Isolated Left Anterior Descending Coronary Artery Disease

Levá přední sestupná věnčitá tepna (LAD) je téměř vždy největší ze tří epikardiálních věnčitých tepen. LAD obvykle obkružuje ≈50 % hmoty myokardu levé komory, což je přibližně dvakrát více než pravá nebo levá cirkumflexní koronární tepna.12 Bylo zjištěno, že pacienti s významným onemocněním LAD, zejména pokud je postižena proximální céva, mají nepříznivou srdeční prognózu ve srovnání s pacienty s onemocněním koronárních tepen, které LAD nepostihuje.345 Ačkoli se u tohoto vysoce rizikového postižení často používá PTCA, koronární stenting (STENT) a bypass levé vnitřní mamární tepny (LIMA-LAD), optimální přístup zůstává nejasný. Žádná předchozí studie nesrovnávala výsledky pacientů s izolovaným onemocněním LAD léčených pomocí PTCA versus STENT versus LIMA-LAD.

Cílem této studie bylo porovnat krátkodobé a střednědobé výsledky pacientů s izolovaným onemocněním LAD, kteří podstoupili PTCA versus STENT versus LIMA-LAD.

Metody

Přehled

Jednalo se o observační retrospektivní kohortovou studii srovnávající nemocniční a střednědobou morbiditu a mortalitu a funkční stav pacientů s izolovanou jednovodovou revaskularizací LAD, kteří podstoupili PTCA nebo STENT nebo LIMA-LAD.

Identifikace vhodných pacientů

Pacienti byli retrospektivně identifikováni pro zařazení do studie z databází PTCA a koronárních bypassů v Mid America Heart Institute, Kansas City, Mo. Pacienti byli způsobilí pro zařazení, pokud podstoupili zákrok v období od 1. července 1993 do 31. října 1997. Do studie byli zařazeni pacienti s angiograficky dokumentovanou izolovanou revaskularizací jedné cévy LAD se stenózou ≥ 70 % luminálního průměru (obvykle odhadnutou ≥ 1 ze základní skupiny 5 zkušených invazivních kardiologů) v místě proximální nebo střední cévy. O tom, který revaskularizační postup, pokud vůbec nějaký, bude použit u každého konkrétního pacienta, rozhodovali kliničtí lékaři, kteří případ vedli, často po konzultaci mezi kardiology a kolegy chirurgy a pacientem. Systematické pokyny o tom, kdy použít různé modality revaskularizace LAD, nebyly použity. Do chirurgické skupiny byli zařazeni pouze pacienti, u nichž byla provedena revize LIMA-LAD. Vyloučeni byli všichni pacienti s předchozím koronárním stentingem nebo jakýmkoli typem předchozí kardiochirurgické operace, stejně jako všichni pacienti s rozvíjejícím se akutním infarktem myokardu. Z chirurgické skupiny byli vyloučeni všichni pacienti, kteří podstoupili jakýkoli souběžný chirurgický zákrok, např. náhradu nebo opravu chlopně nebo operaci krkavice.

Pokud pacient po úvodním indexovém revaskularizačním zákroku podstoupil další zákrok, byly výsledky analyzovány podle principu „intention to treat“. Například pacienti, kteří původně podstoupili PTCA LAD, ale vyžadovali stentování cévy při samostatném výkonu vzdáleném od původního koronárního angioplastického výkonu, byli analyzováni jako pacienti s PTCA.

Při použití těchto parametrů bylo identifikováno celkem 704 po sobě jdoucích pacientů s izolovaným onemocněním proximální nebo střední části LAD, kteří podstoupili revaskularizační výkon. Tato skupina zahrnovala 469 pacientů s PTCA, 137 pacientů se STENT a 98 pacientů s LIMA-LAD.

