Kognitivními funkcemi se rozumí řada mozkových funkcí na vysoké úrovni, včetně schopnosti učit se a pamatovat si informace, organizovat, plánovat a řešit problémy, soustředit se, udržovat a přesouvat pozornost, chápat a používat jazyk, přesně vnímat okolí a provádět výpočty.
Přibližně polovina osob s roztroušenou sklerózou (RS) bude mít nějakou formu kognitivní dysfunkce neboli poruchy myšlení v oblasti mozkových funkcí na vysoké úrovni. Pro většinu osob s kognitivní dysfunkcí to znamená zpomalené myšlení, sníženou koncentraci nebo zhoršenou paměť. Většinou se potíže s poznáváním objevují v pozdější fázi onemocnění; jsou však případy, kdy se objeví mnohem dříve, a občas jsou přítomny již s nástupem RS.
Ztráta myelinu kolem nervových vláken může způsobit potíže s přenosem vzpomínek do paměťových oblastí mozku nebo s jejich vyvoláváním z paměťových oblastí. U RS jsou některé funkce postiženy častěji než jiné:
|
A cognitive deficit is a large category that includes recent memory recall, attention and concentration, information processing speed, executive functions (including multitasking, reasoning, problem solving and visuospatial perception). Jakékoli narušení kognitivních funkcí má potenciálně rozsáhlé dopady na život člověka. Na rozdíl od osob s kortikálními demencemi, jako je Alzheimerova choroba, se u pacientů s RS zřídkakdy projevuje zrychlené zapomínání v průběhu času. Selhání paměti u RS pravděpodobně částečně souvisí s poruchami v jiných oblastech, jako je rychlost zpracování a vyšší exekutivní funkce, které ovlivňují procesy kódování.
Osoba může mít potíže pouze v jedné nebo dvou oblastech kognitivních funkcí nebo ve více. Některé funkce, včetně obecného intelektu, dlouhodobé (vzdálené) paměti, konverzačních dovedností a porozumění čtenému textu, pravděpodobně zůstanou nedotčeny.
Kognitivní poruchy se vyskytují přibližně až u 70 % pacientů s RS. Poruchy, někdy označované jako mozková mlha, se mohou projevit již na počátku onemocnění. U RS po prvním záchvatu, ale před sekundárním potvrzujícím záchvatem, má až 50 % pacientů poruchy na začátku onemocnění. Pouze asi u 10 % pacientů s RS je tato porucha natolik závažná, že významně zhoršuje jejich schopnost vykonávat každodenní životní úkony. Ve velmi vzácných případech může být kognitivní dysfunkce natolik závažná, že o postiženého již nelze pečovat v domácím prostředí.
Běžně se vyskytující kognitivní problémy související s RS:
Problémy s abstraktní konceptualizací
Obtíže s domýšlením věcí „abstraktně“ nebo způsobem, který povede k žádoucímu výsledku. Snadné zahlcení, pokud je něco příliš složité, protože je těžké uspořádat myšlenky a úkoly, aplikovat poznatky z více minulých zkušeností a být dostatečně flexibilní v myšlení, abyste mohli přijít s alternativními řešeními, pokud se vyskytne problém. To může negativně ovlivnit úsudek.
Deficity krátkodobé paměti
Tato nejčastější forma se obvykle projevuje tak, že zapomenete právě vytočené telefonní číslo, vejdete do místnosti a nevíte, pro co jste tam šli, nebo si nejste schopni vzpomenout, zda jste si vzali prášky, nebo ne. Může se také stát, že budete opakovat větu nebo část příběhu někomu, komu jste ji právě vyprávěli, aniž byste si byli vědomi, že jste to již udělali.
Potíže s pozorností
Ty se mohou projevovat jako „roztržitost“ nebo prostě neschopnost udržet pozornost nebo se soustředit na nějaký úkol. Můžete zjistit, že nejste schopni vykonávat více úkolů najednou nebo že i drobný okolní hluk, jako je televize nebo hudba, vám může prakticky znemožnit soustředit se na věci, jako je čtení nebo vykonávání sekvenčních úkolů, například při vaření.
Snížená rychlost zpracování informací
To zahrnuje všechny výše uvedené příznaky a znamená to, že mozek jednoduše nedokáže pojmout a upřednostnit všechny informace, které k člověku přicházejí najednou. Patří sem problémy se zpracováním jazyka (mluveného nebo psaného), smyslových informací (vizuálních, zvukových, pachových, hmatových), prostorových informací (například těch, které se týkají navigace při řízení) nebo abstraktnějších věcí, jako jsou sociální signály a čtení lidských emocí.
Kognitivní problémy, jako jsou problémy se soustředěním a řešením problémů, postihují přibližně 50 % osob s RS. Není neobvyklé, že kvůli těmto kognitivním obtížím odchází z práce více lidí s RS než kvůli fyzickým problémům. Asi v 10 % případů jsou mentální dysfunkce závažné a připomínají demenci. Závažnost těchto mentálních změn zřejmě souvisí se stupněm úbytku mozkové tkáně. To nabízí další argument pro včasnou léčbu, protože léky mohou tyto příznaky zlepšit.
