Hodnocení a prevence kognitivních poruch u starších osob

Pohled na výzkum kognitivních poruch

Všechny skupiny mezinárodní populace žijí déle a u mnoha z nich se projeví demence. Tvůrci politik se zaměřují na odhady nákladů na péči o seniory s kognitivní poruchou. Zpráva World Alzheimer Report 2016, kterou vydala organizace Alzheimer’s Disease International, celosvětová federace 85 Alzheimerovských asociací, zdůraznila potřebu učinit z demence mezinárodní zdravotnickou prioritu. Čísla uvedená ve zprávě jsou ohromující: Odhaduje se, že na celém světě žije 47 milionů lidí s demencí, přičemž se předpokládá, že do roku 2050 se jejich počet zvýší na více než 131 milionů. Zpráva doporučuje, aby státy vypracovaly plán řešení demence, odstranily stigma, které ji obklopuje, a chránily lidská práva těchto osob.

K problematice se vyjádřily také Spojené státy. V roce 2011 vydalo Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (Centers for Disease Control and Prevention) publikaci Cognitive Impairment: A Call for Action, Now! Publikace zdůrazňovala výskyt, náklady a sledování stárnoucí generace Baby Boomer. Zaměřila se na politiku na úrovni státu a diskutovala o čtyřech cílových oblastech.

1. Shromáždit údaje, aby bylo možné pochopit dopad, zátěž a potřeby lidí s kognitivní poruchou.
2. Vypracovat komplexní plán, jak na tyto potřeby reagovat v různých agenturách a organizacích.
3. Vyhodnotit a rozšířit komplexní systémy podpory.
4. Školit zdravotnické pracovníky, aby dokázali odhalit kognitivní poruchy v jejich raných stadiích a pomáhali pacientům zvládat péči o ně.

V tomto článku popíšu nejnovější metody hodnocení a diagnostiky kognitivních poruch, shrnu důkazy o psychosociální i farmakologické léčbě k prevenci nebo zmírnění kognitivních poruch a zhodnotím mechanismy vyvinuté k prevenci a léčbě kognitivních poruch.

Pokles kognitivních funkcí

Počáteční výzkum v 80. letech 20. století identifikoval 12 oblastí zahrnutých do kognitivních funkcí:

• attention span
• concentration
• intelligence
• judgment
• learning ability
• memory
• orientation
• perception
• problem solving
• psychomotor ability
• reaction time
• social intactness.

Not all of these areas need to be assessed to determine a patient’s global cognitive function; however, it’s essential to evaluate memory performance and executive function. As neuroscientists have studied the brain using neuroimaging, executive function was found to be associated with the frontal lobes and higher order processes. These functions are evident in cognitive activity involving planning, initiation, maintenance, and adjustment of goal-directed behavior.

What’s the difference between normal cognitive aging and cognitive decline and impairment? This question can be answered as a series of gains and losses. Pokles kognitivních funkcí při normálním stárnutí se týká pomalejšího zpracování složitých otázek a obtížného vyhledávání informací z dlouhodobé paměti. Paměť se může s věkem zlepšovat, ale u mnoha jedinců se objevují potíže s pamětí. Například zapomenutí umístění klíčů od auta v domě není kognitivní poruchou, ale typicky nedostatkem organizační strategie nebo rozdělené pozornosti. Kognitivní porucha označuje dysfunkci v jedné z výše uvedených oblastí a je kvantifikovatelná v testu kognitivních funkcí.

V posledních 30 letech rozšířily naše znalosti o poklesu a poruše kognitivních funkcí a jejich hodnocení tisíce výzkumných studií. Byla přijata nová terminologie, která byla upřesněna na základě důkazů a zahrnuje subjektivní hodnocení, jako je metapaměť (postoje a názory) a paměťová sebeúčinnost (předvídání a sebedůvěra). Jedinec může mít rozsáhlé a přesné znalosti o tom, jak jeho paměť funguje, ale také se může domnívat, že schopnost pamatovat si je špatná. Na rozsáhlém vzorku starších osob žijících v komunitě (N = 686) ve více státech bylo významným zjištěním, že paměťová soběstačnost nepřímo úměrně souvisí s věkem, přičemž skóre paměťové soběstačnosti klesá v každé dekádě po 70. roce věku. Sebedokonalost paměti přímo souvisí se skutečným výkonem paměti, a proto je relevantní při hodnocení starších dospělých.

