Gorhamova choroba je nedědičné progresivní osteolytické onemocnění, které typicky postihuje kosti s následnou lymfatickou vaskulární malformací . Gorhamova choroba může být monostotická nebo polyostotická, multicentrické postižení je však vzácné . Nejčastěji postiženými místy jsou dolní čelist (15 %), lopatka (10 %), žebra (12 %), pažní kost (8 %), pánev (10 %), stehenní kost (11 %) a méně často lebka . Klinické projevy se liší podle místa postižení kosti a přítomnosti systémových projevů. Pokud je nám známo, bylo v literatuře popsáno méně než 30 případů Gorhamovy choroby s jakýmkoli postižením lebky, včetně této kazuistiky.
Tabulka 1 Publikované kazuistiky Gorhamovy choroby postihující lebku .
Patogeneze
Patogeneze Gorhamovy choroby zůstává málo známá a v literatuře byla popsána řada možných příčin. Zatímco Radhakrishnan a Rockson předpokládali, že Gorhamova choroba je onemocněním s poruchou lymfangiogeneze, Aviv a jeho kolegové navrhli, že se může vyskytovat nezávisle na diseminované lymfangiomatóze, a představuje tedy dvě varianty etiologie vzácného onemocnění. Patofyziologické aspekty týkající se přítomnosti či nepřítomnosti osteoklastů v patologické tkáni, jakož i vlivu hyperemie a změn lokálních hydrolytických enzymů stimulujících pH zůstávají kontroverzní .
Zatímco Gorham a Stout původně navrhovali, že „osteoklastóza“ není nezbytným znakem, Foult a kolegové poukázali na to, že osteolýza se vyskytuje sekundárně k angiomatóze, a Spieth a kolegové prokázali jasný vztah mezi aktivitou osteoklastů a Gorhamovou chorobou. To potvrzuje i práce Möllera a kolegů , kteří u svých pacientů popsali velké množství vícejaderných osteoklastů s hyperaktivní resorpční funkcí.
K určení přítomnosti markerů krevních a lymfatických cév na endoteliálních buňkách patologického proliferujícího cévního řečiště u Gorhamovy choroby Hagendorn a spolupracovníci barvili vzorky na specifické markery, jako je panendoteliální marker CD 31 (adhezivní molekula destičkových endoteliálních buněk), lymfatický cévní endoteliální hyaluronanový receptor-1 (LYVE-1) a receptor VEGF (VEGFR)-3 . Více než 90 % endoteliálních buněk exprimovalo CD-31 a bylo rovněž zjištěno pozitivní barvení na LYVE-1, což naznačuje, že proliferující cévy spojené s Gorhamovou lymfangiomatózou jsou tvořeny převážně lymfatickým endotelem .
Diagnostika
Klinická diagnóza
Uváděné klinické projevy Gorhamovy choroby byly poměrně variabilní a do značné míry závisely na místě a rozsahu postižení. Projevy se mohou omezovat na lokální příznaky, jako je bolest a otok postižené končetiny, atrofie měkkých tkání a slabost postižené končetiny nebo patologické zlomeniny. Často však bylo hlášeno i systémové postižení, například respirační nebo neurologické komplikace .
Neurologické příznaky Gorhamovy choroby se značně liší. Postižení lebky může vést k progresivním bolestem hlavy, migrénám , nevolnosti, zvracení, zánětu středního ucha nebo opakovaným epizodám meningitidy v důsledku chronického úniku mozkomíšního moku . Někteří pacienti s postižením spánkové kosti mohou mít navíc ušní plnost, tinnitus, ztrátu sluchu nebo hluchotu . Bylo také hlášeno postižení páteře vedoucí k patologickým zlomeninám, deformitám páteře a/nebo paraplegii .
Radiologická diagnóza
Rentgenové snímky lebky mohou zpočátku ukazovat radiolucentní ložiska, která se následně mohou rozšířit do postupného rozpadu a vymizení části kalváriální kosti . Osteolýza se může rozšířit na přilehlou kost a přecházet přes intervenující kloub . Kotecha a jeho kolegové zdůraznili výhodu použití kvantitativní počítačové tomografie při hodnocení kostí u pacientů s Gorhamovou chorobou . Kromě jiných výhod posuzuje stádium onemocnění a pomáhá v rozhodovacích procesech v době zahájení určitého léčebného režimu a také umožňuje sledovat individuální odpověď pacienta na danou terapii .
Kromě CT vyšetření pomáhají při vizualizaci retikulárního vzoru typického pro cévní složku léze tenké řezy magnetickou rezonancí s potlačením tuku T1-vážené snímky se zvýšeným kontrastem .
Sc-99 scintigrafie je vhodná při sledování průběhu aktivity onemocnění, protože může prokázat zvýšené vychytávání radiofarmaka v počátečních aktivních stadiích onemocnění a následně zobrazit oblasti sníženého vychytávání odpovídající zmenšené kostní oblasti v pozdějších stadiích onemocnění nebo v reakci na léčbu . Torg a spolupracovníci klasifikovali průběh Gorhamovy choroby podle radiografických kritérií umožňujících rozlišit čtyři po sobě jdoucí stadia:
-
Počáteční stadium, ve kterém jsou přítomna radiolucentní ložiska připomínající skvrnitou osteoporózu.