Některé z nejčastějších deficitů se týkají nedávné paměti, pozornosti, rychlosti zpracování, vizuálně-prostorových schopností a exekutivních funkcí. Mezi příznaky související s poznáváním patří emoční nestabilita a únava, včetně čistě neurologické únavy. Kognitivní deficity jsou nezávislé na fyzickém postižení a mohou se vyskytovat i při absenci neurologické dysfunkce.
Postižení může být hlavním prediktorem nízké kvality života, nezaměstnanosti, stresu pečovatelů a potíží s řízením. Zjistilo se, že omezení sociálních a pracovních aktivit pacienta korelují s rozsahem postižení.
Jak RS ovlivňuje poznávání
Protože kognitivní obtíže jsou důsledkem patologie onemocnění, jsou i ony individuální a nepředvídatelné. Měření a léčbu kognitivních obtíží obvykle provádí neuropsycholog. Kognitivní problémy jsou velmi složité a v minulosti se zdálo, že lékaři jejich existenci svým pacientům pohodlněji popírají. Místo toho, aby se kognitivní problémy řadily do stejné kategorie jako únava a deprese, studují se nyní samostatně. Techniky hodnocení kognitivních funkcí se výrazně zlepšily a nyní lze provádět řádné studie kognitivní dysfunkce u RS.
Měření tkáňové atrofie dobře koreluje s kognitivní dysfunkcí a může ji předpovídat. Kognitivní poruchy jsou výsledkem nejen poškození tkáně, ale i její opravy a adaptivní funkční reorganizace.
Kognitivní dysfunkce u RS zřejmě korelují s trvalejší destrukcí mozkové tkáně, jako jsou „černé díry“ a atrofie. Proto bývá kognitivní dysfunkce horší u osob s progresivní formou RS než u osob s relabující-remitující RS (RRMS). Obecně se zdá, že osoby s progresivní RS jsou postiženy závažněji, ale jak již bylo zmíněno, i lidé s velmi malým postižením mohou pociťovat určitý stupeň kognitivní dysfunkce.
Poznávání však mohou dočasně zhoršovat i další příznaky RS, jako např: Deprese, únava a tepelná intolerance související s RS.
Výrazná kognitivní dysfunkce s:
Více lézí vážených T1
Léze vážené T1 u RS jsou oblasti, které se na snímcích MRI jeví tmavé. Tyto „černé díry“ ukazují, že došlo ke zničení nervových vláken zvaných axony, nikoliv pouze k demyelinizaci.
Atrofie corpus callosum
To znamená, že svazek nervových vláken, který spojuje pravou a levou mozkovou hemisféru, se v důsledku zničení nervových buněk zmenšil.
Jazykové problémy
Osoby s RS mají často kognitivní poruchy, které ovlivňují řeč, což má za následek zpoždění při hledání slov nebo problémy se zapamatováním si, jak se slova píší. To se nejčastěji klasifikuje jako dysfázie (potíže s porozuměním nebo používáním jazyka), která je méně závažná než afázie (potíže s porozuměním řeči jiných lidí a/nebo se slovním vyjadřováním). Skutečná afázie je neobvyklým příznakem RS, ale může být důsledkem poškození části mozku, která je zodpovědná za jazyk, konkrétně mozkové kůry.
Může dojít k takovým formám jazykové dysfunkce, kdy je slovní vyjadřování silně ztíženo, což způsobuje ztrátu slov. „Najít správné slovo“ je často používaná fráze, ale pro lidi s RS to může být fakt každodenního života. Jazykové problémy mohou být mírné a občasné, kdy postižený pociťuje drobné potíže s vybavováním slov; kdy je správné slovo „někde tam“ nebo „na špičce jazyka“, ale přesto se ukáže jako nepolapitelné.
Zastoupení alternativního slova je typickým opatřením osoby, která tyto potíže zažívá, ale nedokáže skrýt skutečnost, že se jedná o problém. To vše může narušit plynulost konverzace, což vede k neochotě zapojit se a pocitu izolace.
Rozpoznání kognitivních problémů
Včasné rozpoznání, posouzení a léčba jsou důležité, protože kognitivní změny mohou spolu s dalšími faktory výrazně ovlivnit kvalitu života člověka a jsou hlavní příčinou předčasného odchodu z pracovního procesu. První příznaky kognitivní dysfunkce jsou obvykle natolik nenápadné, že si jich obvykle jako první všimne osoba s RS nebo člen rodiny.
