Kyselina alfa-linolenová

Ačkoli rybí omega-3 mastné kyseliny (n-3 MK) s dlouhým řetězcem lze považovat za „dar moře“ pro kardiovaskulární zdraví, úloha suchozemské (nebo rostlinné) n-3 MK α-linolenové (ALA) je méně jasná. ALA je prekurzorem kyseliny eikosapentaenové (EPA; C20:5n-3) a kyseliny dokosahexaenové (DHA; C22:6n-3) s 18 uhlíky a 3 dvojnými vazbami (C18:3n-3), přičemž dvě posledně jmenované jsou převládající n-3 FA v rybím tuku. ALA se vyskytuje v některých rostlinných olejích, zejména ve lněném oleji (kde tvoří ≈50 % celkového množství FA) a v řepkovém oleji (≈9 %), nehydrogenovaném sójovém (salátovém) oleji (≈7 %), hydrogenovaném sójovém oleji (≈3 %) a olivovém oleji (≈1 %). Podle údajů z Národního průzkumu zdraví a výživy (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) III je v současné době průměrná spotřeba ve Spojených státech ≈1,3 g/d.

Může ALA nahradit EPA+DHA a snížit tak riziko úmrtí na ischemickou chorobu srdeční (ICHS)? Tato otázka předpokládá, že ALA může být biokonvertována na n-3 FA s delším řetězcem, ale není jasné, do jaké míry k tomu dochází. V závislosti na použité metodě se odhady přeměny na EPA pohybují od 0,2 % do 7 % až 10 %.1 Další přeměna na DHA se uvádí ≈0,05 % u mužů a 10 % u žen. Bioekvivalenci bude nakonec nutné prokázat v randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT), nikoliv v metabolických studiích.

Nejnovější epidemiologický příspěvek k historii ALA je uveden v tomto čísle časopisu Circulation. Djousse a spol.2 pokračují v dolování úrodné databáze Family Heart Study (FHS) Národního institutu pro srdce, plíce a krev (National Heart, Lung, and Blood Institute), aby prozkoumali vztahy mezi výživou a KVO. V této studii zkoumali souvislost mezi kalcifikací koronárních tepen a odhadovaným příjmem kyseliny linolenové (LNA) získaným u subjektů z roku 2004 ≈7 let předtím. (LNA zahrnuje dvě 18uhlíkaté FA se 3 dvojnými vazbami: α- a γ-linolenovou kyselinu. Druhá jmenovaná je n-6 FA a je méně významnou složkou stravy. Proto je LNA v této studii v podstatě ekvivalentní ALA.) Příjem LNA byl odhadnut v polovině 90. let 20. století na základě semikvantitativního dotazníku o frekvenci stravování, který vypracovali Willett et al. Djousseho skupina zjistila významný inverzní vztah mezi příjmem (v gramech denně) LNA na počátku a následnou kalcifikací koronárních tepen. Ve svém nejrozsáhlejším multivariačním modelu zjistili Djousse et al poměrně odstupňované 65% snížení poměru šancí na kalcifikovaný plak od nejnižšího kvantilu příjmu k nejvyššímu (P pro trend <0,0001). Tyto údaje podporují hypotézu, že LNA má antiaterosklerotické vlastnosti.

Tato zjištění jsou v souladu s dřívějšími studiemi ze stejné kohorty, které prokázaly příznivý vztah mezi příjmem LNA a prevalentním onemocněním koronárních tepen, onemocněním karotid a hypertenzí a sérovými triglyceridy. Ve studii Nurses Health Study byl příjem LNA (hodnocený v podstatě stejným nástrojem) v nepřímém vztahu k riziku fatální CHD. V nedávné studii byla LNA spojena se sníženým rizikem CHD, ale pouze u osob konzumujících <100 mg/den EPA+DHA, nikoliv u osob konzumujících více.3 Potvrzení přínosu LNA z jiných prospektivních kohort však chybí.3-5

Epidemiologie versus randomizované studie

Abychom příliš rychle nezapomněli na nedávné zkušenosti s vitaminem E a hormonální substituční terapií, příčinu a následek nelze stanovit epidemiologií. Pozitivní výsledky RCT jsou naprosto nezbytné k tomu, abychom mohli potvrdit roli LNA ve zdraví srdce.

