Farmakologická léčba jícnové impakce potravinovým bolusem

Abstrakt

Základní informace. Impakce měkkého jícnového bolusu je urgentní stav, který vyžaduje kvalifikované endoskopické odstranění, pokud přetrvávající obstrukční příznaky po pečlivém pozorování spontánně neustoupí. Urychlená péče o tyto pacienty je zásadní, aby se předešlo respiračním a mechanickým komplikacím. Dalšími možnými variantami řešení jsou medikamentózní prostředky používané ke zvládnutí před provedením endoskopie, pokud přístup k endoskopii nebyl dostupný nebo jej pacient odmítl. Cíl: Zjistit, zda je endoskopická léčba vhodná pro pacienty s endoskopickým onemocněním. Podat přehled dostupných farmakologických a jiných nemedikamentózních možností a jejich mechanismu úlevy u měkké jícnové impakce. Metoda. Pubmed, Medline a Ovid byly použity pro vyhledávání relevantních termínů MESH včetně „foreign body, esophageal, esophageal bolus and medical“ pro farmakologické a nemedikamentózní prostředky používané pro léčbu impakce měkkých jícnových bolusů a také manuální přehled křížových odkazů. Výsledky. Bylo identifikováno několik látek včetně Buscopanu, glukagonu, nitrátů, blokátorů kalciových kanálů a papaveretu. Neléčivé látky jsou voda, šumivé látky a papain. Nebyly nalezeny žádné důkazy, které by naznačovaly preferenci nebo účinnost použití určitého farmakologického prostředku ve srovnání s jinými. Buscopan, glukagon, benzodiazepiny a nitráty byly podrobně studovány a lze je u vybraných pacientů používat s opatrností. Použití papainu je při léčbě měkké bolusové impakce zastaralé.

1. Úvod

Impakce jícnu cizím tělesem je častou urgentní situací, která se řadí na třetí místo po krvácení do horní a dolní části trávicího traktu. V běžné populaci má roční incidenci 13 : 100 000 s převahou mužů nad ženami v poměru 1,7 : 1. Míra výskytu se zvyšuje s věkem, zejména u pacientů starších sedmdesáti let . Jícnovou impakci lze rozlišit na dva typy: (a) skutečnou impakci cizím tělesem způsobenou předměty, jako jsou předměty s tupým nebo ostrým hrotem, a v souvislosti s jinými různými předměty, které by mohly ucpat lumen; b) impakci potravou způsobenou netvrdým materiálem v jícnu . Řeší se endoskopicky buď vytlačením, nebo extrakcí impaktovaného materiálu v jícnu pomocí flexibilní nebo rigidní endoskopie . Průzkum provedený mezi praktickými lékaři ve Velké Británii však ukázal, že většina z nich obvykle nepřistupuje ihned k rigidní ezofagoskopii s cílem mechanicky odstranit impakci potravinového bolusu; raději používají protikřečové léky (83 %), z nichž nejčastější jsou hyoscin-butylbromid (Buscopan) a diazepam, aby se pokusili vyvolat spontánní průchod obstrukce . Endoskopické dovednosti pro provádění horní endoskopie jsou různé a každý pokus o zvládnutí jícnové neprůchodnosti je nebezpečný, pokud méně zkušený endoskopista zvládne nerozpoznanou distální lézi jícnu . Opožděné zákroky po 24 hodinách od vzniku příznaků jsou často spojeny s delší terapeutickou endoskopickou dobou a větším počtem symptomatických jícnových ulcerací s odynofagií . V tomto přehledu budou nastíněny dostupné farmakologické přípravky používané k léčbě jícnového bolusu a jejich účinnost.

2. Etiologie a rizikové faktory

Jícnová obstrukce vzniká v důsledku různých etiologií souvisejících se svalovinou jícnové sliznice a neuromuskulárními a luminálními patologiemi (rámeček 1); nejčastější obstrukce je však způsobena špatně rozžvýkanou potravou u starších bezzubých osob . Určité neobvyklé příčiny impakce cizím tělesem byly zaznamenány také u herpes simplex a eozinofilní ezofagitidy . Jednou byla zaznamenána také paraezofageální hernie, která byla řešena konzervativně intravenózním glukagonem . Mezi rizikové faktory spojené s jícnovou impakcí patří „mentální retardace, psychiatrické poruchy, požití alkoholu, bezzubí starší jedinci a sekundární přírůstek“ .

