Úvod
Normy funkce štítné žlázy a její struktury jsou běžně pozorovány a tyto abnormality mohou být ovlivněny mnoha faktory, jako jsou faktory prostředí a genetika, věk, pohlaví (1). USG se již dlouhou dobu používá při diagnostice a sledování onemocnění štítné žlázy (2). US je ideální zobrazovací metodou při hodnocení štítné žlázy jako snadno proveditelná, nenákladná, neinvazivní metoda bez ionizovaného záření. Používá se nejen u uzlinových onemocnění štítné žlázy, ale také při detekci autoimunitních onemocnění štítné žlázy (AITD) (3,4).
U AITD dochází ke snížení echogenity štítné žlázy v důsledku infiltrace lymfocyty a narušení normální struktury tkáně a přítomnost snížené echogenity při US může pomoci při včasné diagnostice AITD (2,5-7).
Kim et al., uvádí, že US v reálném čase pomáhá při odlišení difuzního onemocnění štítné žlázy od normálního parenchymu štítné žlázy (8).
Souvislost mezi sníženou echogenitou nebo, nepravidelným obrazem echa v US s dysfunkcí štítné žlázy je dobře známá (9). Údaje ukazující korelaci normální US s vyšetřeními štítné žlázy jsou však omezené. V naší studii jsme vyloučili uzlinová onemocnění štítné žlázy a zaměřili jsme se na porovnání echogenity parenchymu štítné žlázy s laboratorními parametry.
Metody
Pacienti byli vybráni postupně mezi pacienty, kteří byli do naší nemocnice směřováni k vyšetření štítné žlázy bez ohledu na US vyšetření provedené v jiných nemocnicích a kteří byli poprvé podrobeni US v naší nemocnici. Do studie bylo zařazeno celkem 681 osob (552 žen, 129 mužů). Ze studie byly vyloučeny osoby (i) se známým onemocněním štítné žlázy a užívající související léky, (ii) s uzly štítné žlázy, (iii) po operaci štítné žlázy, (iv) po radioterapii v oblasti hlavy a krku, (v) po léčbě radioaktivním jódem a (vi) těhotné ženy. Subjekty byly podle echogenity US rozděleny do dvou skupin na normální (skupina 1) a hypoechogenní (skupina 2). U všech subjektů byly zaznamenány hodnoty tyreoidálního stimulačního hormonu (TSH), volného T4 (fT4), protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb), protilátek proti tyreoglobulinu (TgAb) a u subjektů s nízkým TSH výsledky protilátek proti receptoru pro tyreoidální stimulační hormon (TRAb). USG vyšetření byla provedena u dvou endokrinologů, kteří provádějí více než 1 000 USG měsíčně (AAT, CK). Intra- i inter-observerová neshoda byla při hodnocení hypoechogenity štítné žlázy menší než 5 %.
Hypoechogenita byla vyšetřována v rámci obou laloků štítné žlázy. Hypoechogenita byla odhalena porovnáním parenchymu štítné žlázy s echogenním rozložením okolních krčních svalů. Echogenicita byla rozdělena do tří skupin: (I) mírná (n=119); (II) střední (n=139); (III) výrazná (n=120). USG byla provedena 12MHz lineární sondou (Hitachi EUB 7000 HV). Pro vyšetření štítné žlázy byly odebrány vzorky krve po nočním lačnění. TSH: (0,27-4,2 µ IU/ml) (Roche Cobas Elecsys 601), fT4: (0,9-1,7 ng/dl), TgAb (0-40 IU/ml), TPOAb: (0-35 IU/ml) byly měřeny imunochemiluminiscenčním testem a TRAb (0-14 µ/l) metodou RIA (Radioimmunoassay) (Zentech ref. č.:R-CT100).
Data získaná ze studie byla vyhodnocena v programu statistického balíku SPSS 15.0. Kvantitativní údaje byly uvedeny jako průměr, směrodatná odchylka, nejnižší a nejvyšší hodnota a kvalitativní hodnoty byly uvedeny jako čísla a procenta. Při porovnávání průměrů byl použit Studentův t-test, při vyhodnocování kategoriálních údajů byl použit chí-kvadrát test. Kruskal Wallisův test byl použit pro porovnání mediánů mezi více než dvěma nezávislými skupinami. Stupně asociace mezi spojitými proměnnými byly hodnoceny Spearmanovou rankovou korelační analýzou. Kategoriální údaje byly analyzovány pomocí Pearsonova chí-kvadrátu nebo případně Fisherova přesného testu. Hodnoty na úrovni P<0,05 byly v analýzách považovány za statisticky významné. Při všech možných vícenásobných srovnáních však byla pro kontrolu chyby typu I použita Bonferroniho korekce.
