Infarkt pravé komory

Infarkt myokardu pravé komory

I. Co musí vědět každý lékař

Při přístupu k pacientům s akutním selháním pravé komory srdeční nebo akutním chronickým selháním pravé komory srdeční je důležité zvážit diagnózu infarktu pravé komory. Tuto diagnózu je třeba zvážit také u pacientů, kteří se dostaví s infarktem myokardu, zejména s infarktem dolního myokardu.

Klasicky se u pacientů s infarktem pravé komory vyskytuje hypotenze a známky zvýšeného tlaku v pravém srdci, konkrétně zvýšené pulzace krčních žil. Prezentace však může být variabilní v závislosti na faktorech, jako je stupeň doprovodné dysfunkce levé komory a objemový stav pacienta. Ke stanovení diagnózy si kliničtí lékaři budou muset vyžádat pravostranné prekordiální elektrokardiografické svody a srdeční biomarkery a také zvážit vyžádání echokardiografického vyšetření.

Včas musí kliničtí lékaři zvážit hemodynamické důsledky infarktu pravé komory. Zdravá pravá komora pumpuje stejný srdeční výdej jako levá komora, ale pumpuje proti nízkému odporu plicního cévního řečiště. Proto má méně svalové hmoty a je vhodná pro mnohem menší srdeční práci. Při infarktu pravé komory může mít pravá komora diastolickou i systolickou dysfunkci, což vede k poruše plnění a snížené kontraktilitě.

To má za následek závislost na zvýšeném objemu/předtížení k udržení zdvihového objemu při snížené ejekční frakci. Poškozená pravá komora proto může k udržení preloadu vyžadovat expanzi cirkulujícího plazmatického objemu, zatímco terapie, které snižují preload, jako je nitroglycerin, mohou mít škodlivé účinky na systémový krevní tlak.

II. Diagnostické potvrzení:

Diagnóza infarktu pravé komory se stanoví na základě fyzikálního vyšetření, použití srdečních biomarkerů k identifikaci infarktu myokardu, elektrokardiografických nálezů a zobrazovacích vyšetření srdce.

A. Historie Část I: Rozpoznání vzorů:

Původní popis infarktu pravé komory zahrnoval triádu hypotenze, jasných plicních polí a zvýšených pulzací krčních žil. V závislosti na přítomnosti koexistujícího infarktu levé komory se však u pacientů mohou vyskytovat i známky selhání levé komory srdeční. Dalším typickým projevem je pacient s příznaky ischemie myokardu, u kterého se po podání nitrogylcerinu nebo morfinu objeví výrazná hypotenze.

B. Historie Část 2: Prevalence:

V závislosti na použité definici a metodách studie je uváděná incidence různá. Infarkty pravé komory se nejčastěji vyskytují u infarktů dolního myokardu a mohou komplikovat až 50 % infarktů dolního myokardu. Infarkty pravé komory se vyskytují pouze asi u 10 % předních infarktů myokardu. Izolované infarkty pravé komory jsou vzácné a tvoří méně než 3 % všech infarktů myokardu.

Tato čísla lze vysvětlit, pokud vezmeme v úvahu typické zásobování pravé komory krví. Pravá věnčitá tepna zásobuje krví převážnou část pravé komory, včetně její boční stěny, a u většiny pacientů také pokračuje v zásobování krví zadní a dolní části levé komory. Proximální okluze pravé koronární tepny by proto narušila průtok krve jak do pravé komory, tak do dolní části levé komory. Izolovaný infarkt pravé komory by vyžadoval onemocnění specifických větví pravé věnčité tepny nebo nedominantní pravé věnčité tepny.

Levá věnčitá tepna a její větve zásobují pravou komoru krví mnohem méně. Dominantní levá cirkumflexní tepna může zásobovat pravou komoru krví, ale okluze takové cévy by také zhoršila průtok krve do dolní části levé komory. Větve levé přední sestupné tepny mohou rovněž zásobovat krví některé části přední stěny pravé komory. Okluze levé přední sestupné tepny a infarkty přední části levé komory tak mohou být komplikovány přidruženým postižením pravé komory.