3. Selected Etiologies

3.1. Eosinophilic Esophagitis (EE)

This condition was first recognized in 1995, in children with atopic conditions such as eczema, asthma, and hay fever, and since then had become increasingly recognized in children and adults, among randomly selected Swedish adults (1000 individuals), where a 1% prevalence was detected . Interestingly, this condition showed male predominance (70%) in relation to their fast eating habits. Bylo zjištěno, že se jedná o onemocnění zprostředkované podskupinou T helper 2 s následnou senzibilizací IgE, histologicky charakterizované hustou eozinofilií jícnu, která vede k dlouhodobému zánětu s remodelací stěny, čímž se jícen stává křehkým a nepružným. U dospělých se často vyskytuje dysfagie, pálení žáhy i bolest na hrudi a jícnová impakce potravy. K diagnóze vede horní endoskopie, která odhalí sugestivní endoskopické znaky, jako jsou lineární brázdy, slizniční prstence, bílé papuly nebo zúžené lumen. Biopsie jícnu je potvrzením diagnózy, pokud je eozinofilní infiltrát ≥ 15 eozinofilů na jedno silové pole. Několik zpráv prokázalo přítomnost EE jako jednotky v kohortách pacientů, u nichž se vyskytla impakce potravy. Remedios et al. uvádějí, že 29 ze 43 pacientů s eozinofilní ezofagitidou bylo diagnostikováno na základě biopsie . Endoskopické řešení potravinových bolusů vyžaduje pečlivost, jak uvádí Straumann et al. mezi švédskou kohortou 251 pacientů došlo u tří z nich k perforaci související s endoskopií . Řešení EE v akutním stavu při jícnové impakci je založeno převážně na endoskopickém postupu s šetrnou manipulací s bolusem pomocí endoskopického příslušenství. Nejsou k dispozici žádné zprávy o použití farmakologického přípravku, který by měl pozitivní vliv na disimplikaci bolusu. Jako úspěšná se ukázala chronická léčba nefarmakologickými možnostmi s využitím elementární diety s vyloučením některých potravin, o nichž je známo, že mají sklon vyvolávat alergii. Z farmakologických látek se používají polykané kortikosteroidy (flutikason), které jsou široce používány k lokálnímu potlačení zánětlivého procesu; mezi další látky patří systémové kortikosteroidy, inhibitor protonové pumpy a antagonista leukotrienových receptorů montelukast. Dalšími inovativními molekulami uváděnými v léčbě EE jsou mepolizumab, monoklonální protilátka proti interleukinu 5 ; ten má však zatím omezené využití v běžné léčbě EE.

4. Klinické příznaky a vyšetření

Typicky si pacient stěžuje na náhlý nástup dysfagie během jídla, odynofagii, bolest na hrudi nebo neschopnost tolerovat sekrety (sialoreu). Může být schopen identifikovat spolknutý materiál, ale nedokáže jej jasně lokalizovat. Obvykle lze vysledovat, že se jedná o jídlo sdílené s ostatními členy rodiny, nejčastěji maso nebo steaky na večírcích nebo rodinných sešlostech. Zajímavé je, že v letních a podzimních měsících byl zaznamenán výskyt bolusové impakce jídla související s EE , což naznačuje, že se jedná o sezónní odchylku související s expozicí aeroalergenům převládajícím v těchto měsících roku. Při fyzikálním vyšetření mohly vitální funkce v době prezentace na pohotovosti vykazovat hypoxemii, tachykardii a vysoký krevní tlak, zejména během delších období bolusové obstrukce, spojené s ohrožením dýchacích cest a nadměrným kašlem. Byl zaznamenán omezený fyzikální nález s erytémem, citlivostí a krepitací, který by se mohl projevit jako důsledek orofaryngeální nebo proximální perforace jícnu. Slintání slin svědčí pro obstrukci jícnu . Diagnóza se obvykle stanoví na základě klinických podkladů; v případech podezření na kovovou versus měkkou impakci se však diagnóza potvrdí provedením prostého jednoduchého a biplanárního zobrazení krku a rentgenového snímku hrudníku. Kontrastní vyšetření pomocí barya nebo gastrografinu se nedoporučuje kvůli povlaku kontrastní látky, který brání dalšímu endoskopickému vyšetření, a také kvůli předpokládanému riziku aspirace do plic. CT vyšetření krku a hrudníku se obvykle nevyžaduje, pokud není velké podezření na perforaci. Kousky marshmallow ve standardním bolusu byly použity s fluoroskopickým vyšetřením k vyšetření příčiny dysfagie v neakutních situacích, jako jsou prstence, striktury a hiátová kýla .

