Tento systematický přehled nalezl sedm studií různé kvality, které se zabývaly délkou KPR a neurologickým výsledkem. Obecně byly neurologické výsledky lepší u pacientů, kteří dosáhli ROSC po kratší době, nicméně tento přehled neodhalil žádnou definitivní maximální dobu trvání, po jejímž překročení může být KPR marná. Vzhledem k heterogenitě interpretace údajů, analýz a uváděných výsledků nebylo možné stanovit dobu, po jejímž překročení by resuscitace pravděpodobně nepřinesla příznivý výsledek. Pro stanovení významného rozdílu mezi OHCA a IHCA nebyly k dispozici dostatečné důkazy. Při zkoumání věku jako faktoru ovlivňujícího neurologický výsledek byly zjištěny značné rozdíly, ačkoli zjištění, že pohlaví je irelevantní, byla jednoznačná. Šokový rytmus byl významným prediktorem příznivého výsledku.
Většina studií potvrdila, že příznivější výsledky byly spojeny s kratší dobou trvání KPR. Částečně to odpovídá systematickému přehledu Moulaerta et al. který zkoumal délku trvání jako proměnnou ovlivňující kognitivní poruchy po OHCA. Ze dvou studií, které identifikovaly matoucí proměnné, obě prokázaly souvislost mezi dobou do ROSC a kognitivními výsledky. Na rozdíl od našich zjištění však čtyři studie v přehledu Moulaert et al. nezjistily žádné matoucí proměnné. Kaye pomocí počtu dávek adrenalinu a počtu šoků jako zástupných ukazatelů spojil lepší výsledky s kratší dobou trvání, je však třeba postupovat opatrně, protože metodika byla nejasná a nekvalitní. Podobná zjištění byla zaznamenána i v přednemocničním prostředí; například Abe et al. i Grunau et al. zjistili, že příznivý neurologický výsledek je pravděpodobnější při kratší době do ROSC. Byly zjištěny určité rozdíly mezi těmi, u nichž došlo k ROSC v přednemocničním a nemocničním prostředí. Abe et al. a Matsuyama et al. zjistili při pohledu na pacienty s dobrým výsledkem, že doba trvání KPR byla kratší u těch, kteří prodělali ROSC v přednemocnici. Bylo by zajímavé prozkoumat, zda je to ovlivněno pravidlem o ukončení resuscitace pro přednemocniční prostředí.
Xue et al. zjistili, že u těch, kteří prodělali IHCA, byl výrazně lepší neurologický výsledek než u těch s OHCA. Rovněž uvedli, že u zástav, jejichž svědkem byl zdravotnický personál, byl neurologický výsledek významně lepší. Obě tato zjištění odpovídají větší pravděpodobnosti, že doba mezi zástavou a zahájením KPR byla relativně krátká. Iqbal et al. zjistili, že KPR prováděná kolemjdoucími měla rovněž významný vliv na neurologický výsledek. Je možné, že delší doba hypoxie v době, kdy není prováděna KPR, vede k poškození mozku, které se dále zhoršuje reperfuzním poškozením. Nicméně Storm et al. při zkoumání vlivu mozkové oxygenace během KPR zjistili, že nízká hodnota na začátku léčby při příjezdu záchranné služby nebyla dobrým prediktorem ROSC nebo neurologického výsledku. Parnia et al. naopak zjistili, že u IHCA byly hodnoty mozkové oxygenace významným prediktorem neurologicky příznivého přežití.
Přes obecně zjištěnou významnou korelaci mezi dobou trvání a neurologickým výsledkem je výskyt úplného zotavení po prodloužené KPR vysoký. Například Goldberger et al. zjistili, že 73,8 % osob, kterým byla poskytována KPR po dobu delší než 30 minut, přežilo neurologicky v pořádku. Případové studie, které často uvádějí pozoruhodné výsledky, byly z tohoto přehledu vyloučeny kvůli riziku publikačního zkreslení, nicméně jejich výsledky mohou být zajímavé a užitečné. V přehledu všech publikovaných případů pacientů, kteří podstoupili KPR delší než 20 minut, se 78 % z nich zotavilo s příznivým neurologickým výsledkem . Medián doby trvání resuscitace v recenzovaných případech podle Younesse byl 75 min s rozmezím 20-330 min. Zdá se, že v těchto případech měla doba trvání jen malý vliv na výsledek. Lze konstatovat, že by bylo neetické stanovit maximální dobu trvání, po které by měla být KPR ukončena.
