Zranění hlavy s fixovanými rozšířenými zornicemi:
Na tomto blogu jsme se již dříve zabývali zornicovou reakcí v souvislosti s reflexem panenky při smrti mozkového kmene a okulocefalickým reflexem. Co když jsou však zornice fixované a dilatované?
Zdá se, že jsme se poměrně brzy v naší lékařské kariéře naučili, že fixované dilatované zornice jsou velmi špatným prognostickým znamením pro naše pacienty s intrakraniální patologií svědčící o herniaci mozkového kmene.
Ale kde se to bere?
Nejnovější metaanalýza na toto téma byla publikována Scotterem et al v roce 2015 a zjistila 5 vysoce kvalitních studií z let 1993-2003 u pacientů s oboustranně fixovanými dilatovanými zornicemi sekundárně k subdurálním nebo extradurálním hematomům, kteří podstoupili chirurgickou evakuaci.
U extradurálních hematomů zjistili souhrnnou mortalitu pouze 29 %, přičemž 54,3 % mělo dobré funkční výsledky. Subdural haematomas had worse outcomes with 66% mortality with only 6% having a good outcome.
So we can see that especially for extradurals fixed dilated pupils are certainly not a death sentence.
To be able to prognosticate, we need to breakdown the causes of fixed dilated pupils. Thomas(2000), suggests a simple structure for differentiate the possible causes.
Causes of Fixed Dilated Pupils
Sympathetic stimulation
- Drugs, eg Adrenaline
- Phaeochromocytoma
Parasympathetic Paralysis
- Drugs eg atropine
- Neuropathy with 3rd nerve paralysis
- CNS disease, Trauma , raised intracranial pressure
Miscellaneous
- Toxins eg cyanide, methanol
- Hypothermia
- Anaesthesia
Given trauma often coincides with toxicology if we can satisfy ourselves that their pupils have an intracranial cause, we know historically they can have good outcomes, but what if we treat them more aggressively?
Manara a kol. publikovali sérii případů z traumacentra ve Velké Británii pěti pacientů za poslední dva roky s předpokládaným devastujícím poraněním mozku, u nichž bylo odloženo ukončení péče, aby se usnadnilo darování orgánů. Po přijetí na jednotku intenzivní péče se dva plně zotavili do zaměstnání a tři přežili se středně těžkým postižením, aby mohli žít doma.
Po těchto 5 případech změnili nemocniční protokol tak, že plánují přijetí všech případů na 72 hodin podpůrné péče a pozorování. V období 6 měsíců od této změny a zveřejnění splnilo kritéria 12 pacientů, bohužel žádný z nich nepřežil, ale čtyři postoupili k dárcovství orgánů.
V lednu letošního roku zveřejnila britská společnost pro intenzivní péči spolu s Královskou vysokou školou urgentní medicíny a neurochirurgickou společností konsenzuální prohlášení, které zohledňuje některé výše uvedené skutečnosti a vlastně obhajuje devastující poranění mozku, které definuje jako :
„Jakýkoli neurologický stav, který je v době přijetí do nemocnice vyhodnocen jako bezprostředně ohrožující život nebo neslučitelný s dobrým funkčním zotavením A u něhož se zvažuje časné omezení nebo vysazení léčby.“
Dříve se často rozhodovalo o časném vysazení život udržující léčby, což možná vytvářelo sebenaplňující se proroctví o úmrtnosti, jak by se dalo přirovnat k pH nebo laktátu jako markerům při srdeční zástavě.
Nyní se v souladu s Manarovou prací prosazuje doba pozorování v prostředí kritické péče po dobu až 72 hodin (pokud to zdroje umožňují) s podpůrnou péčí.
Víme také, že při delším časovém odstupu jsou rodiny mnohem ochotnější k dárcovství orgánů, což by mohl být nezamýšlený důsledek této politiky.
V konečném důsledku se zdá, že se stále jedná o skupinu se špatnými výsledky. Existuje však šance dát těmto často mladým pacientům šanci na dobrý výsledek, proto bychom neměli spěchat s ukončením léčby. In the mewhile, we should advocate for our patients and provide the best supportive care possible.“
- Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, et al Prognosis of patients with bilateral fixed dilated pupils secondary to traumatic extradural or subdural hematoma who undergo surgery: a systematic review and meta-analysis Emerg Med J 2015;32:654-659.
- Diferenciální diagnostika fixovaných rozšířených zornic: kazuistika a přehled Critical Care and Resuscitation 2000 Mar;2(1):34-7.
- Management vnímaného devastujícího poranění mozku po přijetí do nemocnice, konsenzuální prohlášení ficm.ac.uk/sites/default/files/dbi-consensus-statement-2018.pdf
- Manara A et al , A case for stopping the early withdrawal of life sustaining therapies in patients with devastating brain injuries Journal of the Intensive Care SocietyNovember 2016 Vol 17, Issue 4, pp. 295 – 301
Dr Robert Ley Greaves
Registrar in Emergency Medicine
EMCORE Scholarship Winner 2018