Výsledky
Skupiny 1 se zúčastnilo 303 subjektů, 239 (78,9 %) žen a 64 (21,1 %) mužů; průměrný věk byl 33,5±11,9 (rozmezí 18-66) let. U 86,1 % (261/303) subjektů skupiny 1 byl TSH normální a fT4 byl normální u 96 % (291/303). Ze 42 subjektů se změněným TSH mělo 40 (13,2 %) zvýšené TSH, zatímco zbývající 2 (0,7 %) měli nízké hodnoty TSH. Z 12 subjektů se změněným fT4 mělo 5 (1,7 %) zvýšené hodnoty fT4, zatímco zbývajících 7 (2,3 %) mělo nízké hodnoty fT4. Devatenáct (6,3 %) z 20 subjektů s pozitivními protilátkami proti štítné žláze mělo pozitivní TgAb, 10 (3,3 %) mělo TPOAb a 9 (2,9 %) mělo pozitivní TgAb i TPOAb. Protilátky proti štítné žláze byly negativní u 93,7 % souboru. TRAb byla vyšetřena u dvou subjektů s nízkým TSH a u jednoho z nich byla zjištěna pozitivita (tabulka 1). Jeden subjekt měl zjevnou hypertyreózu, dva subjekty měly zjevnou hypotyreózu. Všechna vyšetření štítné žlázy byla normální u 77,6 % subjektů ve skupině 1.
Úplná tabulka
Skupina 2 zahrnovala 378 subjektů; 313 (82.8 %) žen a 65 (17,2 %) mužů; průměrný věk byl 37,8±12,7 (rozmezí,18-68) let.
Ze skupiny 2 vykazovalo 63,8 % (241/378) subjektů změněné hodnoty TSH a 16,9 % (64/378) změněné hodnoty fT4. Jedenáct osob mělo zvýšené hodnoty fT4 (2,9 %), zatímco 53 osob (14 %) mělo nízké hodnoty TSH. TgAb mělo 77,2 % pacientů a 77,2 % (292/378) mělo pozitivní TPOAb; u 263 (69,5 %) subjektů byly pozitivní jak TgAb, tak TPOAb. TRAb byl pozitivní u 10 z 24 subjektů s nízkým TSH, které jsou testovány na TRAb. V této skupině byla u 84,9 % subjektů pozitivní alespoň jedna protilátka proti štítné žláze. Normální TSH mělo 137 osob (36,2 %), zatímco 217 osob (57,4 %) mělo zvýšené TSH a 24 osob (6,3 %) mělo nízké TSH (tabulka 2). Všechny testy štítné žlázy byly normální u 6,9 % subjektů skupiny 2. Devět subjektů mělo zjevnou hypertyreózu, 49 subjektů mělo zjevnou hypotyreózu. Jedinci byli hodnoceni ve třech kategoriích podle stupně hypoechogenity jako mírná, střední a výrazná. Čím více se stupeň heterogenity zvyšoval, tím více se zvyšovala hladina antityreoglobulinu (Anti Tg) a tyreoidální peroxidázy (Anti TPO), což bylo statisticky významné (r=0,211, resp. r=0,337 a P<0,001) (tabulka 3). Navíc zatímco u osob s heterogenní US a hyfotyreózou se zvýšila heterogenita, zvýšila se i hladina TSH (r=0,339 a P<0,001).
Plná tabulka
Celá tabulka
Nejsou žádné významné rozdíly na základě Bonferroniho korekce, pokud jde o medián hladin TSH a ST4 mezi podskupinami s Anti Tg negativitou a Anti Tg pozitivitou ve skupině 1 (respektive P=0.992 a P=0,041). Rovněž nebyl zjištěn žádný významný rozdíl, pokud jde o hladiny TSH a ST4 mezi podskupinami s Anti TPO negativní a Anti TPO pozitivní (resp. P=0,940 a P=0,100).