Prvními příznaky kognitivní dysfunkce obvykle bývají:
|
Je důležité, abyste si promluvili se svým lékařem, pokud se obáváte, že dochází k poruše kognitivních funkcí. Pokud se vy nebo váš lékař domníváte, že se u vás mohou objevit kognitivní problémy, budete odesláni k rehabilitačnímu specialistovi na vyšetření. Neuropsycholog, logoped nebo ergoterapeut může provést baterii testů a pečlivě vyhodnotit určit příčinu (příčiny) změn. Je důležité, aby si všichni byli vědomi vašeho aktuálního zdravotního stavu, protože kognitivní funkce mohou být ovlivněny také stárnutím, léky, depresí, úzkostí, stresem a únavou.
Kognitivní rehabilitace je obvykle nabízena v centru, které se specializuje na péči o RS, na rehabilitační klinice nebo prostřednictvím jednotlivých soukromých ordinací. V závislosti na tom, co odhalí vyhodnocení, může být zvolen jeden ze tří přístupů, včetně (1) obecného stimulačního přístupu, při kterém je kognitivní zpracování stimulováno hraním slovních her nebo poslechem příběhů; (2) přístupu zaměřeného na konkrétní proces, při kterém provádíte sérii kognitivních cvičení se zvyšující se obtížností; nebo (3) přístupu funkční adaptace, při kterém se rehabilitační úkoly provádějí doma nebo v pracovním prostředí.
Léčba kognitivních problémů
Na základě výsledků testů, včetně kognitivních deficitů a silných stránek, může být na místě potřeba kognitivní rehabilitační terapie (CRT). CRT je široký pojem používaný k popisu léčby, která řeší kognitivní problémy, které mohou vzniknout po poranění mozku. Vzhledem k široké škále příznaků a závažnosti kognitivních problémů u osob po poranění mozku CRT neodkazuje na konkrétní přístup k léčbě. CRT může zahrnovat kombinaci restorativních a kompenzačních aktivit.
Restorativní léčba je zaměřena přímo na zlepšení, posílení nebo normalizaci konkrétních narušených kognitivních funkcí. Takové léčby mají často „cvičební“ aspekt v tom smyslu, že mohou zahrnovat intenzivní a opakované používání určitého kognitivního procesu, přičemž se postupně zvyšuje úroveň obtížnosti nebo nároky na zpracování. Pacientům s poruchami pozornosti může být například poskytnuta série počítačových úkolů, které vyžadují detekci cílů na obrazovce ve zvyšujícím se tempu. Takové úkoly mohou zvyšovat obtížnost v několika dimenzích a obtížnost v každé dimenzi se zvyšuje se zlepšujícím se výkonem.
Restorační techniky (navrátit nebo obnovit to, co je ztraceno) mohou zahrnovat cvičení učení a paměti:
|
Compensatory treatments, in contrast, seek to provide alternative strategies for carrying out important activities of daily living despite residual cognitive impairment. Tyto kompenzace mohou být vnitřní, jako když se osoba s poruchou paměti učí mentálním strategiím pro uspořádání materiálu za účelem lepšího zapamatování, například když se učí seskupovat položky, které si má zapamatovat, do kategorií jako pomůcku při vybavování, nebo vnější, jako když si taková osoba osvojí používání elektronické technologie připomínání.
Kompenzační techniky (k doplnění nebo kompenzaci oslabených funkcí) zahrnují:
|
Závěry
Paměťové potíže lidí s RS jsou dobře známé a stejně jako obecné důsledky špatného uvažování u RS jsou jejich účinky zákeřné. Výrazným rysem vzorce paměťových deficitů u RS je to, že vybavování, neboli zapamatování bez podnětu, je nepříznivěji ovlivněno než rozpoznávání, neboli zapamatování na podnět. To vede k tomu, že nemocní s RS reagují přiměřeně na připomenutí, ale pokud nejsou vyzváni, mohou pacienti s RS s tímto typem obtíží selhávat v zapamatování. Lidé s RS se méně často dobrovolně svěřují ošetřovatelům nebo lékařům s problémy, pokud tento konkrétní aspekt není sondován konkrétní otázkou.
U RS je velmi často pozorovaným rysem mnoha kognitivních dysfunkcí, že přesnost výkonu je ovlivněna jen zřídka. Co bývá ovlivněno, je rychlost jednání. Splnění úkolu může trvat déle, ale úkol bude obvykle proveden s větší přesností. Může tomu tak být proto, že RS je onemocnění bílé hmoty a jen zřídka postihuje šedou hmotu.
Vzpomínková paměť může lidi také zklamat, pokud jde o zahájení činnosti. Na dotaz mohou uvést, že je vše v pořádku, protože je otázka přiměla uvažovat o problémech, které zažívají v každodenním životě.
Je také důležité si uvědomit možnost, že osoby s RS mohly po určitou dobu využívat kognitivní rezervy v raných a středních stadiích onemocnění. Díky tomu může být skutečné poškození rozsáhlejší, než je patrné předtím, než se objeví měřitelné kognitivní deficity. Ti, kteří mají k dispozici kognitivní rezervy, nevědí, že tam jsou, a neexistuje označení, které by se projevilo na magnetické rezonanci, takže záleží na nejlepším úsudku každého, jaký rozsah poškození má.