5. V případě, že se jedná o dysfagii, je třeba ji vyšetřit. Možnosti řešení impaktovaných potravinových bolusů

Endoskopické odstranění cizích těles v horní části gastrointestinálního traktu a impaktovaných potravinových bolusů bylo shledáno jako účinné a bezpečné při použití několika metod, zejména Rothovy sítě. Dalšími používanými pomůckami jsou dormia koše, vyhledávací kleště a polypektomické nástrahy . Jak již bylo uvedeno dříve, vzhledem k obtížím spojeným s endoskopií jsou k dispozici farmakologické prostředky, jako je Buscopan, glukagon, papaveretum, benzodiazepiny, blokátory kalciových kanálů a nitráty. Mezi nefarmakologické prostředky patří papain, voda a šumivé prostředky.

5.1. Buscopan

Jedná se o periferně působící antimuskarinikum a anticholinergikum, jehož protikřečová aktivita uvolňuje dolní jícnový svěrač. Zprávy o jeho použití při účinném řešení dislokace bolusu měkké stravy jsou různé. Basavaraj et al. prokázali, že dislokace potravinového bolusu po intravenózním podání Buscopanu nekoreluje s druhem potravy ani s délkou symptomatické úlevy od impakce, která předcházela jeho podání . Další zprávy Andersona neprokázaly žádný rozdíl ve spontánní dislokaci potravinového bolusu u pacientů, kteří dostali intravenózně Buscopan, oproti těm, kteří jej nedostali . Takovéto rozporuplné zprávy vzhledem k proměnlivým reakcím příliš nepodporují rutinní používání léku. Je kontraindikován u starších pacientů s koexistujícím glaukomem nebo prostatismem vzhledem ke svým dědičným farmakologickým vlastnostem.

5.2. Přípravek Buscopan je vhodný pro pacienty s glaukomem nebo prostatismem. Glukagon

Tento polypeptid vylučovaný z alfa-buněk Langerhansových ostrůvků ve slinivce břišní, který byl poprvé purifikován v roce 1955, má kardiovaskulární účinek, vyvolává relaxaci hladkého svalstva močopohlavního a žlučového stromu. Gastrointestinální účinky zahrnují inhibici motility žaludku a tlustého střeva . Vzhledem k těmto vlastnostem se používá samostatně nebo ve spojení s jinými adjuvantními látkami, u pacientů s měkkou jícnovou impakcí. Pokud jde o motilitní účinek glukagonu na jícen, bylo zaznamenáno významné snížení středního klidového tlaku dolního jícnového svěrače při zvýšených dávkách intravenózního glukagonu (0,25 a 0,5 mg). Průměrná relaxace dolního jícnu byla významně snížena po intravenózní dávce 0,25 mg glukagonu. Při vyšších dávkách (0,5 mg oproti 1,0 mg) nebylo pozorováno další snížení žádného funkčního parametru dolního jícnového svěrače. Rovněž nebyl pozorován žádný znatelný vliv na proximální amplitudu kontrakce a proximální nebo distální kontrakci jícnu . Pokud jde o ostatní segmenty jícnu, bylo pozorováno významné snížení související s intravenózní aplikací glukagonu, pokud jde o amplitudu kontrakce ve středním a distálním jícnu, a také snížené proužkování jícnu, jak bylo prokázáno pomocí fluoroskopie . Tyto účinky na motilitu nevykazovaly při intravenózním podání glukagonu žádný nebo jen malý vliv na relaxaci hladké svaloviny obsahující struktury, jako jsou distální jícnové prstence nebo striktury .

Dávkování a způsob podání: používá se intravenózně 0,25 nebo 0,50 mg, přičemž se předpokládá doba latence 30 až 60 sekund před jeho nástupem účinku na hladkou svalovinu jícnu, přičemž doba účinku trvá v závislosti na dávce 4 až 15 minut. Mezi kontraindikace patří přecitlivělost na glukagon a anamnéza feochromocytomu nebo inzulinomu. Mezi nežádoucí účinky patří nevolnost, zvracení, neurčité břišní potíže, průjem, kožní vyrážka nebo sucho v ústech .