Studie Goldbergera a kol. nezjistila žádnou významnou souvislost mezi mírou příznivého neurologického výsledku a dobou trvání resuscitace. Jednalo se o vysoce kvalitní studii s velmi velkým vzorkem, na kterou se široce odkazovalo, včetně Rady pro resuscitaci (Velká Británie) . Zjistili však, že průměrné a mediánové skóre CPC bylo vyšší u těch, kteří měli kratší dobu trvání. Je možné dojít k velmi odlišným závěrům v závislosti na tom, zda při interpretaci údajů zvolíme průměrné skóre CPC (p = 0,0001) nebo podíl osob s příznivým výsledkem (p = 0,131). Navzdory podobnostem ve sběru dat mezi studiemi existovaly značné rozdíly v interpretaci dat a prezentaci výsledků. Je pravděpodobné, že vzhledem k diskrétní povaze škály CPC je potenciálně smysluplnější zaměřit se na podíl osob s dobrým nebo špatným výsledkem než na průměrné skóre CPC. Výsledky Goldbergera a kol. odpovídají dvěma odděleným skupinám populace – jedné s dobrými vyhlídkami na uzdravení, u níž měla délka KPR malý vliv, a větší druhé skupině s horšími vyhlídkami na uzdravení, u níž se poškození s dobou KPR spíše zvyšovalo. Tato hypotéza by mohla vysvětlit jejich zdánlivě protichůdné výsledky, kdy průměrné skóre CPC koreluje s dobou KPR, ale procento dobrých výsledků nikoli.
Pokud je tato interpretace správná, má to důležité důsledky. Pokud je pravděpodobné, že pacient bude mít dobrý výsledek, pak je prodloužení KPR ospravedlnitelné, zatímco v případech, kdy je pravděpodobné, že zástava bude mít špatný výsledek, může se tento výsledek s prodloužením KPR zhoršit. Je proto důležité lépe porozumět dalším faktorům zástavy, které mají vliv na výsledek. Ve studii Younesse a kol. o prodloužené KPR byli účastníci obecně mladí, bez komorbidit a měli srdeční zástavu s reverzibilními příčinami, nicméně tato zjištění nejsou podrobněji diskutována a je zapotřebí dalšího výzkumu.
Význam mezi šokovým rytmem a příznivým výsledkem byl zjištěn ve všech studiích v tomto přehledu. Tři rozsáhlé (n = 30 716, 64 339 a 91 658) studie dobré kvality, zkoumající délku KPR, zjistily souvislost mezi šokovým rytmem a kratší dobou resuscitace jako prediktorem příznivého neurologického výsledku . To může být ukazatelem významu příčiny zástavy pro pravděpodobnost přežití s dobrým výsledkem. Bylo však provedeno jen málo výzkumů, které by zkoumaly souvislost mezi počátečním rytmem a neurologickým výsledkem při prodloužené KPR.
Pouze jedna z prací v tomto přehledu se zabývala institucionální délkou KPR. Goldberger et al. zjistili vyšší celkovou míru přežití v těch nemocnicích, které měly delší průměrnou dobu trvání KPR, ale nezjistili žádný rozdíl mezi nemocnicemi při pohledu na příznivý neurologický výsledek do propuštění. Cha et al. podobně zjistili vyšší míru přežití při delší institucionální délce KPR. To znamená, že pokud by se o KPR pokoušeli déle, mohlo by dojít k vyšší míře přežití, což je v rozporu s většinou zjištění z tohoto přehledu. Cha et al. však tato zjištění neuvedli ve vztahu k neurologickému výsledku přeživších. Nemocnice, které resuscitují déle, mohou poskytovat kvalitnější resuscitaci a agresivnější léčbu, což může vést ke zvýšení přežití . To je zajímavá oblast pro budoucí výzkum.
Všechny studie v tomto přehledu přijaly pro sběr dat Utsteinův styl. Jedná se o mezinárodně standardizovaný formát pro vykazování údajů o srdeční zástavě při OHCA i IHCA , nicméně výzkumy prokazující jeho platnost a spolehlivost jsou omezené. Podle hlášení ve stylu Utstein by měl být neurologický výsledek po srdeční zástavě zaznamenán pomocí CPC nebo mRS . Tato měřítka výsledku jsou použita ve všech zkoumaných studiích. Neexistují žádné důkazy, které by odůvodňovaly předpoklad, že by to mělo zlepšit validitu výsledků studií. Studie zjistily nedostatečnou platnost a spolehlivost CPC a mRS z důvodu značné variability mezi nimi; omezené schopnosti rozlišovat mezi jednotlivými úrovněmi výsledku a nedostatečného zaměření na jakýkoli specifický aspekt fungování . To mohlo ovlivnit kvalitu našich zjištění, která by byla spolehlivější, kdyby existovalo standardizované měřítko neurologického výsledku zavedené napříč klinickou praxí.
