Komunitní pneumonie – CAP

Indikace k testování

Laboratorní testování je indikováno u pacientů hospitalizovaných z důvodu závažné CAP a u pacientů s rizikem výskytu patogenů rezistentních na léky.

Laboratorní testování

Diagnostika

Laboratorní testování má v diagnostice pacientů s CAP omezenou úlohu. Diagnostika je často založena na klinických příznacích a/nebo rentgenovém vyšetření hrudníku. Současná vyšetření nemohou rychle a přesně potvrdit přítomnost pouze virových patogenů při prezentaci; léčba proto nezávisí na výsledcích mikrobiologických testů, ale je obvykle empirická, aby pokryla možnost potenciální koinfekce nebo bakteriální infekce. Laboratorní vyšetření se však doporučuje u specifických skupin pacientů s CAP, jako jsou pacienti s těžkou CAP nebo s rizikovými faktory pro infekci methicilin-rezistentním zlatým stafylokokem (MRSA) nebo Pseudomonas aeruginosa, u nichž výsledky ovlivní léčbu.

The following table summarizes circumstances in which specific tests are indicated; refer to sections below for additional information.

Test Methods and Circumstances for Their Use in CAP

Testing Method	Circumstances for Testing (Adults)	Circumstances for Testing (Childrena)
Blood culture	Severe CAP Current empiric treatment for MRSA or P. aeruginosa infection Positive nasal screening result for MRSA Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb	Failure to improve clinically or clinical decline after start of antibiotic treatment Hospitalized with moderate, severe, or complicated CAP S. aureus-caused bacteremia (repeat blood cultures to confirm bacteremia has resolved)
Sputum gram stain and culture	Severe CAP Intubation (note: endotracheal aspirates are preferred to sputum in patients being intubated) Current empiric treatment for (or history of) MRSA or P. aeruginosa infection Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb Positive nasal screening result for MRSA	Hospitalized with CAP (if able to provide a sputum sample)
Gram stain and culture of lower respiratory tract specimens (eg, endotracheal aspirates)	Severe CAP with intubation For Legionella spp. (culture): severe CAP, unless PCR is being performed	Intubation
Gram stain and culture of pleural fluid	If pleural fluid specimen is collected	If pleural fluid specimen is collected
Urinary antigen tests	For Streptococcus pneumoniae: severe CAP For Legionella spp.: severe CAP or epidemiologic factors that increase risk of Legionella infection	Not recommended for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children because results are often false positive
PCR for influenza	Any case of CAP in an adult during seasons of increased influenza activity	Any case of CAP in a child
PCR for other respiratory viruses	—	Any case of CAP in a child
PCR for other pathogens (eg, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae)	Consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated	M. pneumoniae testing: consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated
Nasal PCR for MRSA	MRSA risk factors (severe CAP, history of MRSA or P. aeruginosa infection, previous hospitalization and treatment with parenteral antibiotics)	—
NGS	Not currently recommended by guidelines but holds promise	Not currently recommended by guidelines but holds promise
aThese recommendations apply to infants and children >3 months of age. bThis recommendation applies even if the antibiotics were administered outside of the hospital setting. NGS, next generation sequencing Sources: Metlay, 2019 ; Bradley, 2011 ; Hill, 2019

Kultivace krve

Diagnostický přínos krevních kultur je u většiny pacientů s CAP omezený. Americká společnost pro infekční nemoci (IDSA) a Americká hrudní společnost (ATS) nedoporučují rutinní používání krevních kultur u dospělých ambulantních i hospitalizovaných pacientů s CAP, s výjimkou okolností uvedených v tabulce výše. V těchto případech mohou výsledky krevních kultur ovlivnit, zda by měla být léčba upravena nebo deeskalována.

Kultivace krve (spolu s kultivací sputa) se doporučuje u dospělých pacientů s pozitivními výsledky nosního screeningu na MRSA. (Viz níže Testy polymerázové řetězové reakce.)

IDSA a Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) doporučují krevní kultivaci u pediatrických pacientů (kojenci a děti starší 3 měsíců) za okolností uvedených v tabulce výše.