Výchozí údaje

Skupiny pacientů byly velmi podobné, pokud jde o výchozí demografické a anatomické proměnné. Podrobnosti jsou uvedeny v tabulce 1. Průměrný věk byl podobný (62±13, 60±12 a 61±11 let), stejně jako průměrná ejekční frakce (49±10, 52±10 a 52±10) ve skupinách PTCA, STENT a LIMA-LAD. Výskyt nestabilní anginy pectoris na počátku studie byl významně vyšší ve skupině LIMA-LAD. Pacienti ve skupině PTCA podstoupili koronární angioplastiku samotnou nebo ve spojení se směrovou aterektomií v 5,6 % případů a rotační aterektomii v 16 % případů. U pacientů, kterým byl implantován stent, byla v 5,8 % provedena rotační aterektomie a v 1,5 % směrová aterektomie. Při porovnání pacientů se STENT a PTCA byly hodnoty P=0,003 (rotační aterektomie) a P=0,05 (směrová aterektomie). Všichni pacienti ve skupině STENT podstoupili PTCA se stentováním. Pacienti, kteří dostali intrakoronární stent, byli propuštěni na tiklopidin a aspirin. Byla použita vysokotlaká inflace balonku a bylo zabráněno nederexpanzi stentu; v některých případech byl jako vodítko použit intravaskulární ultrazvuk. Angiografie odhalila koronární obstrukce v cévách mimo LAD v malém počtu skupin PTCA, STENT a CABG (≥ 70% stenóza v pravé koronární tepně: 1,2 %, 1,4 %, resp. 5,6 %; v cirkumflexní tepně: 2,5 %, 1,4 %, resp. 14,0 %). Všimněte si, že pacienti s CABG měli vyšší výskyt zcela obturovaných non-LAD cév v pravé koronární tepně a v levé cirkumflexní tepně (pacienti s PTCA: 0 %, resp. 0 %; pacienti se STENT: 5,6 %, resp. 0,8 %; a pacienti s CABG: (u pacientů s CABT 0,7 % a 2,8 %). Předchozí PTCA bylo provedeno u 33,5 %, 34,3 % a 41,8 % (P=0,29) pacientů s PTCA, STENT a CABG. Předchozí PTCA LAD byla provedena u 22 %, 25,5 % a 28,6 % pacientů s PTCA, STENT a CABG (P=0,34). Onemocnění proximálního LAD bylo častěji přítomno ve skupině LIMA-LAD než v ostatních 2 skupinách (tabulka 1). Ostatní hlavní výchozí charakteristiky 3 skupin byly podobné; tyto charakteristiky zahrnovaly pohlaví pacienta, výchozí kreatinin a diabetes.

Poslední sledování

Poslední sledování bylo kompletní u 97 % pacientů a bylo provedeno v období od listopadu 1997 do února 1998. Komplexní následný průzkum využíval jak poštovní, tak telefonické dotazníky. Kromě následného průzkumu byly přezkoumány následné nemocniční a ambulantní záznamy všech pacientů, kteří hlásili nějaké závažné příhody.

Statistická analýza

K vyhodnocení rozdílů v průběžných výsledcích mezi 3 skupinami byla provedena Kaplan-Meierova analýza přežití. Přežití bez příhod bylo definováno jako osvobození od úmrtí, infarktu myokardu a opakovaných revaskularizačních výkonů. Procedurální infarkt myokardu byl definován jako přítomnost nových Q vln o šířce 0,03 sekundy a/nebo jedné třetiny QRS komplexu ve ≥ 2 sousedních svodech. Byla provedena multivariabilní analýza hodnotící nezávislé prediktory následných revaskularizačních výkonů. Opakované revaskularizace byly modelovány pomocí Coxova regresního modelu proporcionálních rizik. Do modelu byla vnucena skupina léčby (PTCA versus STENT versus LIMA-LAD) a k identifikaci dalších významných faktorů byl použit postupný výběr proměnných. Kategoriální proměnné byly porovnány pomocí Studentova t testu a metody χ2.

