Kódování sepse, těžké sepse, a septický šok – pokyny MKN-10

Sepse je život ohrožující komplikace, která vzniká, když chemické látky, které imunitní systém uvolňuje do krevního oběhu v boji proti infekci, způsobí místo toho zánět v celém těle. Kódování sepse a těžké sepse může být komplikované a lékaři by udělali dobře, kdyby se při vykazování těchto stavů spolehli na služby lékařského kódování. Zkušení kodéři pečlivě procházejí pokyny ICD-10 a klinickou dokumentaci, aby mohli přiřadit správné kódy pro sepsi, těžkou sepsi a septický šok.

Zatímco v ICD-9 byly kódy, jejichž popis obsahoval slovo „sepse“, v ICD-10 žádný kód pro sepsi není. Lékaři by měli používat termín „bakteriémie“, pokud je prokázána cirkulace bakterií v krvi. Vzhledem k tomu, že ICD-10 používá kombinované kódování, vyžaduje sepse bez akutního orgánového selhání pouze jeden kód, tj. kód pro základní systémovou infekci (A40.0 – A41.9). Úplné a přesné kódování těžké sepse však vyžaduje kombinaci nejméně dvou kódů – první kód sekvenčně určuje základní organismus (sepse, A40.0 – A41.9) nebo příčinu sepse (postprocedurální infekce, trauma nebo popálení), následuje kód označující rozsah, v jakém septický stav pokročil, tj. těžká sepse se septickým šokem nebo bez něj.

Sepse

• Pokud není základní infekce nebo vyvolávající organismus blíže specifikován, měl by být přiřazen kód A41.9, Sepse nespecifikovaný organismus.
• Při diagnóze sepse by měl být přiřazen příslušný kód pro základní systémovou infekci, například A41.51 (Sepse způsobená Escherichia coli). K zachycení základní systémové infekce a zánětlivé reakce organismu na ni se používá jeden kombinovaný kód.
• Kód z podkategorie R65.2, Těžká sepse, by neměl být přiřazen, pokud není dokumentována těžká sepse nebo související akutní orgánová dysfunkce.

Podle pokynů ICD-10 by se měl kodér dotázat poskytovatele v následujících případech:

• Je-li kultivace krve negativní nebo neprůkazná, protože to nevylučuje přítomnost sepse.
• Je-li v dokumentaci použit termín „urosepse“, protože urosepse není považována za synonymum sepse.
• Jestliže z dokumentace není jasné, zda akutní orgánová dysfunkce souvisí se sepsí nebo s jiným zdravotním stavem.

Jestliže je hlášeno, že pacient má sepsi a přidruženou akutní orgánovou dysfunkci nebo multiorgánovou dysfunkci (MOD), je třeba postupovat podle pokynů pro kódování těžké sepse.

Těžká sepse

R65.2, Těžká sepsebez septického šoku

Těžká sepse je důsledkem infekcí získaných v komunitě i infekcí spojených se zdravotní péčí. Uvádí se, že přibližně polovinu všech případů těžké sepse tvoří pneumonie, následují nitrobřišní infekce a infekce močových cest.

K kódování těžké sepse jsou zapotřebí minimálně dva kódy. Nejprve je třeba zvolit vhodný kód pro vyvolávající infekci, například A41.51 (Sepse způsobená Escherichia coli), a po něm by měl následovat kód R65.2, těžká sepse.

• Pokud není zdokumentován vyvolávající organismus, měl by být pro infekci přiřazen kód A41.9, Sepse, neurčený organismus.
• Pro orgánovou dysfunkci, kterou těžká sepse způsobuje, by měl být přiřazen další kód, například N17.0 Akutní selhání ledvin s tubulární nekrózou.
• Pokud má pacient sepsi a akutní orgánovou dysfunkci, ale ze zdravotnické dokumentace vyplývá, že akutní orgánová dysfunkce souvisí s jiným zdravotním stavem než sepse, měl by být přiřazen kód z podkategorie R65.2, Těžká sepse, by neměl být přiřazen.
• Poskytovatel by měl být dotázán, pokud z dokumentace není jasné, zda akutní orgánová dysfunkce souvisí se sepsí nebo jiným zdravotním stavem.

Septický šok

R65.21, Těžká sepse se septickým šokem

Jako typické označení oběhového selhání spojeného s těžkou sepsí označuje septický šok typ akutní orgánové dysfunkce.

Kód pro septický šok nelze přiřadit jako hlavní diagnózu. V případě septického šoku je třeba nejprve zařadit kód pro základní infekci a poté kód R65.21, Těžká sepse se septickým šokem nebo kód T81.12, Postprocedurální septický šok. Pro hlášení dalších akutních orgánových dysfunkcí jsou vyžadovány také další kódy.