C. Část 3 anamnézy: Konkurující diagnózy, které mohou imitovat infarkt pravé komory.

Další diagnózy, které je třeba zvážit u pacientů s akutním selháním pravého srdce, zahrnují akutní plicní embolii, plicní hypertenzi, onemocnění perikardu, jako je tamponáda nebo konstriktivní perikarditida, primární chlopenní poruchy, jako je endokarditida trikuspidální chlopně, a selhání pravého srdce při onemocnění levého srdce.

D. Nález při fyzikálním vyšetření

Nález při fyzikálním vyšetření je důležitým vodítkem pro diagnózu infarktu pravé komory. Nezapomeňte, že klasický popis pacienta s infarktem pravé komory zahrnuje hypotenzi a volná plicní pole. Nápomocné mohou být také zvýšené krční žíly a tyto aspekty fyzikálního vyšetření by měly být zhodnoceny. Zvláště důležité je provést specializované vyšetření krčních žil. Nejcitlivějším nálezem fyzikálního vyšetření pro infarkt pravé komory je přítomnost zvýšeného krčního žilního tlaku.

Při akutní prezentaci by bylo neobvyklé vidět další nálezy závažného selhání pravého srdce, jako jsou periferní otoky, ascites nebo zvětšení jater. Dalším citlivým nálezem při vyšetření je Kussmaulovo znamení, což je zvýšené plnění krčních žil při nádechu. Tento vyšetřovací nález, běžně spojovaný s konstriktivní perikarditidou, je důsledkem zhoršeného plnění tuhé, ischemické pravé komory. K dalším významným vyšetřovacím nálezům popsaným při infarktu pravé komory patří pravostranný gallops při srdeční auskultaci, pulsusparadoxus a šelest trikuspidální regurgitace, pokud je přítomna dysfunkce papilárního svalu nebo výrazná dilatace pravé komory.

E. Jaká diagnostická vyšetření by měla být provedena?

Nejinformativnějšími diagnostickými vyšetřeními pro posouzení infarktu pravé komory jsou elektrokardiogram (se standardními 12 svody i pravostrannými prekordiálními svody), srdeční biomarkery a transtorakální echokardiogram. Další zobrazovací vyšetření, například magnetická rezonance srdce, mohou poskytnout vodítka k diagnóze, ale v běžné péči nejsou nezbytná. Zvláštní zmínku si zaslouží ještě jedno diagnostické vyšetření; invazivní hemodynamické měření pomocí katétru plicní tepny. Typické hemodynamické vzorce infarktu pravé komory jsou dobře popsány, ale přesahují rámec této kapitoly. Je však důležité poznamenat, že tato měření jsou zřídkakdy nutná ke stanovení počáteční diagnózy infarktu pravé komory, ale mohou být užitečná při vedení terapie u vybraných pacientů.

Vzhledem k významu elektrokardiogramu pro diagnózu infarktu pravé komory si toto diagnostické vyšetření zaslouží zvláštní komentář. Současná doporučení ACC/AHA pro pacienty s infarktem myokardu s elevací ST (STEMI) doporučují pravostranné elektrokardiografické svody u všech pacientů s dolním STEMI (třída doporučení I, úroveň důkazu B). Získání pravostranných prekordiálních elektrokardiografických svodů znamená umístění 4 dalších svodů na pravou stranu hrudníku podobně jako V3-V6 ve standardním 12svodovém elektrokardiogramu. V2 se stane V1R, V1, která se stane V2R, a svod naproti V3 se stane V3R atd.

Nejcitlivějším elektrokardiografickým nálezem u infarktu pravé komory je elevace segmentu ST ve svodu V4R. Je však důležité si uvědomit, že elektrokardiografické změny mohou být přechodné a ne všichni pacienti s infarktem pravé komory budou mít elevaci segmentu ST na pravostranných prekordiálních svodech. Pokud je klinické podezření na infarkt pravé komory vysoké a pravostranné prekordiální svody neodhalí elevace segmentu ST, mělo by být provedeno transtorakální echokardiografické vyšetření.