Screeningové nástroje, jako je Mini-Mental State Exam a Saint Louis University Mental Status exam, jsou považovány za spolehlivé a platné způsoby, jak určit, zda je nutné další hodnocení a předání k vyšetření, i když neměří všechny výše uvedené kognitivní oblasti. Přestože se screeningová opatření stala citlivějšími, hloubkové testování paměti je nezbytné pro včasné odhalení poruchy paměti a komplexní zhodnocení kognitivního stavu jedince.

Kognitivní funkce lze vnímat v rámci kontinua – od optimálního fungování přes mírné kognitivní poruchy až po Alzheimerovu chorobu (AD) a těžkou demenci. Jednotlivé aspekty v rámci tohoto kontinua mohou zahrnovat úkoly spojené s kognitivními funkcemi, jako jsou jazyk, myšlení, paměť, výkonné funkce, úsudek, pozornost, vnímání, zapamatovatelné dovednosti (například řízení) a schopnost žít smysluplný život.

AD nebo mírná kognitivní porucha?

Očekává se, že prevalence AD se do roku 2050 zvýší na 13,2 milionu, a proto jsou rozsáhlé preventivní zásahy prioritou. Národní institut pro stárnutí a Alzheimerova asociace (NIA-AA) navrhly rámec pro definici preklinické AD založený na třech stupních. Tento model předpokládá, že nejprve se v mozku ukládají abnormální plaky amyloidu beta, ale pacient je stále kognitivně normální. Poté nastává období zpoždění, po němž následuje neuronální dysfunkce, která se projevuje kognitivními příznaky. Závažnost příznaků je regulována neurodegenerací, destruktivním procesem, při němž neurony ztrácejí strukturu nebo funkci a může dojít k jejich smrti. NIA-AA naznačila, že dysfunkce paměti může být klíčovým prvkem v tomto přechodném nebo opožděném období.

Někteří starší dospělí, u nichž dochází k poruchám kognitivních funkcí, nemají AD, ale spíše diagnostikovatelný syndrom nazývaný mírná kognitivní porucha (MCI). Míra prevalence MCI v celostátním reprezentativním vzorku byla 22 %. Mnoho lékařů a vědců se domnívá, že MCI je prodromální fází AD a dalších demencí a že jeho diagnostika závisí na rozlišení objektivní a subjektivní výkonnosti paměti. NIA-AA stanovila tato kritéria pro hodnocení MCI:

• subjektivní stížnosti na paměť hlášené pacientem, pečovatelem nebo lékařem
• objektivní ztráta paměti měřená pomocí validovaného nástroje, jako je test logické paměti WMS-R
• globální skóre klinického hodnocení demence
• obecná kognitivní a funkční výkonnost, která brání diagnóze demence v době screeningu.

Subjektivní stížnosti na paměť, definované jako každodenní problémy s pamětí, které mohou motivovat starší dospělé k vyhledání péče, jsou diagnostickým oknem do MCI. Jsou spolehlivými prediktory poklesu kognitivních funkcí a přeměny v demenci. Spíše než spoléhat se při subjektivním hodnocení každodenních paměťových funkcí na pacientovo vnímání svých kognitivních funkcí, které zdůrazňuje dekrementální pohled na kognitivní stárnutí (předpovídající, že s postupujícím stárnutím dochází k předvídatelným a kvantifikovatelným kognitivním ztrátám), by tito jedinci měli být hodnoceni pomocí psychometricky spolehlivých měřítek, jako je WMS-R a Clinical Dementia Rating.

Souvislost mezi subjektivními poruchami paměti a objektivním výkonem paměti není všeobecně podporována. Subjektivní hodnocení paměti musí být systematicky hodnoceno pomocí známého měřítka a je třeba více pracovat na identifikaci nejdůležitějších faktorů subjektivního zhoršení kognitivních funkcí, které by napomohly klinickému hodnocení. Rabin a jeho kolegové vyhodnotili 34 kognitivních sebeposuzovacích měr s 640 položkami, které byly použity v 19 mezinárodních studiích. Autoři zjistili, že sebeposuzovací nástroje byly používány nejednotně, pouze 25 % z nich bylo použito ve více než jedné studii. Výsledky průřezové studie 221 dospělých Afroameričanů s MCI zdůraznily, že i když neexistuje konsenzus ohledně subjektivního hodnocení paměti, je lepší známé měřítko subjektivních paměťových funkcí než jediná otázka na to, jak někdo vnímá paměťové funkce.