Barvení a kultivace sputa podle Grama

Ukázalo se, že vyhodnocení sputa má omezenou užitečnost při odhalování původců CAP. Získat validní vzorek sputa může být obtížné a účinnost testu se liší v závislosti na organismu a na tom, zda byla podávána antibiotika. Přestože IDSA a ATS nedoporučují rutinní použití barvení a kultivace sputa podle Grama u dospělých ambulantních pacientů s CAP, je toto vyšetření doporučeno před zahájením léčby za okolností popsaných v tabulce výše. Výsledky barvení sputa podle Grama a kultivace mohou ovlivnit, zda by měla být léčba za těchto okolností upravena nebo deeskalována.

Kultivace sputa (spolu s kultivací krve) se doporučuje také u dospělých pacientů s pozitivními výsledky nosního screeningu na MRSA. (Viz níže Testy polymerázové řetězové reakce.)

IDSA a PIDS doporučují barvení sputa podle Grama a kultivaci u dětských pacientů (starších 3 měsíců) hospitalizovaných s CAP, kteří mohou poskytnout vzorek sputa.

Barvení podle Grama a kultivace vzorků z dolních cest dýchacích

U všech pacientů s CAP, kteří musí být intubováni, by mělo být brzy po intubaci provedeno barvení podle Grama a kultivace vzorků z dolních cest dýchacích, jako jsou endotracheální aspiráty. Pravděpodobnost výskytu pneumonie spojené s MRSA nebo P. aeruginosa je u těchto pacientů vyšší a endotracheální aspiráty vykazují vyšší mikrobiologickou výtěžnost než kultivace sputa.

Kultivace vzorků z dolních cest dýchacích na přítomnost legionel se doporučuje u pacientů s těžkou CAP, pokud se neprovádí vyšetření PCR na přítomnost legionel.

Barvení podle Grama a kultivace pleurální tekutiny

U dětských pacientů starších 3 měsíců s CAP doporučuje IDSA a PID barvení podle Grama a kultivaci jakéhokoli získaného vzorku pleurální tekutiny. Vzorky pleurální tekutiny lze také testovat pomocí PCR. (Viz níže Testy polymerázové řetězové reakce.)

Testy močových antigenů

Testování močových antigenů lze použít jako alternativní metodu k identifikaci druhů Legionella a S. pneumoniae. Vyšetření močových antigenů pro S. pneumoniae se však nedoporučuje rutinně používat u pacientů s CAP, s výjimkou případů těžké CAP.

Použití tohoto testování na přítomnost Legionella spp. se doporučuje pouze u pacientů s těžkou CAP nebo s epidemiologickými faktory, které zvyšují riziko infekce Legionella (např. nedávné cestování nebo potenciální expozice během epidemie Legionella). Vyšetření močových antigenů legionel by mělo být provedeno ve spojení s kultivací nebo PCR (testem amplifikace nukleové kyseliny ) sekretů dolních cest dýchacích na přítomnost legionel u pacientů s těžkou CAP.

Testování močových antigenů se nedoporučuje pro diagnostiku pneumokokové pneumonie u dětských pacientů (starších než 3 měsíce), protože výsledky jsou často falešně pozitivní.

Testy zánětlivých markerů

Bakteriální etiologie byla spojena s vyššími koncentracemi prokalcitoninu v séru, ale mezní hodnota pro rozlišení virového a bakteriálního onemocnění nebyla stanovena. Proto IDSA a ATS nedoporučují používat hladiny prokalcitoninu k určení, zda zahájit léčbu antibiotiky. Kromě toho se sériové koncentrace prokalcitoninu obecně nedoporučují k určení délky léčby; hladiny prokalcitoninu nemusí být zvýšené u pacientů s bakteriální/virovou koinfekcí nebo v případech pneumonie způsobené Legionella nebo Mycoplasma spp.

Hladiny C-reaktivního proteinu (CRP) mohou být užitečné buď pro podporu, nebo vyloučení diagnózy CAP. Hladiny CRP >30 mg/l ve spojení s klinickými příznaky a symptomy spojenými s pneumonií podporují diagnózu CAP. U pacientů s akutním kašlem trvajícím <3 týdny nepodporují hladiny CRP <10 mg/l nebo mezi 10 a 50 mg/l při absenci horečky nebo dušnosti diagnózu CAP.

IDSA a PID nedoporučují používání testování zánětlivých markerů u dětských ambulantních pacientů s CAP, ale naznačují, že v případech závažného onemocnění mohou být tyto testy užitečné jako pomoc při klinickém řízení a k posouzení odpovědi na léčbu.

