‚ K
vedení léčby cystických útvarů ledvin používejte počítačovou tomografii a Bosniakův klasifikační systém. A
‚ Proveďte laboratorní testy na hyperkortizolismus, hyperaldosteronismus a hypersekreci katecholaminů (feochromocytom) u každého pacienta s náhodnou adrenální masou bez ohledu na příznaky nebo symptomy. C
‚ Pacienty s útvarem nadledviny >4 cm odešlete k chirurgickému vyšetření. Odeslat každého jedince, který má v anamnéze malignitu a útvar nadledvin, k onkologickému vyšetření. B
Silné doporučení (SOR)
A. Kvalitní důkazy zaměřené na pacienta
B. Nekonzistentní nebo omezená kvalita důkazů orientovaných na pacienta
C. Konsenzus, obvyklá praxe, názor, důkazy orientované na onemocnění, série případů
Případ Jane C, 76letá pacientka, hlásí nepříjemné pocity v podbřišku a zvýšený pohyb střev. Její levý dolní kvadrant je citlivý na pohmat, bez známek chirurgického břicha a vitální funkce jsou normální. Laboratorní vyšetření jsou rovněž normální, s výjimkou mírné anémie a pozitivního testu okultní krve ve stolici. Počítačová tomografie (CT) břicha a pánve, s kontrastem i bez něj, je negativní na akutní patologii, ale v horním pólu levé ledviny je nalezena léze o velikosti 1,7 cm. Jaký je váš další postup?
Masáž ledvin nebo nadledvin může být objevena při zobrazovacích vyšetřeních pro potíže nesouvisející s ledvinami nebo nadledvinami. Odhalování incidentalomů se dramaticky zvýšilo a drží krok s rostoucím používáním ultrasonografie, CT a magnetické rezonance (MRI) při potížích v oblasti břicha, hrudníku a zad.1
Rodinní lékaři mohou většinu těchto útvarů zhodnotit a určit potřebu odeslání pomocí klinického úsudku, vhodných zobrazovacích vyšetření a screeningových laboratorních testů. Na následujících stránkách představujeme systematický přístup k hodnocení těchto incidentalomů a určení, kdy je nutná konzultace nebo odeslání.
Incidentalní renální masy jsou časté
Lesy se běžně vyskytují v normálních ledvinách a jejich výskyt se zvyšuje s věkem. Přibližně u jedné třetiny osob ve věku 50 let a starších se na CT zobrazí alespoň jedna renální cysta.2
Většina náhodných renálních útvarů jsou benigní cysty nevyžadující další vyšetření. Další možnosti zahrnují neurčité nebo maligní cysty nebo solidní masy, které mohou být maligní nebo benigní. Vyskytují se také zánětlivé renální léze způsobené infekcí, infarktem nebo traumatem, které však bývají symptomatické a jsou zřídkakdy nalezeny náhodně.
Klasifikace ledvinových cyst – ne podle velikosti
Cysty jsou nejčastějšími ledvinovými hmotami u dospělých. Obvykle jsou unilokulární a nacházejí se v kůře ledviny, často zasahují až na její povrch.3 Funkce ledvin je obvykle zachována bez ohledu na umístění nebo velikost cysty. Pečlivé vyšetření přilehlé tkáně je nezbytné, protože při obstrukci tubulů normálního parenchymu solidními tumory mohou vzniknout sekundární cysty. Cystické léze obsahující enhancující měkké tkáně nepřipojené ke stěně nebo septu jsou pravděpodobně maligní.4
Klasifikační systém Bosniak s 5 třídami na základě CT charakteristik
(TABULKA 1) je užitečným vodítkem pro řešení cystických lézí ledvin.4 Velikost není v systému Bosniak důležitým znakem; malé cysty mohou být maligní a větší benigní. Malé cysty mohou přerůst ve větší benigní léze, které příležitostně způsobují bolesti v boku nebo břiše, hmatné útvary nebo hematurii.
Prosté cysty. Renální cysty, které splňují kritéria Bosniakovy třídy I, lze s jistotou označit za benigní a není třeba je dále hodnotit (OBRÁZEK 1). Jednoduché renální cysty na CT mají homogenní málo zeslabenou tekutinu a tenké nezvětšující se stěny bez septa.4
Na ultrazvuku vykazují jednoduché renální cysty kulovitý nebo vejčitý tvar bez vnitřní ozvěny, tenkou hladkou stěnu oddělenou od okolního parenchymu a zesílení zadní stěny způsobené zvýšeným přenosem přes cystu naplněnou vodou. Pravděpodobnost malignity je u renální cysty splňující tato kritéria, jejichž přesnost je uváděna v rozmezí 98 % až 100 %, velmi nízká.3 Pokud je tedy na adekvátním ultrazvukovém vyšetření poprvé zaznamenána zjevně benigní jednoduchá cysta, není nutné provádět žádné další vyšetření. Nedostatečná ultrazvuková vizualizace nebo průkaz kalcifikací, sept nebo více komor vyžaduje okamžité provedení CT ledvin.
Případ Útvar na levé ledvině paní C. je na CT hypoatenuující a neenhancující. Splňuje Bosniakova kritéria pro benigní jednoduchou cystu (třída I) a nevyžaduje žádné další vyšetření ani sledování. Při kolonoskopii jsou zjištěny četné polypy tlustého střeva, které jsou odstraněny, a pacientka prospívá.
Mírně komplikovaná cysta. Menší diagnostickou jistotou se vyznačují cysty s mírnými abnormalitami, které brání jejich označení za jednoduché. Bosniakovy třídy II a IIF popisují mírně abnormální ledvinové cysty. Cysty třídy II lze odmítnout, zatímco cysty třídy IIF vyžadují sledování.
Cysty třídy II mohou obsahovat několik vlasových sept, jemná vápenatá ložiska ve stěnách nebo v septech nebo neměřitelné zesílení stěn. Hyperatenuující, ale nezvětšující se tekutina je také popisována jako kategorie II. Malé homogenní cysty <3 cm, bez enhancementu, ale s hyperatenuací, jsou spolehlivě považovány za benigní a není nutné je hodnotit.2,7