Výsledky

Všechny 3 skupiny vykazovaly vzácné příhody v nemocnici (tabulka 2). K úmrtí v nemocnici došlo u 5 (1,1 %) ze 469 pacientů po PTCA; ve skupině STENT nebo LIMA-LAD nezemřel v nemocnici žádný pacient (P=NS). Medián délky pobytu po zákroku byl v obou skupinách PTCA a STENT pouze 1 den; to bylo významně kratší než medián pobytu 5 dní ve skupině LIMA-LAD (P<0,001). V nemocnici se přechodná ischemická ataka bez trvalých neurologických následků vyskytla u 2 pacientů ve skupině LIMA-LAD; žádný pacient neutrpěl postprocedurální neurologickou komplikaci ve skupině PTCA ani STENT (P=NS).

Střednědobé sledování bylo získáno u 97 % pacientů s průměrnou dobou sledování 27±13 měsíců. Četnost opakovaných revaskularizačních výkonů byla významně vyšší ve skupině PTCA i STENT ve srovnání se skupinou LIMA-LAD (obr. 1). Potřeba následného revaskularizačního výkonu ve skupině STENT (24 %) byla nepatrně nižší než ve skupině PTCA (30 %, P=0,11). Frekvence infarktu myokardu byla ve všech skupinách nízká, bez významných rozdílů mezi nimi. Dvouletá aktuární mortalita byla trendově nejnižší (1,1 %) ve skupině LIMA-LAD ve srovnání s 2,6 % ve skupině STENT a 3,9 % ve skupině PTCA, ačkoli rozdíly nedosáhly statistické významnosti (P=0,33) (obrázek 2). Výhoda LIMA-LAD v přežití oproti PTCA byla převýšena u pacientů, kteří měli spíše onemocnění proximální LAD než střední LAD. U pacientů s onemocněním proximálního LAD, kteří podstoupili PTCA, byla dvouletá mortalita ≈5 %.

Při použití modelování multivariabilní analýzy byly jedinými výslednými významnými výchozími faktory předpovídajícími potřebu následných výkonů PTCA (poměr šancí 4,7 oproti LIMA-LAD), STENT (poměr šancí 3,3 oproti LIMA-LAD) a diabetes (poměr šancí 1,45 oproti nediabetikům) (tabulka 3).

Celkové přežití bez příhod, vypočtené pomocí pojistně-matematické metodiky (Kaplan-Meier), bylo podstatně lepší ve skupině LIMA-LAD než ve skupině PTCA nebo STENT (obr. 3).

Diskuse

Předkládaná studie ukázala, že revaskularizace izolovaného onemocnění LAD pomocí PTCA, STENT nebo LIMA-LAD vedla k nízké nemocniční morbiditě a mortalitě a dobrým střednědobým výsledkům. Opakovaná revaskularizace byla nutná významně častěji po PTCA i STENT než po LIMA-LAD a přežití bez příhod bylo lepší ve skupině LIMA-LAD. Střednědobá mortalita se významně nelišila, ale byly zaznamenány konzistentní trendy s nejnižší mortalitou ve skupině LIMA-LAD, mírně vyšší mortalitou ve skupině STENT a nejvyšší mortalitou po PTCA.

Všeobecně jsou pacienti s jednovětvovou ischemickou chorobou srdeční léčeni medikamentózní terapií nebo PTCA. Ve studii srovnávající angioplastiku s medikamentózní léčbou6 mělo 69 z 212 pacientů s jednožilovým onemocněním, kteří byli náhodně zařazeni do PTCA nebo medikamentózní léčby, významnou stenózu v proximální části LAD. Při kontrole po 6 měsících měli pacienti po PTCA lepší toleranci cvičení a lepší anginózní stav ve srovnání s medikamentózně léčenými pacienty. PTCA LAD je však limitována častým výskytem restenózy.78 Ve srovnání s PTCA proximální LAD bylo dokumentováno, že STENT vede k významně nižšímu riziku restenózy.91011 Studie zahrnující 120 pacientů se symptomatickou izolovanou stenózou LAD randomizovala pacienty k STENT nebo PTCA.9 Míra restenózy po 12 měsících byla 19 % ve skupině se stentem oproti 40 % ve skupině s PTCA (P=0,02). Kromě toho byla míra přežití bez příhod po 12 měsících 87 % po stentování oproti 70 % po angioplastice (P=0,04).

