagulancii v obdobích obzvláště vysokého rizika, jako je například velký chirurgický zákrok.

Jaká jsou zvláštní hlediska pro ženy s faktorem V Leiden?

Užívání hormonů

Užívání hormonů, jako jsou perorální antikoncepční pilulky (OCP) a hormonální substituční léčba (HRT, včetně estrogenů a estrogenům podobných léků) užívaná po menopauze, zvyšuje riziko vzniku DVT a PE. Zdravé ženy užívající OCP mají 3 až 4krát vyšší riziko vzniku DVT nebo PE než ženy, které OCP neužívají. Ženy s Leidenským faktorem V, které užívají OCP, mají přibližně 35násobně zvýšené riziko vzniku DVT nebo PE ve srovnání se ženami bez Leidenského faktoru V a ženami, které OCP neužívají. To by u žen ve věku 20 let s faktorem V Leiden znamenalo v průměru asi 35 % pravděpodobnost na 10 000 žen za rok užívání. Stejně tak ženy po menopauze užívající HRT mají 2 až 3krát vyšší riziko vzniku DVT nebo PE než ženy, které HRT neužívají, a ženy s faktorem V Leiden, které užívají HRT, mají 15krát vyšší riziko. U žen po padesátce s faktorem V Leiden se jedná v průměru o pravděpodobnost 15 až 40 případů na 1000 osob za rok užívání. Ženy s heterozygotním faktorem V Leiden, které se rozhodují o užívání OCP nebo HRT, by měly tyto statistiky vzít v úvahu při zvažování rizik a přínosů léčby.

Těhotenství

Faktor V Leiden zvyšuje riziko vzniku DVT během těhotenství přibližně 7krát. Ženy s faktorem V Leiden, které plánují těhotenství, by se o tom měly poradit se svým porodníkem a/nebo hematologem. Většina žen s faktorem V Leiden má normální těhotenství a vyžaduje pouze pečlivé sledování během těhotenství. U těch, které v minulosti prodělaly hlubokou žilní trombózu nebo PE, může léčba antikoagulancii během dalšího těhotenství zabránit opakování problémů.

Jaké jsou důsledky pro členy mé rodiny? Kdo by měl být testován?

Pacienti, u kterých se objeví DVT nebo PE a kteří pocházejí z rodiny s potvrzenou diagnózou faktoru V Leiden, by měli být testováni. Stejně tak může mít z testování na faktor V Leiden a další příčiny dědičné trombofilie prospěch každý, kdo měl DVT nebo PE, která je nevysvětlitelná, opakuje se, vyskytla se v mladém věku (pod 50 let), vyskytla se během těhotenství, byla spojena s užíváním hormonů nebo vznikla v neobvyklém místě (například v žilách mozku nebo břicha).

Testování asymptomatických rodinných příslušníků osob s faktorem V Leiden je kontroverzní. Výhodou testování je, že zjištění faktoru V Leiden umožňuje poradenství pro snížení dalších rizikových faktorů a edukaci o příznacích a symptomech DVT nebo PE, aby mohla být zahájena včasná diagnostika a léčba. Nevýhodou testování rodinných příslušníků je, že zjištění genové mutace může vést k nežádoucím obavám, odepření určité léčby (např. OCP) a případně k diskriminaci v pojištění nebo zaměstnání. Pozitivní test tedy může mít nežádoucí důsledky a negativní test může vést k falešnému pocitu bezpečí a přimět rodinné příslušníky k ignorování jiných rizikových faktorů. Rodinní příslušníci osob s Leidenským faktorem V by měli před testováním probrat důsledky testování s rodinným lékařem nebo hematologem. Asymptomatičtí rodinní příslušníci osoby, která prodělala hlubokou žilní trombózu nebo PE, by měli být vždy poučeni o snížení rizikových faktorů bez ohledu na přítomnost faktoru V Leiden nebo jiné dědičné trombofilie. Ženy v rodinách s výskytem faktoru V Leiden by mohly zvážit testování, pokud se rozhodují o OCP nebo HRT.

Co mohu udělat pro minimalizaci rizika způsobeného přítomností faktoru V Leiden?

Faktor V Leiden je pouze jedním z mnoha rizikových faktorů pro vznik DVT nebo PE. Obvykle je vliv rizikových faktorů aditivní: čím více rizikových faktorů máte, tím vyšší je riziko. Někdy je však vliv více rizikových faktorů více než aditivní. Například žena, která má faktor V Leiden a užívá OCP, má 35krát vyšší riziko vzniku DVT, což je vyšší než zvýšené riziko spojené s pouhým sečtením rizika faktoru V Leiden (5krát vyšší riziko) a užívání OCP (4krát vyšší riziko). V tabulce jsou uvedeny další rizikové faktory pro vznik DVT. Některé rizikové faktory, jako je genetika nebo věk, nelze změnit, ale mnoho faktorů lze ovlivnit pomocí léků nebo úpravou životního stylu. Například obezita je pravděpodobně nejčastější modifikovatelný rizikový faktor pro vznik krevních sraženin, takže snížení hmotnosti (pokud máte nadváhu) je důležitým zásahem pro snížení rizika. Doporučuje se vyhýbat se dlouhým obdobím nehybnosti. Pokud například absolvujete dlouhou jízdu autem (více než 2 hodiny), pak je dobré každých několik hodin zastavit a několik minut se projít, abyste udrželi krev v oběhu. Při dlouhých cestách letadlem se co chvíli procházejte v uličce a zabraňte dehydrataci pitím velkého množství tekutin a vyhýbáním se alkoholu. Pokud máte kancelářskou práci, pravidelně vstávejte a procházejte se po kanceláři. Pokud jste hospitalizováni nebo musíte podstoupit operaci, ujistěte se, že váš lékař ví, že máte faktor V Leiden, aby mohla být přijata opatření, jako je dočasné podávání léků na ředění krve, která zabrání vzniku DVT. V neposlední řadě je důležité rozpoznat příznaky krevních sraženin a včas vyhledat lékařskou pomoc: bolest, otok a/nebo zarudnutí končetiny nebo nevysvětlitelná dušnost a/nebo bolest na hrudi jsou nejčastějšími příznaky DVT a PE.

Praktické kroky k minimalizaci rizika

• Snažte se udržovat ideální tělesnou hmotnost pro své pohlaví a výšku.

• Zůstaňte aktivní a snažte se o pravidelný pohyb prostřednictvím aktivit, jako je chůze, jízda na kole nebo plavání.

• Vyhýbejte se delším obdobím nehybnosti. Například během dlouhé cesty každých několik hodin zastavte auto, vystupte a projděte se. V letadle pijte hodně vody, abyste předešli dehydrataci, procházejte se uličkami a vyhýbejte se alkoholu. Nošení elastických punčoch s mírnou mírou komprese (15 až 20 mm Hg) může při dlouhých letech zabránit vzniku hluboké žilní trombózy.

• Nekuřte.

• Pokud máte další chronické zdravotní potíže, například cukrovku, vysoký cholesterol nebo městnavé srdeční selhání, snažte se ve spolupráci s lékaři udržet tyto problémy pod dobrou kontrolou.

• Uvědomte své lékaře, že máte faktor V Leiden, aby vám mohli podávat léky na ředění krve nebo vám poskytnout mechanické kompresní boty na nohy, pokud jste hospitalizováni nebo potřebujete operaci.

Poznámky