Prevence kognitivního poklesu

Málo spolehlivých diagnostických kritérií založených na konsenzu pro kognitivní pokles, MCI a AD; to, co existuje, nebylo jednotně aplikováno. To vedlo k nedostatečným důkazům pro podporu používání farmaceutických přípravků nebo doplňků stravy jako preventivních opatření. Probíhající studie, včetně (ale nejen) antihypertenziv, omega-3 mastných kyselin, fyzické aktivity a kognitivního zapojení, však mohou přinést nové poznatky o prevenci nebo oddálení kognitivního poklesu. Panel Cochrane pro intervence založené na kognitivních funkcích stanovil, že nelze vyvodit pevné závěry o souvislosti modifikovatelných rizikových faktorů s poklesem kognitivních funkcí nebo Alzheimerovou chorobou, ale výzkumníci pokračují v testování intervencí zaměřených na zlepšení a nápravu kognitivních funkcí, včetně léčby příčin poklesu kognitivních funkcí, které jsou reverzibilní, jako je delirium a deprese.

Delirium

Prevalence deliria u starších dospělých s demencí se ve Spojených státech pohybuje od 22 % v komunitě po 89 % v nemocnici. Delirium u pacientů s demencí je často nerozpoznáno, protože se příznaky překrývají, není stanovena základní hodnota mentálního stavu a existuje tendence přisuzovat příznaky deliria zhoršující se demenci. Přibližně 10-31 % pacientů přijatých do nemocnice trpí deliriem a u 14-42 % starších dospělých se delirium vyvine během hospitalizace. (Viz část Identifikace rizik a příčin deliria.)

Identifikace rizik a příčin deliria

Deprese

Deprese je léčitelné onemocnění, které může způsobit zhoršení kognitivních a výkonných funkcí. Starší dospělí s depresí mohou mít méně zjevné příznaky nebo mohou méně často přiznávat pocity smutku nebo žalu. Je však pravděpodobnější, že mají zdravotní potíže, například srdeční onemocnění, které mohou depresi způsobovat nebo k ní přispívat.

Prvním krokem k léčbě deprese je návštěva odborníka na duševní zdraví. U starších dospělých je důležité vyloučit jiná zdravotní onemocnění, jako je rakovina nebo mrtvice, která mohou mít stejné příznaky jako deprese. Poté, co je pacient správně diagnostikován, lze depresi léčit pomocí léků, psychoterapie nebo kombinací obojího. Pokud tato léčba nezmírní příznaky, může být další možností terapie mozkovou stimulací. Terapie mozkovou stimulací se stále častěji používá u somatických poruch.

Nefarmakologické intervence

Nefarmakologické intervence pro prevenci a léčbu poklesu kognitivních funkcí byly široce studovány u stárnoucí populace. Studie zahrnovaly tradiční trénink paměti ve třídě, somatickou léčbu a programy tréninku mozku založené na technologiích.

Trénink paměti ve třídě

Studie Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration), kterou provedl McDougall a jeho spolupracovníci, byla randomizovanou klinickou studií fáze III s 265 staršími osobami žijícími v komunitě bez demence. Teoretický rámec, jímž se studie řídila, vycházel z teorie vlastní účinnosti, která vysvětluje, jak lidé uplatňují vliv na svou vlastní motivaci a chování – množství úsilí věnovaného úkolu i délku vytrvalosti, když se vyskytnou obtíže.

