Kalciové skóre koronárních tepen (CAC) je neinvazivní zobrazovací metoda, která kvantifikuje kalcifikaci tepen. Přečtěte si, jaké výhody přináší znalost pacientova skóre CAC, proč se nedoporučuje provádět sériová měření a jak léčit arteriální kalcifikaci.
Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou hlavní příčinou úmrtí ve vyspělých zemích a jsou příčinou každého čtvrtého úmrtí ve Spojených státech (1).Jedním ze základních mechanismů vzniku KVO je často ateroskleróza, tedy hromadění plaku uvnitř tepny. Ateroskleróza se v tepnách vyvíjí jako řada událostí.
Lipoproteiny neustále putují krevním řečištěm, a to buď jako LDL, které dodávají cholesterol do buněk, nebo jako HDL, které cholesterol z buněk odstraňují. Stěny zdravých cév jsou vystlány jednou vrstvou endotelových buněk, tzv. endotelem. Pokud je endotel poškozen nebo pokud je přítomno příliš mnoho částic LDL, mohou se částice LDL ukládat v arteriální stěně. Jakmile se tam dostanou, mohou být částice oxidovány, což spustí kaskádu zánětů a vznik plaku.
Zpočátku se céva při vzniku plaku remodeluje a rozšiřuje, ale časem se může tepna zúžit a omezit průtok krve. Vláknitý uzávěr odděluje plak od krevního oběhu. Pokud čepička praskne, krev vystavená plaku se začne srážet. Sraženiny mohou omezit průtok krve lokálně nebo mohou putovat jinam a způsobit totéž. Plaky s tenkou fibrózní čepičkou a hojným výskytem zánětlivých buněk mají větší pravděpodobnost prasknutí (2, 3, 4).
Skóre CAC
Arteriální plaky v průběhu času kalcifikují. Kalcifikovaná část plátů zaujímá přibližně 20 % celkové plochy plátu, takže z obsahu vápníku zobrazeného pomocí CT můžeme odhadnout celkovou plochu plátu/leze.
V 80. letech 20. století bylo ke kvantifikaci kalcifikace koronárních tepen vyvinuto skóre CAC (coronary artery calcium). Pomocí elektronové nebo multidetektorové počítačové tomografie (EBCT nebo MDCT) se rentgenují sériové třímilimetrové řezy z aorty přes hrot srdce. Agatstonovo skóre, udávané v Hounsfieldových jednotkách, se vypočítá vynásobením plochy léze stupňovitým faktorem hustoty mezi 1 a 4 (5).
Agatstonovo skóre odhaduje rozsah koronárního onemocnění:
- 0: Žádný plak ani známky koronárního onemocnění.
- 1-10: Minimální koronární onemocnění.
- 11-100: Mírné koronární onemocnění. Pravděpodobné mírné nebo minimální zúžení koronárních tepen.
- 101-400: Středně závažné onemocnění koronárních tepen. Možné významné zúžení.
- > 400: Těžké koronární onemocnění. Vysoká pravděpodobnost alespoň jednoho významného zúžení koronárního řečiště.
Skóre CAC může zlepšit předpověď rizika KVO
Framinghamské rizikové skóre předpovídá pravděpodobnost vzniku KVO v následujících 10 letech na základě věku, cukrovky, kouření, krevního tlaku, celkového cholesterolu a HDL cholesterolu. Tento model však identifikuje pouze 70 % osob ohrožených KVO (5). Navíc až 60 procent kardiovaskulárních příhod se vyskytuje u osob, které byly podle Framinghamského rizikového skóre klasifikovány jako osoby s „nízkým“ nebo „středním“ rizikem (5). Přidání CAC do výpočtu rizika lépe předpovídá KVO a klinické výsledky (6, 7). Samotné skóre CAC je ověřeným nezávislým prediktorem kardiovaskulárních příhod (8).
Skóre CAC má i další výhody. Zobrazovací postup je neinvazivní a nevyžaduje použití kontrastní látky. Pacienti, kteří znají své skóre CAC, mají tendenci lépe dodržovat léčebné plány, protože „vidí“ kalcifikované plaky (9).