-
Druhé stadium definované nárůstem kostní deformity spolu s postupným úbytkem kostní hmoty.
-
Třetí stadium, ve kterém je kortikální vrstva narušena endoteliální invazí do přilehlých měkkých tkání nebo kloubů
-
Nakonec stadium charakterizované určitým smrštěním konců postižených kostí.
Diferenciální diagnostika a pracovní postup
Diagnóza se stanovuje prostřednictvím kombinace podezřelých klinických a radiologických údajů a výrazných histopatologických znaků ve spojení s vyloučením jiných dědičných, traumatických, metabolických, neoplastických, endokrinologických, infekčních a zánětlivých zdrojů osteolýz .
Přestože jiná osteolytická onemocnění lebky (např. mnohočetný myelom, osteolytické metastázy, juvenilní Pagetova choroba, eozinofilní granulom a hnědý tumor) mohou vykazovat podobné zobrazovací nálezy, nálezy na CT, MRI a Tc-99 v kombinaci s dlouhým asymptomatickým klinickým průběhem usnadňují odlišení Gorhamovy choroby. Identifikace oblastí zřetelné vaskulární nebo lymfatické proliferace v časných stadiích onemocnění nebo přeměny ve fibrózní tkáň v pozdních stadiích onemocnění lze dosáhnout velkorysou biopsií postižené kosti a je nezbytná pro jednoznačnou diagnózu Gorhamovy choroby .
K tomuto účelu Heffez a jeho kolegové publikovali kazuistiku, v níž navrhli specifická kritéria odlišující Gorhamovu chorobu od jiných onemocnění kostní destrukce, mezi něž patří:
-
Positive biopsy with the presence of angiomatous tissue
-
Absence of cellular atypia
-
Minimal or no osteoblastic response or dystrophic calcifications
-
Evidence of local bone progressive osseous resorption
-
Non-expansile, non-ulcerative lesions
-
Absence of visceral involvement
-
Osteolytic radiographic pattern
-
Negative hereditary, metabolic, neoplastic, immunologic, or infectious etiology.
The differential diagnosis should further include, but is not limited to: Paget’s disease, metastases, angiosarcoma, essential osteolysis and progressive parietal bone thinning. The latter is an age-related benign process not associated with metabolic or endocrine abnormalities and is usually seen on imaging as an incidental finding . Na rozdíl od Gorhamovy choroby je progresivní ztenčení vnější strany klenby hlavním znakem biparietálního ztenčení, které se vyskytuje u dětských lebek, ačkoli bylo popsáno i u dospělých . Diferenciální diagnóza u dětí by měla zahrnovat: juvenilní fibrosarkom, juvenilní fibromatózu a chondromyxoidní fibrom u Hajdu-Cheneyova syndromu, což je vzácný fibroblastický nádor s predilekcí ke skalpu kojenců.
Léčba
Současná léčba je pouze experimentální, protože žádná jednotlivá léčba se vzhledem k nepředvídatelnosti onemocnění neukázala jako nadstandardně účinná při zastavení jeho průběhu . Byla zaznamenána spontánní zástava nebo regenerace zničené kosti bez léčby , ačkoli proces onemocnění obvykle vyžaduje několik pokusů o léčbu. To může být zvláště důležité v případech, kdy jsou postiženy životně důležité orgány, jako je mícha nebo plíce, přičemž v druhém případě může dojít i k pleurálnímu výpotku nebo chylotoraxu . Postupné postižení životně důležitých struktur však může být v některých případech smrtelné , což vede k celkové úmrtnosti přibližně 13,3 % . Prognóza Gorhamovy choroby je jinak považována za dobrou, pokud je onemocnění omezeno na končetiny nebo pánevní kosti .
Chirurgická léčba
Jako metoda volby byl navržen chirurgický zákrok, který zahrnuje resekci léze a případnou reparaci pomocí různých konstrukcí . V pokročilých stadiích onemocnění však mohou být chirurgické postupy omezeny technickými problémy, jako je nedostatek kostní hmoty pro fixaci autologního nebo aloplastického materiálu, nebo rozsahem systémového postižení. Prefabrikovaný implantát, který jsme použili v našem případě, umožňuje lepší kosmetický výsledek tím, že poskytuje přesnou přirozenou konturu lebky ve srovnání s konvenčním použitím síťky a kostního cementu s vynikající spokojeností pacienta. Ačkoli může předoperačně zabrat více času návrh kompatibilního tvaru lebečního štěpu, intraoperačně může ušetřit mnoho času provedení kraniektomie i rekonstrukce v jednom sezení s použitím předem připraveného lebečního implantátu, který přesně nahradí defekt po excizi patologické kosti. Protože není třeba připravovat cement a tvarovat alograft, minimalizuje se tím intraoperační čas. Implantát použitý v našem případě byl vytvořen z polymetylmetakrylátu (PMMA), o kterém je známo, že má dostatečnou odolnost proti nárazu podobnou nativní lebeční kosti s menším rizikem resorpce kosti ve srovnání s autologními kostními pláty . Prefabrikovaný PMMA navíc umožňuje chirurgovi vyhnout se jakékoli fázi přípravy cementu s jeho následnou exotermickou reakcí, kterou je třeba zmírnit chlazením a zavlažováním, aby se minimalizovalo riziko tepelného poškození pod ním ležících struktur, jako je tvrdá plena a/nebo mozek .