Studie se skládala z osmi 90minutových lekcí a čtyř 90minutových posilovacích sezení. Účastníci byli náhodně rozděleni do skupin pro trénink paměti (n = 135) nebo pro trénink zdraví (n = 130). Témata hodin paměti zahrnovala paměť a zdraví, funkce a mechanismy paměti, faktory ovlivňující paměť u lidí všech věkových kategorií, přesvědčení o paměti a stárnutí a používání vnitřních a vnějších paměťových strategií. Součástí tréninku paměti ve třídě bylo 30 minut cvičení s paměťovými strategiemi s cílem posílit enaktivní zkušenost zvládnutí (potvrzení získané při úspěšném provedení úkolu po vynaložení úsilí na zvládnutí dovednosti), která je nejsilnější složkou sebeúčinnosti. Tři měsíce po intervenci proběhla jednou týdně čtyři posilovací sezení.

Skupina s tréninkem paměti dosáhla většího zlepšení v globálním poznávání a měla méně stížností na paměť ve srovnání se skupinou se zdravotním tréninkem, jejíž výukový program zahrnoval 18 různých zdravotních témat týkajících se úspěšného stárnutí, jako je alternativní medicína, cvičení a spiritualita.

Obě skupiny si udržely své výsledky v ostatních kognitivních ukazatelích (např. globální poznávání a epizodická, verbální a vizuální paměť) a v činnostech každodenního života po celé 24měsíční období studie. Černošští a hispánští účastníci dosáhli většího zlepšení než běloši v měřeních výkonnosti vizuální a verbální paměti.

Somatická léčba

Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS) byla použita jako intervence ve více než 200 studiích. První studie tDCS testovaly léčbu na osobách s poraněním mozku, například po mrtvici, a výsledky navrhly mechanismy, které mohou vysvětlit rozvoj neuroplasticity.

Terapeutické využití tDCS prokázalo účinnost také při zlepšování paměti u zdravých dospělých. Neurostimulační techniky vedly k lepšímu pochopení funkčních anatomických vztahů, což vedlo k vývoji nových terapeutických zásahů, včetně léčby deprese a úzkosti a motorické rehabilitace pacientů po mrtvici.

Trénink mozku založený na technologiích

Technologie se stala preferovanou platformou pro poskytování tréninku mozku. Zahrnuje účast na nových aktivitách, jako je učení se novému jazyku nebo novému úkolu, s cílem vybudovat mozkovou kapacitu a rezervu. Některé programy tréninku mozku tvrdí, že pomohou udržet a zlepšit paměť a další kognitivní funkce. Tyto programy jsou poskytovány prostřednictvím videoher, počítačového softwaru, aplikací pro mobilní telefony a kapesních zařízení.

Mozková cvičení s počítačovými hrami testovali Smith a jeho kolegové pomocí softwaru Posit Science pro trénink mozku. Účastníci (N = 487), kteří byli starší 65 let, absolvovali 40 hodin tréninku paměti během několika sezení a týdnů. Byli náhodně vybráni, aby absolvovali program počítačového kognitivního tréninku založený na plasticitě mozku (experimentální skupina) nebo program obecné kognitivní stimulace odpovídající novosti a intenzitě (kontrolní skupina). V experimentální skupině bylo zaznamenáno významné zlepšení v obecných ukazatelích paměti a pozornosti.

Další studie tréninku mozku, kterou provedl Owen a jeho kolegové na vzorku 11 430 dospělých ve věku 18 až 60 let, použila jako intervenci šestitýdenní online kurz. Výsledky neprokázaly zlepšení poznávacích schopností ani přenos na každodenní úkoly, ačkoli kognitivní výsledky byly lepší. (Viz Trénink mozku: Systematické přehledy.)

Trénink mozku: Systematické přehledy

Paměťový trénink se za 40 let vyvinul z tradičního modelu výuky ve třídě k individuálně přizpůsobeným počítačovým programům, které se přizpůsobují a adaptují podle toho, jak jednotlivci postupují v tréninku. Přetrvávající problém souvisí s přenosem naučeného materiálu z těchto programů do každodenního fungování. Například obecný program kognitivního tréninku pravděpodobně nezlepší schopnost jedince organizovat a dodržovat každodenní dodržování medikace, pokud tento úkol není součástí tréninkového programu. Nicméně programy tréninku mozku pomáhají s mentální stimulací.