Proti tomu nebyl zjištěn žádný statisticky významný rozdíl na základě Bonferroniho korekce, pokud jde o medián hladin TSH a ST4 mezi podskupinami s Anti Tg negativní a Anti Tg pozitivní ve skupině 2 (resp. P=0,940 a P=0,100).368 a P=0,044), hladina TSH ve skupině Anti TPO pozitivní měla vyšší statistickou významnost a medián hladiny ST4 měl nižší statistickou významnost ve srovnání se skupinou Anti TPO negativní (respektive P<0,001 a P=0,012).
Mezi případy s nízkou hladinou TSH byl medián hladiny TSH mezi skupinou 1 a skupinou 2 statisticky podobný (P=0,812). Mezi případy s vysokou hladinou TSH měl naopak medián hladiny TSH skupiny 2 vyšší statistickou významnost ve srovnání se skupinou 1 (P<0,001).
Ve skupině 2 byl ve srovnání se skupinou 1 významný rozdíl, pokud jde o pozitivitu protilátek proti štítné žláze (P<0,001).001).
Při porovnání obou skupin byla korelace normálního USG s normálními testy štítné žlázy 77,6 % ve skupině 1 a 6,9 % ve skupině 2 (P<0,001). Kromě toho byl průměrný věk významně vyšší ve skupině 2 (P<0,001) (tabulka 4).
Plná tabulka
Diskuse
US je cenným nástrojem v diagnostice onemocnění štítné žlázy (2,10). Pomocí USG je možné odhalit abnormality ve struktuře echa štítné žlázy, jako je hypoechogenita štítné žlázy (11). Ultrazvuková echogenita tkáně štítné žlázy závisí na buněčnosti a vaskularizaci orgánu (12). Ve studii provedené u 53 pacientů s histologicky potvrzenou, avšak neléčenou Hashimotovou tyreoiditidou bylo zjištěno, že hypoechogenita štítné žlázy souvisí s těžkou folikulární degenerací a zánikem folikulů štítné žlázy (13). Snížená nízká hladina echogenity štítné žlázy souvisí s funkčními poruchami, jako je hypertyreóza nebo hypotyreóza (12).
Pokud je AITD přítomna s příznaky poruchy funkce štítné žlázy, lze ji snadno diagnostikovat pomocí hladiny hormonů štítné žlázy a pomocí měření protilátek proti štítné žláze. Pokud navíc příznaky chybí nebo jsou nespecifické a protilátky proti štítné žláze jsou negativní, může onemocnění zůstat nediagnostikováno (14). Kromě toho mohou být protilátky proti štítné žláze přítomny i u normálních eutyreózních jedinců (15). Ve studii NHANES III bylo 11,3 % a 10,4 % osob bez známého onemocnění štítné žlázy pozitivních na TPOAb a Anti Tg (16). Hypoechogenita je časným nálezem autoimunity štítné žlázy a může být pozorována před detekcí TPOAb (5). V této souvislosti je USG poměrně vhodným nástrojem při léčbě těchto pacientů.
Nordmeyer a kol. ve své prospektivní studii uvádějí, že autoimunitní tyreoiditidu lze vyloučit s 84% poměrem pouze pomocí sonografie (3).
Vztah mezi patologickým USG a testy štítné žlázy je dobře znám, existuje však jen málo studií, které by stanovily vztah mezi normálním USG a testy štítné žlázy.
Trimboli a kol, uvádí, že US má 90 % citlivost při predikci normálního TSH a negativních protilátek proti štítné žláze a má 81 % citlivost při predikci normálních testů štítné žlázy. V této studii mělo 78,4 % pacientů s patologickou US zvýšené TSH, zatímco 76,3 % bylo pozitivních na tyreoidální protilátky. Normální testy štítné žlázy mělo 9,5 % pacientů s patologickou US (17). V jiné studii stejných autorů s menším vzorkem se ukázalo, že normální US předpovídá normální TSH a negativní autoprotilátky proti štítné žláze se senzitivitou 85 %, resp. 90 % (18).
Vejbjerg et al. zjistili pozitivní TPOAb u 9,6 % a pozitivní TPOAb u 11 % osob (n=2 851) bez onemocnění štítné žlázy a uzlů štítné žlázy při US s normální echogenitou. Ve své studii prokázali korelaci mezi sníženou echogenitou a zvýšenými hodnotami TSH, přestože hormony štítné žlázy v séru byly v referenčním rozmezí (19).