Testy polymerázové řetězové reakce

Rychlé vyšetření PCR na chřipku se doporučuje u dospělých pacientů s CAP v období zvýšené aktivity chřipky, ale není nezbytné, pokud je hlášeno málo případů chřipky. Testy na chřipku a další respirační viry se doporučují u dětských pacientů s CAP. Pokyny k doporučenému testování naleznete v tématu ARUP Consult Chřipka.

PCR testy na patogeny, jako jsou M. pneumoniae, Legionella spp. a C. pneumoniae, lze zvážit jako pomoc při vedení empirické léčby, pokud je to klinicky indikováno (např. u pacientů s těžkou CAP se doporučuje buď kultivace vzorků z dolních cest dýchacích, nebo PCR na legionely). Mezi přijatelné typy vzorků pro tato vyšetření patří bronchoalveolární laváž (BAL), bronchiální kartáčky, výtěr z nosohltanu, sputum, tracheální aspirát nebo pleurální tekutina.

Výtěr z nosu na MRSA

PCR z nosu nabízí vysokou specificitu a negativní prediktivní hodnotu (NPV) pro MRSA pneumonie. Při absenci nosní kolonizace je MRSA pneumonie nepravděpodobná. Úhrada za MRSA pneumonii může být často pozastavena, pokud jsou výsledky vyšetření nosního výtěru negativní, zejména pokud CAP není závažná. Nosní kultivace na MRSA je spojena se stejně vysokou specificitou a NPV a může být méně nákladná než PCR, ale PCR poskytuje výsledky rychleji.

Pozitivní prediktivní hodnota (PPV) je u testování nosního výtěru nízká. Pokud jsou výsledky pozitivní, měl by pacient zahájit léčbu pneumonie způsobené MRSA, ale výsledky nosního výtěru by měly být potvrzeny pomocí kultivace krve a sputa. Pokud jsou kultivace krve a sputa negativní, léčba MRSA může být obecně přerušena nebo u kriticky nemocných pacientů deeskalována.

Screening nosu na MRSA se nedoporučuje u pacientů s nedávnou dekolonizací nosu nebo s infekcí MRSA, ke které došlo během 30 dnů před přijetím do nemocnice.

Sekvenování nové generace

NGS je nová technologie, která je příslibem pro identifikaci patogenů, aniž by bylo nutné předem znát ty, o které se pravděpodobně jedná.

Další testy

Ačkoli je CAP často diagnostikována bez zobrazovacích metod, detekce infiltrátu na rentgenovém snímku hrudníku může být přínosem pro potvrzení diagnózy.

Stratifikace rizika

Kalkulačky pro stratifikaci rizika se často používají k posouzení závažnosti onemocnění u pacientů s CAP a k rozhodování o hospitalizační versus ambulantní léčbě. IDSA a ATS doporučují používat index závažnosti pneumonie (PSI), který u pacientů hodnotí 20 rizikových faktorů. Laboratorní testy nezbytné pro posouzení PSI zahrnují vyšetření arteriálního pH, dusíku močoviny v krvi (BUN), sodíku, glukózy a hematokritu v kombinaci s dalšími klinickými a radiografickými nálezy.

K určení přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP) se doporučuje spíše posouzení pacienta na základě hlavních a vedlejších kritérií IDSA/ATS definovaných v roce 2007 než na základě PSI nebo jiných kalkulátorů. Laboratorní parametry zahrnuté mezi kritéria jsou hladina BUN, počet bílých krvinek (WBC) a počet krevních destiček. Kompletní kritéria jsou popsána v pokynech IDSA/ATS CAP 2019.

Monitorování

Prokalcitonin a CRP lze v závažnějších případech CAP u dětských pacientů použít ve spojení s klinickými nálezy k posouzení odpovědi na léčbu. IDSA a ATS doporučují, aby se k určení délky léčby spíše než sériové měření prokalcitoninu používalo hodnocení klinické stability, včetně faktorů, jako jsou vitální funkce, schopnost přijímat potravu a normální mentální funkce.

Testování ke stanovení hladin antibiotik v séru lze také využít k optimalizaci koncentrací a dávkování antibiotik (podrobnosti o testování naleznete v tématu Terapeutické monitorování léčiv ARUP Consult).