Remedikace mírné kognitivní poruchy

Výzkumníci uvádějí smíšené výsledky kognitivních intervencí testovaných u osob s diagnózou MCI. Podskupina účastníků s poruchou paměti (N = 193) ze studie Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE), kterou provedl Unverzagt a jeho kolegové, byla hodnocena z hlediska možného přínosu tréninku. Studie ACTIVE zahrnovala tři intervenční skupiny, které se skládaly z tréninku paměti, uvažování a rychlosti zpracování dat. Každá skupina absolvovala 60minutovou intervenci o 10 sezeních, která trvala 6 týdnů. Účastníci ve skupinách s tréninkem uvažování a rychlosti zpracování měli prospěch ve více fázích studie, kdy byli testováni v různých časech; zatímco účastníci tréninku paměti z intervence neprofitovali.

V jiné studii, kterou provedli Greenway a jeho kolegové, používalo 40 jedinců s amnestickou MCI s jednou doménou a jejich partneři (manželé, významné osoby nebo rodinní příslušníci) systém podpory paměti (MSS), kalendář a systém pro zapisování poznámek na dvě stránky denně, který je dostatečně malý, aby se vešel do kapsy nebo kabelky. MSS obsahoval tři oddíly: události, které se stanou v určitý čas (například schůzky), události, které se mohou stát kdykoli (například denní úkoly), a důležité události, které se ten den staly, zaznamenané v oddíle pro deník. Každá dvojice účastníků absolvovala 12 hodin školení v průběhu 6 týdnů. V průběhu studie bylo měřeno dodržování dokumentování činností denního života a emocionální dopady.

Tento trénink paměti vedl k posttestovému zlepšení funkčních schopností a soběstačnosti a ke snížení depresivních příznaků. Výzkumníci doufají, že MCI lze cíleným tréninkem mozku zmírnit nebo zvrátit, ale je zapotřebí ještě dalšího zkoumání.

Péče

Úpadek a zhoršení kognitivních funkcí není nevyhnutelným důsledkem stárnutí. Mnoho starších lidí ve věku 80, 90 a více let se plně zapojuje do života. Bylo však prokázáno, že životní styl, který ovlivňuje zdraví a pohodu, má vliv na paměť a poznávání. Zdravá a vyvážená strava, fyzická aktivita alespoň 30 minut denně a dostatek spánku mohou pomoci předcházet chronickým onemocněním a zlepšit kognitivní funkce. Epidemiologický a intervenční výzkum podporuje trojí přístup k úspěšnému kognitivnímu stárnutí, který zahrnuje fyzickou aktivitu, mentální stimulaci a sociální zapojení. Trénink mozku má mnoho podob a forem – může být tak jednoduchý jako skládání puzzle, čtení knihy nebo hraní karet s přáteli. Žádné z těchto cvičení nezabrání demenci, ale mentální stimulace může mnoha starším dospělým pomoci udržet si aktivitu.

Jako zdravotní sestra buďte všímaví k nenápadným změnám paměti nebo funkcí u svých pacientů. V prostředí akutní péče to může být náročné, pokud máte o pacientovi jen malé nebo žádné znalosti. Při první interakci si však stanovte výchozí hodnoty a podle nich pak posuzujte jemná zlepšení nebo ztráty. Sledujte delirium, deprese a další reverzibilní stavy, které jsou přechodné a krátkodobé. Použijte protokol o hodnocení deliria na vašem oddělení nebo navrhněte jeho zavedení.

Potřeba péče o pacienty s kognitivními poruchami, MCI a AD bude jen narůstat. Výzkumníci postupují vpřed s projekty, které se zabývají diagnostikou, intervencí a léčbou. V budoucnu bude možná možné diagnostikovat AD v raných stadiích (v současné době ji lze přesně diagnostikovat až při pitvě) a provádět intervence, které zpomalí nebo zastaví její progresi. Možná bude dokonce vyvinuta vakcína, která by této nemoci zabránila. Do té doby však musí zdravotní sestry a další zdravotničtí pracovníci využívat své dovednosti v oblasti hodnocení a intervencí a také znalosti současných nejlepších poznatků, aby mohli pečovat o pacienty, kteří jsou ohroženi kognitivními poruchami a zhoršováním kognitivních funkcí nebo u nich dochází k jejich zhoršování.

Graham J. McDougall Jr. vyvinul a testoval program Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration), který získal ocenění za mentální stimulaci. Je mimořádným profesorem na Florida State University College of Nursing v Tallahassee.