Byly provedeny čtyři RCT s potenciálním významem pro tuto otázku; bohužel žádná nebyla průkazná ve vztahu k LNA a riziku CHD. RCT se sekundární prevencí provedli Singh et al6 a de Lorgeril et al7 a obě jsou problematické. V prvním případě bylo 360 pacientů přijatých do nemocnice v indickém Moradabadu s podezřením na infarkt myokardu randomizováno na placebo, rybí olej (6 kapslí poskytujících 1,8 g/d EPA+DHA) nebo hořčičný olej (20 ml poskytujících 2,9 g ALA). Po dobu jednoho roku byli sledováni z hlediska srdečních příhod. Studie byla malá, zřejmě nebyla dvojitě zaslepená a zpráva je vnitřně rozporuplná (např. ALA významně snížila i nesnížila riziko) a zatížená chybami v doplnění. Navíc míra úmrtí za 1 rok byla neuvěřitelně vysoká (>35 %), zejména s ohledem na to, že tito pacienti měli při přijetí pouze podezření na infarkt. Pro srovnání, v italské studii GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico) Prevenzione8 byl celkový počet srdečních příhod ve skupině s obvyklou péčí 1,4 %/rok a všichni pacienti v této studii měli dokumentovaný infarkt myokardu. V níže popsané Lyon Diet Heart Study byla tato míra ≈4 %. Zpráva Singha a spolupracovníků je tedy neinformativní.

Ačkoli se jedná o mnohem lepší studii, nelze ani ze studie Mediterranean (Lyon Diet Heart Study)7 vyvodit závěr, že ALA je kardioprotektivní. V intervenční skupině se významně změnila hladina příjmu nejméně 8 druhů potravin (pečivo, ovoce, zelenina, luštěniny, „lahůdkové“ a běžné maso, máslo, smetana a margarín). Tato skupina také dostávala speciální margarín poskytující ≈1 gram ALA denně navíc. Snížení rizika vzniku ischemické choroby srdeční o 50 %, které bylo pozorováno během tří let trvání studie, je sice impozantní, ale nelze jej přičítat jedinému dietnímu faktoru, včetně ALA. Totéž platí i pro druhou studii od Singha et al, ve které bylo současně změněno více složek stravy.9

Jedinou studii primární prevence s ALA uvedli Natvig et al.10 Použili v ní nejlepší experimentální design ze všech 3 studií: Měla velký vzorek (n=13 578), byla kontrolována placebem a zahrnovala pouze 1 proměnnou. V ní byli muži ve věku 50 až 59 let randomizováni na 10 g lněného oleje (lněné semínko) poskytujícího 5,5 g/d ALA nebo na placebo se slunečnicovým olejem po dobu 1 roku. Mezi skupinami nebyl zjištěn rozdíl v žádném klinickém kardiovaskulárním koncovém bodu. Tuto studii je však obtížné interpretovat i vzhledem ke krátkému sledování a nízkému počtu úmrtí (0,4 %). Možná důležitější je skutečnost, že norští muži v polovině 60. let 20. století konzumovali poměrně velké množství EPA a DHA z oleje z tresčích jater, ryb a velrybího masa. Dodatečná ALA tak mohla být nadbytečná (jak naznačují zjištění Mozaffariana a spol.3). Z epidemiologických šetření nám zbývají jen lákavé náznaky přínosu LNA, ale žádné řádně kontrolované RCT, které by poskytly definitivní odpověď na tuto otázku.

LNA a zatížení plakem

Jak nejnovější příspěvek FHS posouvá obor? Zjištění, že vyšší příjem LNA je spojen se snížením zátěže plaku, je důležitým mechanistickým pokrokem, ale otázky zůstávají.

Předně, vyšetřovatelé zřejmě ve svých modelech nezohlednili příjem nasycených ani trans FA. Zvýšený příjem každého z nich by mohl zvýšit riziko aterosklerózy a CHD. Zvláště znepokojivá je situace u trans FA. Na počátku 90. let 20. století (kdy byly prováděny dietní průzkumy FHS) byly nasycené FA pro všechny špatným hráčem a probíhaly snahy o snížení jejich příjmu. Potravinářský průmysl ani veřejnost však nebyly nijak zvlášť znepokojeny zdravotními účinky transmastných kyselin, a tak byla agitace za snížení jejich příjmu přinejlepším v zárodku. Teprve v polovině 90. let 20. století se začaly objevovat studie dokumentující nepříznivé účinky trans FA na rizikové faktory a příhody spojené s CHD11.12 Při částečné hydrogenaci sójového oleje (nejběžnějšího rostlinného oleje konzumovaného ve Spojených státech) dochází ke zvýšení obsahu trans FA a snížení obsahu LNA. Není tedy vyloučeno, že vyšší příjem LNA ve studii FHS mohl být náhražkou nižšího příjmu trans FA a vyšší skóre koronárního vápníku mohlo být důsledkem nikoliv sníženého příjmu LNA, ale zvýšeného příjmu trans FA.