Mezi rizika skóre CAC patří následující:
- Podávaná dávka záření je o 50 % vyšší než při mamografickém vyšetření (5), což může při opakovaném ozáření zvýšit riziko vzniku rakoviny (10).
- Zvyšující se skóre v průběhu času může znamenat spíše nárůst hustoty plaku než jeho velikosti.
- Skóre neposkytuje informace o arteriální stenóze (ačkoli u někoho bez kalcifikace je velmi nepravděpodobné, že by měl arteriální zúžení).
- Variabilita mezi skeny je nezanedbatelná (11).
Statiny nesnižují CAC
Skóre CAC obvykle progreduje o 20 až 25 % ročně (5). Rychlý nárůst je spojen s horšími výsledky (12, 13, 14), ale sledování CAC v čase není jako způsob hodnocení změn rizika KVO po léčbě validní (15).
Pokud nějakou dobu sledujete mou práci, pravděpodobně víte, že se domnívám, že statiny jsou předepisovány nadměrně, mají divoce nadhodnocené přínosy a provází je obscénní seznam nežádoucích účinků. V prvních prospektivních studiích se zdálo, že statiny alespoň u některých pacientů snižují CAC (16, 17), ale v kontrolovaných klinických studiích statiny neprokázaly žádný vliv na progresi CAC.
Ve studii BELLES bylo 615 postmenopauzálních žen léčeno statiny nebo placebem. Ve skupině léčené statiny došlo ke snížení LDL, ale progrese CAC byla v obou skupinách stejná (18).
Ve studii St. Francis Heart Study bylo 1 000 zdravých mužů a žen s velmi vysokým skóre CAC léčeno vitaminem C, vitaminem E a statinem nebo odpovídajícím placebem. Progrese CAC se mezi skupinami opět nelišila (19). Za zmínku stojí, že budoucí kardiovaskulární příhody v této studii byly nejlépe předpovězeny podle výchozího skóre CAC.
Další studie se zabývala léčbou vysokými dávkami statinu oproti nízkým dávkám po dobu 12 měsíců u pacientů se středně vysokým skóre CAC. Vysoká dávka snížila hladinu LDL, ale ani jedna z dávek statinu neovlivnila progresi CAC (20).
Stabilizuje kalcifikace plaky?
Pomocí pokročilé techniky zvané radiofrekvenční ultrasonografie lze od sebe odlišit a kvantifikovat lipidový materiál, fibrózní tkáň a kalcifikace arteriálních plaků. Ve dvou studiích, které využívaly tuto zobrazovací technologii, léčba statiny sice snížila celkovou plochu plaku, ale podíl kalcifikovaného plaku se ve skutečnosti zvýšil (21, 22).
Vyšší skóre koronárního vápníku by mohlo znamenat více stabilizovaných arteriálních plaků
Léčba vysokého CAC
Co si o těchto zdánlivě protichůdných výsledcích myslet? Jednou ze spekulací je, že hustý vápník může stabilizovat plak, čímž se snižuje pravděpodobnost jeho prasknutí (23). Léčba by také mohla snížit zánět, který může stávající plát dále stabilizovat.
To je jeden z nedostatků skóre CAC – pacient s několika hustě kalcifikovanými, stabilními pláty a pacient s četnými skvrnitými kalcifikačními lézemi by mohli mít stejné skóre CAC, zatímco u osoby s menším počtem hustěji kalcifikovaných plátů by mohla být pravděpodobnost prasknutí plátu nižší (24).
Některé údaje tuto myšlenku podporují. V jedné studii se první akutní kardiovaskulární příhody vyskytly častěji u pacientů s mírným a středním CAC namísto vysokého CAC, což naznačuje, že hustě kalcifikované plaky by mohly být stabilnější (25). Znalost skóre CAC může být jistě cenná, ale není to svatý grál markerů KVO.