Posloupnost těžké sepse

• Pokud je při přijetí přítomna těžká sepse a splňuje definici hlavní diagnózy, měla by být jako hlavní diagnóza přiřazena základní systémová infekce, po níž by měl následovat příslušný kód z podkategorie R65.2, a to podle pravidel pro posloupnost v Tabulkovém seznamu. Kód z podkategorie R65.2 nelze nikdy přiřadit jako hlavní diagnózu.
• Pokud těžká sepse nebyla přítomna při přijetí, ale rozvinula se během setkání, měla by být základní systémová infekce a příslušný kód z podkategorie R65.2 (Těžká sepse) přiřazeny jako vedlejší diagnózy.
• Může se stát, že těžká sepse je přítomna při přijetí, ale diagnóza může být potvrzena až někdy po přijetí. Poskytovatel by měl být dotázán, pokud z dokumentace není jasné, zda byla při přijetí přítomna těžká sepse.

Sepse a těžká sepse s lokalizovanou infekcí

• Pokud je pacient přijat jak se sepsí nebo těžkou sepsí, tak s lokalizovanou infekcí, jako je pneumonie nebo celulitida, měl by být nejprve přiřazen kód (kódy) pro základní systémovou infekci a kód pro lokalizovanou infekci by měl být vykázán jako sekundární diagnóza.
• Pokud je přítomna těžká sepse, měl by být kód z podkategorie R65.2 rovněž přiřazen jako sekundární diagnóza.
• Pokud je důvodem přijetí lokalizovaná infekce, např. pneumonie, a sepse/těžká sepse se objeví až po přijetí, měla by být nejprve vykázána lokalizovaná infekce a poté příslušné kódy sepse/těžké sepse.

Sepse v důsledku postprocedurální infekce

• Dokumentace příčinné souvislosti: Přiřazení kódu by měla určit dokumentace poskytovatele o vztahu mezi infekcí a zákrokem.
• Sepse v důsledku postprocedurální infekce: V takových případech by měl být nejprve kódován kód postprocedurální infekce, např: T80.2, Infekce po infuzi, transfuzi a terapeutické injekci, T81.4, Infekce po zákroku, T88.0, Infekce po imunizaci nebo O86.0, Infekce porodnické operační rány. Za tímto kódem by měl následovat kód pro konkrétní infekci. Pokud má pacient těžkou sepsi, měl by být přiřazen také příslušný kód z podkategorie R65.2 s dalším kódem (kódy) pro případnou akutní orgánovou dysfunkci.
• Postprocedurální infekce a postprocedurální septický šok: Pokud se u pacienta objeví postprocedurální infekce, která vyústila v těžkou sepsi, měl by být nejprve přiřazen kód pro precipitující komplikaci, například T81.4, Infekce po zákroku nebo O86.0, Infekce porodnické operační rány. Poté by měl následovat kód R65.20, Těžká sepse bez septického šoku a kód pro systémovou infekci.

Sepse a těžká sepse spojená s neinfekčním procesem (stavem)

• Pokud lékař dokumentuje sepsi nebo těžkou sepsi jako spojenou s neinfekčním stavem, např. popáleninou nebo vážným poraněním, a tento stav splňuje definici pro hlavní diagnózu, měl by být nejprve přiřazen kód pro neinfekční stav a poté kód pro vzniklou infekci. Pokud je přítomna těžká sepse, měl by být rovněž přiřazen kód z podkategorie R65.2 s případnými kódy související orgánové dysfunkce.
• Pokud infekce splňuje definici hlavní diagnózy, měla by být řazena před neinfekční stav. Pokud přidružený neinfekční stav i infekce splňují definici hlavní diagnózy, může být jako hlavní diagnóza přiřazen kterýkoli z nich.
• Pokud neinfekční stav vede k infekci, která má za následek těžkou sepsi, přiřaďte příslušný kód z podkategorie R65.2, Těžká sepse.
• Není nutné dodatečně přiřazovat kód z podkategorie R65.1, Syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) neinfekčního původu, pokud neinfekční stav vede k infekci vedoucí k těžké sepsi.

Kódy ICD-10 poskytují možnost přesnějšího vykazování klinického významu a zvýšené složitosti léčby těžké sepse při septickém šoku. Aby bylo možné přiřadit příslušné kódy, kódovací tým ve spolehlivých společnostech zabývajících se lékařským kódováním pečlivě prostuduje dokumentaci poskytovatele a vyhledá příznaky a/nebo klinické ukazatele, které podporují diagnózu sepse, a dotáže se poskytovatelů na případné nejasnosti. Rovněž budou kódovat nároky podle pokynů ICD-10.