Druhé, ačkoliv uvedli, že odhadovaný příjem EPA a DHA z ryb pozitivně koreloval s příjmem LNA, vyšetřovatelé FHS nezahrnuli do vícerozměrného modelu n-3 FA s dlouhým řetězcem. Kromě toho autoři vyjádřili příjem LNA podle kvintilů v gramech na den. Kdyby je korigovali na uváděný energetický příjem, průměrný příjem LNA v jednotlivých kvintilech by byl (v procentech energie): 0,31 %, 0,34 %, 0,37 %, 0,39 % a 0,45 %. Toto téměř rovnoměrné rozložení zpochybňuje význam uváděných výsledků. A konečně, adekvátní příjem ALA ze zprávy Institute of Medicine činí 0,6 % až 1,2 % energie. Na základě těchto čísel prakticky celá kohorta FHS konzumovala menší než adekvátní množství LNA.

Autoři sice nezaznamenávají žádný vztah mezi příjmem LNA a poměrem n-6/n-3 (protože příjem kyseliny linolové rostl shodně napříč kvintily LNA), ale neobjasňují, které FA jsou vlastně do tohoto poměru zahrnuty. Všechny poměry je obtížné interpretovat (je důležitý čitatel, jmenovatel nebo obojí?), ale poměr n-6/n-3 je obzvláště problematický, protože jak čitatel, tak jmenovatel zahrnují nedefinované podíly FA s velmi rozdílnými fyziologickými účinky. Mezi n-6 FA patří kyseliny linolová a arachidonová a mezi n-3 patří LNA, EPA a DHA. Daleko větší vypovídací hodnotu má příjem (nebo ještě lépe tkáňové hladiny) jednotlivých FA, nikoli jejich tříd.

Mechanistické úvahy musí myslet masově

Bylo zaznamenáno několik potenciálních mechanismů, kterými může ALA působit antiaterogenně, například prostřednictvím nižších hladin zánětlivých markerů13 a adhezních molekul14. Příjem ALA použitý v odkazovaných studiích se však pohyboval v rozmezí od 8 do 14 g/d, což je výrazně více než průměrný příjem dokonce i nejvyššího kvintilu ve FHS, který činil 1,25 g/d. V jiných studiích ani 3,7 ani 15,4 g/d ALA nezměnilo lipidy nebo hemostatické faktory ve srovnání se stravou obsahující ≈1,1 g/d ALA.15 Kontrolované klinické studie zkoumající účinky ještě vyššího příjmu ALA na krevní tlak16 a sérové lipidy17 by je jako mechanisticky pravděpodobné nepotvrdily. Proto by bylo předčasné přisuzovat údajný příznivý účinek ALA na koronární vápenatou zátěž snížení některého z těchto rizikových faktorů bez přímých důkazů, že příjem LNA ve sledovaném rozmezí tyto faktory změnil.

Vyvážení prospěšnosti s rizikem

Žádná diskuse o potenciálním zdravotním přínosu ALA nemůže ignorovat rostoucí – a záhadné – důkazy o pozitivním vztahu mezi ALA (příjmem nebo tkáňovými hladinami) a rakovinou prostaty. Brouwer a jeho kolegové provedli simultánní metaanalýzu epidemiologických nálezů, které spojují ALA s kardiovaskulárními onemocněními a rakovinou prostaty.18 Zjistili, že ačkoli kombinované relativní riziko z 5 studií pro fatální CHD bylo pro ALA 0,79, nebylo statisticky významné (95% CI, 0,60 až 1,04). Podle údajů z 10 studií však bylo kombinované relativní riziko rakoviny prostaty 1,62 (95% CI, 1,11 až 2,37) pro vyšší příjem ALA. Tyto údaje, ačkoli jsou v současné době záhadné, by nás měly přimět k zamyšlení. K objasnění rovnováhy mezi rizikem a přínosem spojeným se zvýšeným příjmem ALA jsou zapotřebí další studie.

Shrnem lze říci, že epidemiologické argumenty pro kardioprotektivní účinek ALA nepochybně zesílily s přispěním Djousse et al.2 Vzhledem k v podstatě nevyčerpatelné nabídce ALA získatelné z rostlinných zdrojů (oproti omezenější dostupnosti EPA+DHA z mořských zdrojů) by se prokázání příznivého účinku zvýšeného příjmu ALA mohlo snadno promítnout do zdravějších potravin a mít obrovský dopad na riziko KVO. Tento důkaz bude vyžadovat vhodně dimenzované RCT s klinicky relevantními kardiologickými koncovými body, nikoli epidemiologické nebo metabolické studie. n-3 FA jsou vítaným doplňkem výživových doporučení pro prevenci CHD19 , ale zatím nemůžeme zaměňovat mezičlánky s kratším řetězcem a „dary moře“ s delším řetězcem.“

Poznámky