Jaká laboratorní vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Jak je uvedeno v kapitole o akutním infarktu myokardu, k identifikaci a kvantifikaci infarktu se využívají srdeční biomarkery.

Jaká zobrazovací vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Echokardiogram může pomoci odlišit infarkt pravé komory od jiných příčin hypotenze se známkami zvýšených plnících tlaků pravého srdce, konkrétně perikardiální tamponády.

F. Nadměrně využívaná nebo „zbytečná“ diagnostická vyšetření spojená s touto diagnózou.

N/A

III. Výchozí management.

Management infarktu pravé komory zahrnuje obvyklou péči při akutním koronárním syndromu včetně protidestičkových přípravků, antikoagulace, léčby statiny a zvážení revaskularizace. Management infarktu pravé komory však zahrnuje také předvídání komplikací, a to hypotenze, bradykardických arytmií a dalších síňových arytmií.

A. Okamžitý management.

Hypotenze je častým problémem u pacientů s infarktem pravé komory a je třeba s ní počítat. Lékům, které mohou snížit preload, je třeba se vyhnout nebo je podávat s vysokou mírou opatrnosti; mezi takové léky patří diuretika, nitráty, opioidy, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a beta-blokátory. Pokud je přítomna hypotenze, měla by být podána zkušební dávka 250-500 cm3 intravenózní tekutiny a pacient by měl být monitorován kvůli změně krevního tlaku.

Přestože jsou pacienti s infarktem pravé komory závislí na preloadu, nemusí být podání dalšího cirkulujícího objemu vždy prospěšné. Například dilatovaná pravá komora může způsobit vyklenutí interventrikulárního septa do levé komory a/nebo zvýšení intraperikardiálního tlaku, což obojí může zhoršit srdeční výdej levé komory. Pokud je navíc přidružená dysfunkce levé komory, může podávání tekutin vést k plicnímu edému.

Pokud je preload pravé komory optimalizován a pacient má stále hypotenzi, pak budou nutné pokročilejší intervence. Ty zahrnují následující: léčbu arytmií, jak je uvedeno níže, léčbu souběžné dysfunkce levé komory, inotropní podporu pomocí látek, jako je dobutamin, a mechanickou podporu pomocí zařízení, jako je intraaortální balónková pumpa nebo asistenční komorové zařízení.

Další skupinou komplikací, které je třeba očekávat, jsou arytmie, zejména atrioventrikulární blokády a fibrilace síní. Kromě toho, že pravá koronární tepna zásobuje pravou komoru krví, zásobuje u většiny pacientů krví i AV uzel a u pacientů s infarktem pravé komory je častá ischemie AV uzlu a atrioventrikulární blok vysokého stupně. Pacienti by měli být sledováni kvůli bradykardii a k udržení přiměřené srdeční frekvence může být nutná dočasná kardiostimulace.

Pokleslá pravá komora může být navíc při udržování předtížení závislá na funkci síní. Dysfunkce sinusového uzlu, úplná atrioventrikulární blokáda a síňové arytmie, jako je fibrilace síní, mohou narušit atrioventrikulární synchronii a mít hluboký vliv na hemodynamiku. K udržení srdečního výdeje může být nezbytná dvoukomorová kardiostimulace nebo obnovení sinusového rytmu.

A. Úvahy při odhlašování během hospitalizace.

V pohotovostních plánech pro pacienty s infarktem pravé komory by mělo být uvedeno, jak řešit hypotenzi a arytmie, a připomenuto, jakým lékům se vyhnout.

F. Prognóza a poradenství pro pacienty.

I bez revaskularizace může pravá komora během několika měsíců po infarktu často obnovit značnou část systolické funkce. Při absenci závažné dysfunkce levé komory má většina pacientů s infarktem pravé komory příznivou dlouhodobou prognózu, i když některé studie naznačují, že infarkt pravé komory je nezávislým rizikovým faktorem zvýšené dlouhodobé mortality. Je však zcela zřejmé, že u pacientů s infarktem myokardu nižšího stupně postižení pravé komory předznamenává horší krátkodobou prognózu se zvýšenou nemocniční mortalitou v důsledku výše uvedených přidružených komplikací.