5.3. Nežádoucí účinky. Papaveretum

Jedná se o přípravek obsahující směs hydrochloridových solí opiových alkaloidů. Od roku 1993 je papaveretum definováno v Britském lékopise (BP) jako směs hydrochloridu morfinu, hydrochloridu papaverinu a hydrochloridu kodeinu. Jediná zpráva ukázala, že použití papavereta při léčbě jícnové impakce v dávce (0,3 mg/Kg tělesné hmotnosti) zaznamenalo dislokaci potravinového bolusu během 12 hodin u třinácti z patnácti pacientů, což se přičítá zvýšení tonu hladké svaloviny jícnu a papaveretum by uklidnilo intenzivní úzkost spojenou s touto událostí .

5.4. Benzodiazepiny

Svalové křeče spojené s impakcí potravinového bolusu byly v randomizované studii zvládnuty pomocí intravenózního diazepamu v dávce 2,5-10 mg podle hmotnosti a věku, doplněného současným podáním intravenózního glukagonu, pokud nebyla pozorována žádná odpověď na intravenózní diazepam .

5.5. Svalové křeče spojené s impakcí potravinového bolusu byly zvládnuty pomocí intravenózního diazepamu. Blokátory kalciových kanálů (CCB)

Tyto chemické sloučeniny používané při léčbě ischemické choroby srdeční a systémové hypertenze uplatňují své účinky deplecí intracelulárního kalcia a modulací hladkého svalstva, zejména hladkého svalstva jícnu. Několik studií provedených za účelem zkoumání účinků nifedipinu na manometrické charakteristiky na normálním jícnu, především na průměrný bazální tlak, amplitudu a tlak dolního jícnového svěrače (LES), prokázalo snížení těchto parametrů . Elsonova zpráva ukázala úspěšnou disimplikaci jícnu při použití 10 mg dávky sublingválního tekutého nifedipinu . Při použití nifedipinu k léčbě různých poruch dysmotility byl u pacientů s difuzním spasmem jícnu, achalázií a nutcrackerovým jícnem údajně zaznamenán významný pokles tlaku a amplitudy LES . Verapamil je dalším CCB, u kterého bylo zaznamenáno snížení tlaku LES při použití v perorální i intravenózní formě . Výše uvedené dostupné důkazy však potvrzují, že tato skupina léků zmírňuje symptomy jícnové motility, ale v současné době neexistují žádné pokyny, které by doporučovaly rutinní použití CCB v akutní léčbě jícnové impakce.

5.6. Nitráty

Izosorbidnitráty při použití 5 mg sublingvální dávky údajně způsobily významný pokles průměrného bazálního tlaku LES spolu s významným snížením retence jídla při jícnovém radionuklidovém testu ve srovnání s nifedipinem 20 mg u pacientů s achalázií . Nitráty se zatím k pravidelné léčbě akutní impakce potravy nepoužívají.

5.7. Papain

Tento silný enzym podobný trypsinu, schopný trávit, pochází z tropického melounu. Je komerčně dostupný jako změkčovadlo masa pro domácnost. Několik zpráv uvádí účinek na a proti trávení zasaženého potravinového bolusu. Při použití spolu s intravenózním glukagonem usnadňuje trávení impaktu potravinového bolusu, zejména těch masité povahy . Podává se jako 2,5% suspenze 2 polévkových lžic ve 240 ml vody, která se užívá po 20 ml doušcích . Alternativně experimentální studie Goldnera a Danleyho ukázala, že roztok Adolph’s Meat Tenderizer (AMT) nemá žádnou vlastní schopnost trávit nebo zmenšovat velikost impaktovaného masového bolusu a při testování na zvířecím modelu jícnu může ve skutečnosti zhoršovat existující ezofagitidu . Při jeho použití byly zaznamenány smrtelné nežádoucí účinky s výrazným transmurálním trávením samotné stěny jícnu a následně fatální mediastinitidou .

5.8. Voda

Voda se obvykle podává spolu s glukagonem, aby se usnadnilo vypuzování vlivem gravitace, a kromě toho napomáhá zkapalnění rozžvýkaného potravinového bolusu.

5.9. Šumivé látky

E-Z plyn byl použit v kombinaci s intravenózním glukagonem. Skládá se z hydrogenuhličitanu sodného, kyseliny citronové a simetikonu a rozpouští se ve 30 ml vody spolu s 1 mg intravenózního glukagonu k vyvolání tvorby plynu a vytlačení bolusu směrem dolů ; dalším prostředkem používaným jako plynotvorná metoda je kyselina vinná a bezprostředně po ní hydrogenuhličitan sodný. Obě látky mohou v jícnu vytvářet oxid uhličitý, který pomáhá tlačit potravinový bolus do žaludku . Je zajímavé, že když byla Coca-Cola studována jako plynotvorný prostředek a testována na malé skupině pacientů s impakcí potravinového bolusu, bez použití glukagonu došlo u některých pacientů k uvolnění impakce .