Pedersen et al. ve své studii hodnotící hodnotu US při predikci AITD zjistili zvýšené TSH, nízké TSH a pozitivní TPOAb u 64,4 %, 17,6 % a 66,8 % pacientů se sníženou echogenitou štítné žlázy při US. Pozitivní TPOAb, zvýšený TSH a nízký TSH zjistili také u 10,2 %, 2 % a 7 % pacientů s normální US (14).
V naší studii byl TSH normální u 86,1 % subjektů s normální US a protilátky proti štítné žláze byly negativní u 93,4 %. Všechny testy štítné žlázy byly normální u 77,6 % subjektů. Ve skupině s heterogenní US byly všechny testy štítné žlázy normální u 6,9 % osob. Normální US významně korelovala s normálními testy štítné žlázy. Byl pozorován významný rozdíl mezi homogenní a heterogenní skupinou US, pokud jde o laboratorní testy štítné žlázy. Kombinace normální US se sérovým TSH poskytne podstatné informace o funkci štítné žlázy.
Normální obraz štítné žlázy na US je nejen diagnostickým prediktorem při diagnostice asymptomatického difuzního onemocnění štítné žlázy, ale může být také dobrým diagnostickým prediktorem při přechodu ze subklinické do zjevné hypotyreózy (20,21). Rosário a kol. sledovali 117 pacientů se subklinickou hypotyreózou po dobu 3 let. Uvádějí, že progrese do zjevné hypotyreózy u pacientů s pozitivní TPOAb a/nebo heterogenní US byla vyšší ve srovnání s pacienty s normální US a negativní TPOAb (31,2 %, resp. 9,5 %) a také poměr normalizace TSH byl nižší (15,6 %, resp. 43 %) (22).
Rozvoj hypotyreózy u pacientů s tyreoidální autoimunitou úzce souvisí s rozsahem hypoechogenity štítné žlázy. V naší studii se hladiny TSH zvyšovaly se zvyšujícím se stupněm heterogenity u jedinců s heterogenní US a dostupnou hypotyreózou. Navíc se při zvýšení stupně heterogenity US významně zvýšila i hladina Anti TG a Anti TPO. Mazziotti et al. uvádějí, že u Hashimotovy tyreoiditidy se hypotyreóza objevila, když bylo alespoň 48,3 % tyreoidálního parenchymu hypoechogenního, a hypotyreóza se nerozvinula, když bylo alespoň 38 % štítné žlázy hyperechogenní. Kromě toho zjistili hypotyreózu u všech pacientů s více než 68 % hypoechogenního parenchymu štítné žlázy (10).
Závěrem lze říci, že i naše studie naznačuje, že US je přínosná při predikci normálních testů štítné žlázy i při určování autoimunitního onemocnění štítné žlázy. Sonografie štítné žlázy je užitečná, jednoduchá a neinvazivní metoda a kromě hodnocení morfologie štítné žlázy poskytuje cenné informace o její funkci.
Poděkování
Žádné.
Poznámka pod čarou
Konflikt zájmů: The authors have no conflicts of interest to declare.
- Bülow Pedersen I, Laurberg P, Knudsen N, Jørgensen T, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen LB. Populační studie souvislosti mezi autoprotilátkami proti štítné žláze v séru a abnormalitami funkce a struktury štítné žlázy. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;62:713-20.
- Rotondi M, Cappelli C, Leporati P, Chytiris S, Zerbini F, Fonte R, Magri F, Castellano M, Chiovato L. A hypoechoic pattern of the thyroid at ultrasound does not indicate autoimmune thyroid diseases in patients with morbid obesity. Eur J Endocrinol 2010;163:105-9.
- Nordmeyer JP, Shafeh TA, Heckmann C. Sonografie štítné žlázy u autoimunitní tyreoiditidy. Prospektivní studie na 123 pacientech. Acta Endocrinol (Copenh) 1990;122:391-5.
- Kim I, Kim EK, Yoon JH, Han KH, Son EJ, Moon HJ, Kwak JY. Diagnostická role konvenční ultrasonografie a elastografie smykových vln u asymptomatických pacientů s difuzním onemocněním štítné žlázy: první zkušenosti s 57 pacienty. Yonsei Med J 2014;55:247-53.
- Prummel MF, Wiersinga WM. Autoprotilátky proti tyreoidální peroxidáze u eutyreózních osob. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005;19:1-15.