Vybraná literatura

Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Doporučení pracovních skupin Národního institutu pro stárnutí a Alzheimerovy asociace pro diagnostické pokyny pro Alzheimerovu chorobu. Alzheimers Dement. 2011;7(3):270-9.

Alves MR, Yamamoto T, Arias-Carrión O, et al. Executive function impairments in patients with depression. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2014;13(6):1026-40.

Alzheimer’s Association, Centers for Disease Control and Prevention. Iniciativa za zdravý mozek: The Public Health Road Map for State and National Partnerships, 2013-2018. Chicago, IL: Alzheimer’s Association; 2013.

Americká psychologická asociace. Pokyny pro hodnocení demence a kognitivních změn souvisejících s věkem. Am Psychol. 2012;67(1):1-9.

Americká psychiatrická asociace. DSM-5™: Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. Páté vydání. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.

Anderson LA, Egge R. Expanding efforts to address Alzheimer’s disease: Iniciativa Zdravý mozek. Alzheimers Dement. 2014;10(suppl 5):S453-6.

Bandura A. Self-Efficacy: The Exercise of Control [Cvičení kontroly]. New York: Freeman; 1997.

Baune BT, Renger L. Pharmacological and non-pharmacological interventions to improve cognitive dysfunction and functional ability in clinical depression-a systematic review. Psychiatry Res. 2014;219(1):25-50.

Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí. Self-reported increased confusion or memory loss and associated functional difficulties among adults aged ≥ 60 years-21 states, 2011 (Vlastní hlášení zvýšené zmatenosti nebo ztráty paměti a souvisejících funkčních obtíží u dospělých ve věku ≥ 60 let – 21 států). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(18):347-50.

Chui HC, Ramirez Gomez L. Vascular contributions to cognitive impairment in late life. Neurol Clin. 2017;35(2):295-323.

Cohen Kadosh K, Luo Q, de Burca C, et al. Using real-time fMRI to influence effective connectivity in the developing emotion regulation network. Neuroimage. 2016;125:616-26.

Cordell CB, Borson S, Boustani M, et al; Medicare Detection of Cognitive Impairment Workgroup. Doporučení Alzheimerovské asociace pro operacionalizaci detekce kognitivních poruch během Medicare Annual Wellness Visit v prostředí primární péče. Alzheimers Dement. 2013;9(2):141-50.

Americká asociace sester pro intenzivní péči. Upozornění pro praxi AACN: Delirium assessment and management (Hodnocení a léčba deliria). Crit Care Nurse (Sestra pro intenzivní péči). 2012;32(1):79-82.

Dubljević V, Saigle V, Racine E. The rising tide of tDCS in the media and academic literature. Neuron. 2014;82(4):731-6.

Fernandez A, Goldberg E, Michelon P. The SharpBrains Guide to Brain Fitness: Jak optimalizovat zdraví a výkonnost mozku v každém věku. Vyd. 2. San Francisco: SharpBrains, Inc.; 2013.

George DR, Whitehouse PJ. Trh paměti: Co o nás říká technologický průmysl zaměřený na kondici mozku a jak se můžeme zlepšit. Gerontolog. 2011;51(5):590-6.

Gnjidic D, Stanaway FF, Cumming R, et al. Mild cognitive impairment predicts institutionalization among older men: A population-based cohort study. PLoS One. 2012;7(9):e46061.

Greenaway MC, Duncan NL, Smith GE. Systém podpory paměti u mírné kognitivní poruchy: Randomizovaná studie intervence kognitivní rehabilitace. Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28(4):402-9.

Hartley P, Gibbins N, Saunders A, et al. The association between cognitive impairment and functional outcome in hospitalized older patients: Systematický přehled a metaanalýza. Stárnutí. .

Hill NT, Mowszowski L, Naismith SL, Chadwick VL, Valenzuela M, Lampit A. Počítačový kognitivní trénink u starších osob s mírnou kognitivní poruchou nebo demencí: A systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2017;174(4):329-40.

Hummel F, Cohen LG. Zlepšení motorických funkcí pomocí neinvazivní kortikální stimulace u pacienta s chronickou cévní mozkovou příhodou. Neurorehabil Neural Repair. 2005;19(1):14-9.

