Inhibitory ACE účinně snižují systémovou cévní rezistenci u pacientů s hypertenzí, srdečním selháním nebo chronickým onemocněním ledvin. Tato antihypertenzní účinnost pravděpodobně vysvětluje významnou část jejich dlouhodobého renoprotektivního účinku u pacientů s diabetickým i nediabetickým onemocněním ledvin. Předpokládá se, že renální mechanismy, které jsou základem nežádoucích účinků inhibitorů ACE na ledviny – intrarenální eferentní vazodilatace s následným poklesem filtračního tlaku – se rovněž podílejí na jejich renoprotektivním účinku. Pokles filtračního tlaku pravděpodobně přispívá k antiproteinurickému účinku i k dlouhodobé renoprotekci. První z těchto účinků je naznačen pozitivní korelací mezi poklesem filtrační frakce a snížením proteinurie zjištěným při inhibici ACE. Druhé naznačuje korelace mezi (mírným) snížením glomerulární filtrace na počátku léčby a příznivějším průběhem renálních funkcí v dlouhodobém horizontu. Takový pokles rychlosti filtrace na počátku léčby inhibitory ACE je po vysazení reverzibilní a lze jej považovat za kompromis za dlouhodobou ochranu ledvin u pacientů s diabetickým i nediabetickým chronickým onemocněním ledvin. U stavů, kdy je glomerulární filtrace kriticky závislá na eferentním cévním tonu zprostředkovaném angiotenzinem II (např. u ledvin po stenóze nebo u pacientů se srdečním selháním a těžkou deplecí cirkulujícího objemu), může inhibice ACE vyvolat akutní selhání ledvin, které je po vysazení léku reverzibilní. Systémové a renální hemodynamické účinky inhibice ACE, jak příznivé, tak nepříznivé, jsou potencovány deplecí sodíku. Replece sodíku proto přispívá k obnovení funkce ledvin u pacientů s akutním selháním ledvin vyvolaným inhibitory ACE. Na druhé straně naše současná léčba diuretiky a restrikcí sodíku může zlepšit terapeutickou účinnost u pacientů, u nichž je terapeutická odpověď krevního tlaku nebo proteinurie nedostatečná. Pacienti s největším rizikem nežádoucích účinků na ledviny (pacienti se srdečním selháním, diabetem a/nebo chronickým selháním ledvin) mohou také očekávat největší přínos. Proto by u těchto pacientů neměly být inhibitory ACE vysazovány, ale dávky by měly být pečlivě titrovány s monitorováním renálních funkcí a sérových hladin draslíku.