Od provedení rešerše byl publikován další výzkum, který by splňoval kritéria pro zařazení do této studie. Byly nalezeny čtyři studie, všechny odehrávající se na oddělení urgentního příjmu; jedna se zaměřila na IHCA dvě na OHCA a jedna studovala jak IHCA, tak OHCA . Všechny čtyři studie zjistily, že delší doba KPR vedla k významně horšímu neurologickému výsledku, který byl ve třech studiích měřen pomocí CPC a ve čtvrté pomocí schopnosti řídit se povely . Zahrnutí těchto novějších studií by závěry tohoto přehledu nezměnilo.
Tento přehled odhalil některá zajímavá zjištění, která vyžadují další zkoumání. Není jasné, proč u některých osob, které přežily prodlouženou resuscitaci, došlo k úplnému neurologickému zotavení, zatímco u jiných nikoliv, a odpověď na tuto otázku může přinést další výzkum zaměřený na délku KPR, neurologické výsledky a faktory, které je ovlivňují.
Silné stránky a omezení
Pro vyhledání veškeré literatury k tomuto tématu byla provedena důkladná systematická rešerše. Riziko, že při vyhledávání uniknou potenciálně relevantní články, bylo minimalizováno prohledáváním pěti různých databází a ručním prohledáváním příslušných časopisů a referenčních seznamů. Vytvoření rešeršní strategie a výběr článků prováděl pouze jeden recenzent, což je omezením této studie, nicméně na to dohlížel oborový knihovník a schválil to druhý recenzent.
Dalším omezením této studie mohou být kritéria zařazení a vyloučení. Vyhledávání bylo omezeno na práce v angličtině, což mohlo vnést jazykové zkreslení. Vzhledem k častým změnám pokynů pro KPR a stále se zlepšujícím výsledkům bylo vyhledávání omezeno na studie publikované po roce 2010, aby byl zachován relativně úzký časový rámec, ve kterém lze předpokládat, že postupy zůstávají poměrně konzistentní. Wang et al. zjistili vyšší pravděpodobnost příznivého neurologického výsledku u KPR prováděné po roce 2010 v důsledku rozsáhlých změn v pokynech v tomto roce, nicméně pouze dvě ze studií byly založeny výhradně na údajích shromážděných od roku 2010, přičemž některé zahrnovaly výsledky hlášené v roce 2000. Je zřejmé, že v souvislosti se změnami v praxi existuje riziko variability. Terapie doplňující pokročilou podporu života, jako je mimotělní resuscitace nebo terapeutická hypotermie, byly z přezkumu vyloučeny. Ty mohou mít významný vliv na výsledky, ale vedly by k mnohem složitějšímu přehledu s obtížnou izolací zjištění. Vyloučení tohoto potenciálně velkého objemu literatury znamená, že při extrapolaci zjištění na tuto populaci je třeba postupovat opatrně. Vyloučení pacientů, kteří dosáhli přednemocniční ROSC, mohlo vnést zkreslení, nicméně práce zkoumající přednemocniční ROSC uvádějí podobná zjištění jako studie zařazené do přehledu .
Podobnost designu a metod studií umožnila provést srovnání pomocí stejného hodnotícího nástroje napříč studiemi, což zachovalo objektivitu a minimalizovalo zkreslení. Všechny parametry ve zvoleném hodnotícím nástroji měly stejnou váhu, přestože některé z nich mohly mít na celkovou kvalitu větší vliv než jiné. Hodnotící nástroj upozornil na hlavní oblasti, ve kterých mohlo dojít ke zkreslení, ale nerozlišoval mezi velkými a malými chybami. Alternativou mohlo být použití stupnice, která však může být subjektivnější.
Zařazené studie se opíraly o retrospektivní sběr údajů z registrů. Existuje možnost chyb při sběru dat, rozdílů v metodách záznamu mezi nemocnicemi nebo nesprávné interpretace dat . Provádět experimentální studie v této oblasti výzkumu by bylo velmi neetické. Stejně jako u každého systematického přehledu existuje riziko publikačního zkreslení, protože mnoho prací uvádí pouze významná zjištění. Vzhledem k malému počtu relevantních studií se ukázalo jako nemožné omezit studie pouze na ty nejkvalitnější. Omezená podobnost mezi studiemi znemožnila provedení metaanalýzy.
Celkově tento přehled literatury zahrnoval řadu kroků k zachování kvality. Předpojatost byla minimalizována dodržováním postupu PRISMA s minimálními odchylkami. Uvádění metod bylo po celou dobu transparentní, aby se zvýšila reprodukovatelnost. Konzistence zjištění u většiny studií zvyšuje důvěru v závěry tohoto přehledu. Zjištění lze zobecnit na studovanou populaci, protože byly zahrnuty jak IHCA, tak OHCA ve většině nemocničních zařízení, všechny typy zástav a široká škála nemocnic a lokalit. Cílem přehledu bylo studovat pouze dospělou populaci, a proto nelze zjištění aplikovat na pediatrii.