6. Klinický výsledek a prognóza

Pacienti s jícnovou impakcí mají možnost spontánního uvolnění během doby pozorování, která může trvat 24 hodin, zatímco jiní vyžadují rychlejší reakci . Žádný předvídatelný faktor by nebyl vodítkem pro skupinu pacientů, kteří mají prospěch z očekávané léčby. Opožděný zásah může vést k dalším klinickým potížím nebo rozvoji komplikací, jako je například perforace.

6.1. Opožděný zásah může vést k dalším klinickým potížím nebo rozvoji komplikací, jako je například perforace. Perforace jícnu

Dochází k ní, když ostré špičaté předměty potravy, jako jsou kosti nebo měkká potrava, zůstanou překážet v jícnu po dobu delší než 24 hodin. Ačkoli je vzácná (vyskytuje se v méně než 1 %), vyžaduje rozsáhlý chirurgický zákrok. K perforaci dochází v důsledku dlouhodobého působení potravinového bolusu, který vyvíjí pevný a stálý tlak, jehož důsledkem je ischemií indukovaná nekróza; tento mechanismus spolu s nahromaděnými slinami, které se shromažďují dolů, by další tlak ještě zhoršil. Akutní perforace se projevuje retrosternální bolestí spojenou s dušností, horečkou a možným podkožním krepitem. Na rentgenovém snímku hrudníku by se objevily známky volného vzduchu v podobě rozšíření mediastina, pneumomediastina, pleurálního výpotku nebo hydropneumotoraxu. Je třeba urychleně stanovit diagnózu a provést chirurgickou extrakci bolusu a opravit postiženou oblast jícnu .

6.2. Recidiva jícnové impakce

Recidiva jícnové impakce souvisí se základní etiologií, zejména pokud byl pacient léčen medikamentózně a pokud byl stav ovlivnitelný medikamentózní nebo endoskopickou léčbou. Série pacientů ve Velké Británii ukázala, že hiátová hernie je anomálií, která je často zaznamenána v souvislosti s recidivou impakce (poměr šancí 4,77) .

7. Navrhovaný plán léčby

U pacientů, kteří se dostaví s příznaky impakce jícnu, je na prvním místě zajištění dýchacích cest, po kterém následuje cílená anamnéza a klinické vyšetření s cílem odhalit přítomnost jakéhokoli možného známého typu jícnového obstrukčního stavu nebo zda byla dříve provedena dilatace jícnu. Znalost jakéhokoli druhu souběžných chronických onemocnění je důležitá pro správnou volbu bezpečného léčebného prostředku, jako je přítomnost CNS a chlopenních nebo ischemických srdečních onemocnění. Důležitá je anamnéza jakýchkoli stop alergie na glukagon, aby se předešlo možným reakcím při jeho použití. Monitorování vitálních funkcí a známek ohrožení dýchacích cest je během návštěvy pacienta na pohotovosti naprosto nezbytné (obrázek 1). Opatrnosti je třeba, pokud bylo papaveretum nebo benzodiazepiny zvoleno k použití u jedinců nebo pacientů s poruchou senzoriky, starších osob nebo osob se základním onemocněním CNS, protože může narušit jejich schopnost chránit horní cesty dýchací. Komunikace se zkušeným endoskopistou schopným zvládnout jícnovou impakci je zásadní pro dosažení rychlé úlevy, pokud provedené lékařské možnosti nebyly úspěšné.

Obrázek 1

Navržený algoritmus pro zvládnutí podezření na impakci potravinovým bolusem.

8. Závěr

Při rozmanitosti typů léčby impaktovaného potravinového bolusu zatím není na základě randomizovaných klinických studií prokázána nadřazenost žádného konkrétního prostředku nad jiným . Vzhledem k různorodosti diskutovaných prostředků a dostupnosti příslušných důkazů by však medikamentózní léčba mohla být používána s opatrností mezi různými léčebnými armamenty, která jsou v současné době k dispozici pro léčbu pacientů s akutní jícnovou impakcí potravy.

Poděkování

Autor by chtěl poděkovat paní Olze Seng z nemocnice KFSHRC-J za její pomoc při dodávání literatury.