Bylo zdokumentováno, že operace CABG pomocí LIMA-LAD je účinnou strategií léčby izolované stenózy proximálního LAD.12 Byly provedeny studie srovnávající LIMA-LAD s PTCA LAD. Jedna studie prokázala podobnou míru dlouhodobého přežití v těchto dvou skupinách, přičemž ve skupině s PTCA byla větší potřeba opakovaných revaskularizačních výkonů a nižší výskyt celkových srdečních příhod u pacientů, kteří podstoupili LIMA-LAD.13 Jiná studie, v níž byli pacienti náhodně zařazeni k operaci bypassu, PTCA nebo medikamentózní léčbě, ukázala, že pacienti, kteří podstoupili operaci zahrnující LIMA-LAD, měli během sledování významně nižší výskyt srdečních příhod než pacienti zařazení k PTCA nebo medikamentózní léčbě.14 Ve 2 rozsáhlých databázových studiích úprava rizika na základě analýzy rizika odhalila, že pacienti s onemocněním LAD, zejména v proximálním segmentu, měli lepší střednědobé výsledky po operaci CABG než po PTCA.34 U jedno- nebo dvoudutinového onemocnění nezahrnujícího LAD byly výsledky po operaci bypassu nebo PTCA podobné. Studie sledování trvající 17 let ukazují, že u osob s jednožilovým onemocněním LAD je dlouhodobá míra přežití po LIMA-LAD stejně dobrá nebo lepší než u věkově srovnatelné populace bez koronárního onemocnění na počátku.15

Předkládaná studie ukazuje, stejně jako předchozí studie,16 že STENT je lepší než PTCA s ohledem na potřebu opakovaných revaskularizačních výkonů. V této studii však 24 % pacientů i po provedení STENT vyžadovalo další zákrok. Na druhou stranu opakované zákroky po LIMA-LAD byly poměrně vzácné a vyskytovaly se podstatně méně často než po PTCA nebo stentování.

CABG operace s sebou nese podstatně vyšší míru časné morbidity než perkutánní přístupy. Medián délky pobytu po zákroku byl po LIMA-LAD 5 dní oproti pouhému 1 dni u PTCA nebo STENT. Míra hospitalizační mortality však byla ve všech 3 skupinách podobná. Ačkoli se ukázalo, že zkrácení délky pobytu přináší počáteční výhody v oblasti nákladů a pohodlí pacienta, potřeba opakovaných revaskularizačních zákroků během sledování tyto časné výhody méně invazivního přístupu přinejmenším částečně kompenzuje.17

Omezení studie

Předkládaná studie není randomizovanou studií, a proto mohly některé pozorované rozdíly způsobit výchozí rozdíly mezi skupinami. Zjištění však byla velmi konzistentní s jinými nedávnými zprávami týkajícími se těchto postupů. Technika a technologie se v oblasti koronární revaskularizace nadále rychle zdokonalují. Například koronární stenty se nadále vyvíjejí s vylepšeným designem a možností přídatné léčby, jako je intrakoronární ozařování, které může snížit míru restenózy.18 Minimálně invazivní operace CABG bez použití kardiopulmonálního bypassu se zkoumá jako méně traumatizující možnost pro LIMA-LAD.19 Tyto změny, pokud budou začleněny do klinické praxe, mohou změnit relativní výsledky u pacientů s izolovaným onemocněním LAD.

Předkládaná studie potvrzuje, že pacient s izolovaným onemocněním LAD má 3 účinné možnosti revaskularizace. Další studie budou důležité při hodnocení účinnosti agresivní medikamentózní léčby (např. léky snižující hladinu lipidů, protidestičková léčba a β-blokátory) jako alternativy nebo doplňkové léčby koronární revaskularizace u pacientů s izolovaným onemocněním LAD.20

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.