- Raber W, Gessl A, Nowotny P, Vierhapper H. Thyroid ultrasound versus antithyroid peroxidase antibody determination: a cohort study of four hundred fifty-one subjects. Thyroid 2002;12:725-31.
- Döbert N, Balzer K, Diener J, Wegscheider K, Vaupel R, Grünwald F. Thyroid sonomorphology, thyroid peroxidase antibodies and thyroid function: new epidemiological data in unselected German employees. Nuklearmedizin 2008;47:194-9.
- Kim DW, Eun CK, In HS, Kim MH, Jung SJ, Bae SK. Sonografické odlišení asymptomatického difúzního onemocnění štítné žlázy od normální štítné žlázy: prospektivní studie. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31:1956-60.
- Shin DY, Kim EK, Lee EJ. Úloha ultrasonografie v predikci výsledků u pacientů se subklinickou hypotyreózou léčených levotyroxinem. Endocr J 2010;57:15-22.
- Mazziotti G, Sorvillo F, Iorio S, Carbone A, Romeo A, Piscopo M, Capuano S, Capuano E, Amato G, Carella C. Grey-scale analysis allows a quantitative evaluation of thyroid echogenicity in the patients with Hashimoto’s thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf) 2003;59:223-9.
- Rago T, Chiovato L, Grasso L, Pinchera A, Vitti P. Thyroid ultrasonography as a tool for detecting thyroid autoimmune diseases and predicting thyroid dsfunction in apparently healthy subjects. J Endocrinol Invest 2001;24:763-9.
- Schiemann U, Gellner R, Riemann B, Schierbaum G, Menzel J, Domschke W, Hengst K. Standardized grey scale ultrasonography in Graves‘ disease: correlation to autoimmune activity. Eur J Endocrinol 1999;141:332-6.
- Hayashi N, Tamaki N, Konishi J, Yonekura Y, Senda M, Kasagi K, Yamamoto K, Iida Y, Misaki T, Endo K, et al. Sonography of Hashimoto’s thyroiditis. J Clin Ultrasound 1986;14:123-6.
- Pedersen OM, Aardal NP, Larssen TB, Varhaug JE, Myking O, Vik-Mo H. The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease. Thyroid 2000;10:251-9.
- Feldt-Rasmussen U. Analytical and clinical performance goals for testing autoantibodies to thyroperoxidase, thyroglobulin, and thyrotropin receptor. Clin Chem 1996;42:160-3.
- Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Sérové TSH, T(4) a protilátky proti štítné žláze v populaci Spojených států (1988 až 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489-99.
- Trimboli P, Rossi F, Thorel F, Condorelli E, Laurenti O, Ventura C, Nigri G, Romanelli F, Guarino M, Valabrega S. One in five subjects with normal thyroid ultrasonography has altered thyroid tests. Endocr J 2012;59:137-43.
- Trimboli P, Rossi F, Condorelli E, Laurenti O, Ventura C, Nigri G, Romanelli F, Guarino M, Valabrega S. Does normal thyroid gland by ultrasonography match with normal serum thyroid hormones and negative thyroid antibodies? Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010;118:630-2.
- Vejbjerg P, Knudsen N, Perrild H, Laurberg P, Pedersen IB, Rasmussen LB, Ovesen L, Jørgensen T. The association between hypoechogenicity or irregular echo pattern at thyroid ultrasonography and thyroid function in the general population. Eur J Endocrinol 2006;155:547-52.
- Park M, Park SH, Kim EK, Yoon JH, Moon HJ, Lee HS, Kwak JY. Heterogenní echogenita základního parenchymu štítné žlázy: jak to ovlivňuje analýzu uzlu štítné žlázy? BMC Cancer 2013;13:550.
- Díez JJ, Iglesias P. Spontánní subklinická hypotyreóza u pacientů starších 55 let: analýza přirozeného průběhu a rizikových faktorů pro rozvoj zjevného selhání štítné žlázy. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4890-7.
- Rosário PW, Bessa B, Valadão MM, Purisch S. Natural history of mild subclinical hypothyroidism: prognostic value of ultrasound. Thyroid 2009;19:9-12. Tam AA, Kaya C, Üçler R, Dirikoç A, Ersoy R, Çakır B. Correlation of normal thyroid ultrasonography with thyroid tests. Quant Imaging Med Surg 2015;5(4):569-574. doi: 10.3978/j.issn.2223-4292.2015.08.06
.