Omezením této techniky mohou být vysoké náklady na tak podrobné předoperační plánování při použití hustotně tříděného CT skenování s 3D rekonstrukcí a také při navrhování implantátu specifického pro pacienta. Kromě toho je její použití vysoce elektivní, protože kvůli časové prodlevě není vhodná pro naléhavé neurochirurgické případy (např. komplikované depresivní zlomeniny lebky).
Při plánování operace u pacientů s Gorhamovou chorobou je třeba zvážit určitá opatření, která mohou ovlivnit chirurgický management a strategii. Zavedení anestezie musí být prováděno obezřetně, protože u pacientů s postižením čelistní nebo mandibulární kosti může být obtížná endotracheální intubace, která může být obtížná zejména u dětských věkových skupin. Při indukci a polohování je rovněž důležitá ochrana páteře . Dále byly hlášeny pooperační ventilační problémy, což zdůrazňuje, že extubace musí být pečlivě naplánována a může zahrnovat prodlouženou péči na jednotce intenzivní péče, protože chylotorax je možná život ohrožující komplikace, která se může objevit i po operaci.
Techniky rekonstrukce pomocí protéz se zdají být účinné navzdory možným překážkám, neboť Woodward a kolegové , Kulenkampff a kolegové a Paley a spolupracovníci uvádějí, že progrese sousedního onemocnění vedla k selhání rekonstrukcí.
Konzervativní léčba
Na základě zkušeností Vineeho a kolegů se zdá být medikamentózní léčba hormony v kombinaci se solemi vápníku a vitamíny sama o sobě neúčinná. Další možnosti léčby zahrnují medikamentózní léčbu a byly učiněny pokusy s použitím bisfosfonátů vzhledem k jejich antiosteoklastické a antiangiogenní aktivitě. Lehmann a spolupracovníci popsali případ Gorhamovy choroby, který byl úspěšně léčen bisfosfonáty po dobu 17 let. Hammer a spolupracovníci referovali o monoterapii bisfosfonáty (30 mg intravenózně/3 měsíce), která kontrolovala poruchu během dvouletého sledování. O úspěšné konzervativní léčbě referovali také Avelar a kolegové , jejichž pacientka dostávala měsíční intravenózní infuze bisfosfonátu (v dávce 4 mg) spolu s denním podáváním vápníku (500 mg) a vitaminu D (400 UI) po dobu jednoho roku, přičemž vykazovala udržení objemu kosti a symptomatické zlepšení bolesti.
Interferon může být užitečný také díky svým antiangiogenním účinkům a o jeho použití informovali Dupond a kolegové, kteří úspěšně léčili pacienta na základě dávkování 7,5 až 15 milionů IU 3x týdně po dobu 5 let. To je však v rozporu s výsledky Deveciho a spolupracovníků, kteří referovali o pacientovi, který zemřel 4 měsíce po stanovení diagnózy poté, co byl léčen interferonem alfa-2b a bisfosfonáty.
V případě, který zde prezentujeme, nemusel pacient podstoupit žádnou adjuvantní radioterapii ani doplňkovou medikamentózní léčbu ovlivňující kostní remodelaci, protože onemocnění bylo omezeno pouze na jedno místo, které bylo ošetřeno excizí. Girn a jeho kolegové referovali o léčbě dvouleté dívky s postižením baze lební a krční páteře pomocí radioterapie a léčby pamidronátem, avšak tento režim vedl k tomu, že se nepodařilo zastavit proces onemocnění a následně selhala operace zajišťující stabilizaci. Naproti tomu Heyd a kolegové , prokázali, že radioterapie s přidáním intravenózní léčby kyselinou zoledronovou může zabránit progresi onemocnění v 77 % až 80 % případů při aplikovaných celkových dávkách v rozmezí 30 až 45 Gy. Podobné výsledky prezentovali v kazuistikách i další autoři (Bruch-Gerharz a kol. , Johnstun a kol. , Browne a kol. a Dunbar a kol. ), kteří došli k závěru, že radioterapie v mírných dávkách (40-45 Gy při 1,8 Gy až 2 Gy na frakci) je účinná. Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku sekundárních novotvarů vyvolaných zářením a závažné opožděné toxicitě se doporučuje uvážlivé použití radioterapie zejména u mladých dospělých a dětí .