Z literatury zůstává nejasné, zda lze vysoké skóre CAC skutečně zvrátit, nebo zda je jeho snížení dokonce prospěšné. Z těchto důvodů nadace American College of Cardiology Foundation a American Heart Association nedoporučují provádět sériová měření CAC a/nebo vycházet při léčbě pouze z něj (26).
Jakékoli skóre CAC však indikuje arteriální plak a zánět, přičemž oběma těmito faktory je třeba se zabývat. Namísto sledování kalcifikace pro riziko KVO hodnotím opatření, jako jsou:
- Počet LDL částic (LDL-P) a oxidovaný LDL: Přečtěte si můj příspěvek o tom, proč má počet aut na silnici (LDL-P) větší vypovídací hodnotu než počet všech přepravovaných osob (LDL-C).
- Krevní tlak: Krevní tlak lze často snížit bez léků na předpis.
- Funkce štítné žlázy: Štítná žláza reguluje metabolismus lipidů, takže dysfunkce štítné žlázy by měla být vyšetřena, pokud jsou měření lipidů v nepořádku.
- Zdraví střev: Zdravá střeva podporují zdravé srdce. Nejnovější údaje silně naznačují souvislost mezi střevy a srdcem.
Strava, která obsahuje různé plnohodnotné potraviny s vysokým obsahem živin, včetně masa z orgánů, zeleniny, masa z pastvin a fermentovaných potravin, sníží zánět a pomůže předcházet nemocem. Několik živin má zvláštní význam pro zdraví kardiovaskulárního systému:
Vitamín K2
Podrobný rozbor najdete v mém předchozím článku o vitamínu K2. Stručně řečeno, vitamin K2 zajišťuje, aby se vápník dostával tam, kam má (kosti, zuby), a zabraňuje ukládání vápníku tam, kde by se ukládat neměl (cévy, mozek). Vyšší příjem vitaminu K2 je spojen s nižším rizikem kardiovaskulárních onemocnění (27, 28, 29).
Bez dostatečného množství vitaminu K2 nemůže být matrixový GLA-protein (MGP) karboxylován, a proto nemůže udržet vápník mimo tepny. Cirkulující nekarboxylovaný MGP dobře koreluje s kardiovaskulární kalcifikací (30, 31).
Naneštěstí má mnoho pacientů nedostatek vitaminu K2. Mezi nejbohatší potravinové zdroje patří natto (japonské fermentované sójové boby), vaječné žloutky z pastvy a husí játra. Olej z tresčích jater je skvělým zdrojem vitaminů A a D, které s vitaminem K2 synergicky působí.
Vitamin C
Vitamin C je nezbytný pro tvorbu kolagenu, který je hlavní složkou stěny tepen. Když vitamin C nestačí k nápravě poškození arteriální stěny, lipoproteiny místo toho zalepí díru a zahájí proces aterosklerózy. Člověk si vitamin C nedokáže vytvořit a musí ho získávat ze stravy.
Hořčík
Hořčík snižuje krevní tlak a uvolňuje hladké svalstvo v tepnách (32, 33). Mezi potraviny bohaté na hořčík patří špenát, švýcarský mangold, dýňová semínka a mandle.
Antioxidanty
Zánět a oxidace jsou charakteristickými znaky aterosklerózy. Antioxidanty, které se nacházejí v barevném ovoci a zelenině, mohou zpomalit progresi aterosklerózy (34, 35, 36).
Řekněte ne doplňkům vápníku
Ano, silné kosti vyžadují vápník spolu s dostatečným množstvím vitaminu D, pohybem a vitaminem K2, ale doplňky vápníku nejsou řešením! Doplňky vápníku zvyšují riziko arteriální ztuhlosti a srdečního infarktu (37, 38, 39).
Změna životního stylu
Ačkoli je změna životního stylu často podceňována, má obrovský vliv na zdraví. Důležitý je nejen dostatek pohybu a udržování zdravé hmotnosti, ale celkově by lidé měli méně sedět. Jedna studie zjistila, že doba sezení bez ohledu na množství času stráveného cvičením souvisí s rizikem srdečních onemocnění (40). Zdravé srdce podpoří také snížení stresu a dostatečný spánek.