Inouye SK. Delirium u starších osob. N Engl J Med. 2006;354(11):1157-65.

Kane RA, Kane RL. Assessing the Elderly: A Practical Guide to Measurement. Lexington, MA: Lexington Books; 1981.

Karri V, Schuhmacher M, Kumar V. Heavy metals (Pb, Cd, As and MeHg) as risk factors for cognitive dysfunction: A general review of metal mixture mechanism in brain. Environ Toxicol Pharmacol. 2016;48:203-13.

Lacy M, Kaemmerer T, Czipri S. Standardized mini-mental state examination scores and verbal memory performance at a memory center: Důsledky pro kognitivní screening. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2015;30(2):145-52.

Lampit A, Hallock H, Valenzuela M. Computerized cognitive training in cognitively healthy older adults: Systematický přehled a metaanalýza modifikátorů účinku. PLoS Med. 2014;11(11):e1001756.

Lenehan ME, Klekociuk SZ, Summers MJ. Absence vztahu mezi subjektivními stížnostmi na paměť a objektivním zhoršením paměti u mírné kognitivní poruchy (MCI): Je čas opustit subjektivní stížnosti na paměť jako diagnostické kritérium MCI? Int Psychogeriatr. 2012;24(9):1505-14.

McDougall GJ Jr, Vance DE, Wayde E, Ford K, Ross J. Memory training plus yoga for older adults. J Neurosci Nurs. 2015;47(3):178-88.

McDougall GJ, Pituch KA, Stanton MP, Chang W. Memory performance and affect: Existují rozdíly mezi pohlavími u starších osob žijících v komunitě? Issues Ment Health Nurs. 2014;35(8):620-7.

Miller MA, Govindan S, Watson SR, Hyzy RC, Iwashyna TJ. ABCDE, ale v tomto pořadí? A cross-sectional survey of Michigan intensive care unit sedation, delirium, and early mobility practices [Průřezový průzkum postupů na jednotkách intenzivní péče v Michiganu]. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(7):1066-71.

Mitchell AJ, Beaumont H, Ferguson D, Yadegarfar M, Stubbs B. Risk of dementia and mild cognitive impairment in older people with subjective memory complaints: Metaanalýza. Acta Psychiatr Scand. 2014;130(6):439-51.

Mondino M, Bennabi D, Poulet E, Galvao F, Brunelin J, Haffen E. Can transcranial direct current stimulation (tDCS) alleviate symptoms and improve cognition in psychiatric disorders? World J Biol Psychiatry. 2014;15(4):261-75.

Prince M, Comas-Herrera A, Knapp M, Guerchet M, Karagiannidou M. World Alzheimer Report 2016: Zlepšení zdravotní péče o lidi žijící s demencí: Zlepšení péče o pacienty s demencí: pokrytí, kvalita a náklady nyní a v budoucnu. London, UK: Alzheimer’s Disease International; 2016.

Rabin LA, Smart CM, Crane PK, et al. Subjective cognitive decline in older adults: Přehled sebeposuzovacích opatření používaných v 19 mezinárodních výzkumných studiích. J Alzheimers Dis. 2015;48(suppl 1):S63-86.

Rovner BW, Casten RJ, Leiby BE. Determinanty úrovně aktivity u Afroameričanů s mírnou kognitivní poruchou. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2016;30(1):41-6.

Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: Doporučení pracovních skupin Národního institutu pro stárnutí a Alzheimerovy asociace pro diagnostické pokyny pro Alzheimerovu chorobu. Alzheimers Dement. 2011;7(3):280-92.

Stanton M, Houser R, Riechel M, Burnham J, McDougall GJ. Vliv transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS) na odolnost, únavu ze soucitu, stres a empatii u profesionálních sester. Adv Res. 2015;5(2):1-11.

Wade DM, Howell DC, Weinman JA, et al. Investigating risk factors for psychological morbidity three months after intensive care: Prospektivní kohortová studie. Crit Care. 2012;16(5):R192.

Whittaker TA, Pituch KA, McDougall GJ Jr. Latentní modelování růstu s výsledky specifickými pro danou oblast složenými ze smíšených typů odpovědí v intervenčních studiích. J Consult Clin Psychol. 2014;82(5):746-59.