Operační technika:
Pacient je uložen do dorzální litotomické polohy s ponecháním dostatečného prostoru mezi nohama, aby byl umožněn přístup ke konečníku a operatér mohl stát. K zajištění pacienta při strmém Trendelenburgově polohování lze použít vak na fazole s hrudním obalem. Ruce pacienta jsou vypolstrované a zastrčené po stranách. Boky jsou polohovány s flexí 0 stupňů, aby stehna nepřekážela při disekci v horních kvadrantech.
Do peritonea se vstupuje periumbilikálním řezem s použitím otevřené nebo uzavřené zaváděcí techniky. Port o průměru 12 mm by měl být ideálně umístěn ve střední čáře, v polovině vzdálenosti mezi symfýzou stydké kosti a xifoidálním výběžkem, což umožňuje, aby kamera byla na vrcholu pneumoperitonea o tlaku 12 mm Hg. Lze použít 10mm, 0- nebo 30stupňový laparoskop. Při jednom z nejčastěji používaných přístupů jsou umístěny nejméně tři 5mm pracovní porty (viz obrázky).
Extrakce vzorku je možná přes plánované místo ileostomie, periumbilikální místo, Pfannenstielův řez nebo řez rozdělující svalstvo levého dolního kvadrantu.
Naše sekvence postupů následuje po mobilizaci pravého tračníku, otevření menšího vaku a mobilizaci příčného tračníku, podvázání mezenteria pravého a příčného tračníku, mobilizaci levého tračníku a podvázání jeho mezenteria a disekci rekta. Mobilizace pravého tlustého střeva začíná zpřístupněním retroperitonea, následuje mobilizace pravého tlustého střeva mimo retroperitoneum, rozdělení postranních úponů, vstup do menšího vaku a ligace mezenteria. Bez ohledu na zadní, mediální až laterální nebo laterální přístup jsou jednotlivé kroky stejné, liší se však pořadí jejich provádění. V této kapitole bude představen zadní přístup.
Břicho je vyšetřeno (včetně zhodnocení tenkého střeva za účelem pátrání po Crohnově chorobě), pacient je uložen do strmé Trendelenburgovy polohy, aby mohlo být tenké střevo umístěno v pravém horním kvadrantu. Obnaží se zadní strana mezenteria tenkého střeva od čtvrté části duodena po cékum. Pravý uchopovač nadzvedne mezenterium tenkého střeva, aby se obnažila čtvrtá porce dvanáctníku. Zdroj energie je v levé ruce (pro levorukého chirurga) a je naříznuto peritoneum. Duodenum se odsune od mezenteria pravého tlustého střeva, které je elevováno od retroperitonea směrem mediálním k laterálnímu. Pacient je poté uložen na pravý bok, aby tenké střevo mohlo spadnout do levé části břicha. Laterální úpony jsou nakonec odděleny od céka směrem k jaterní flexuře.
Pacient je uložen do obrácené Trendelenburgovy polohy a přes gastrokolické vazy se vstoupí do menšího vaku a oddělí se menší omentum od jeho úponů na mezenterium příčného tračníku. Hlavním problémem při tomto manévru je vyhnout se disekci do mezenteria příčného tračníku. Proto se řezný okraj menšího omenta nadzvedne, aby se odhalily jeho avaskulární úpony k příčnému tračníku a jeho mezenteriu. V blízkosti pyloru se menší omentum a mezenterium příčného tračníku zdají být srostlé, ale při pečlivé disekci pod napětím lze omentum a mezokolon oddělit. Menší omentum je poté rozděleno směrem ke slezinné flexuře, což plně obnaží menší vak a usnadní obnažení mezenteria příčného tračníku.
Mezenterické cévy lze nyní podvázat. Ileocekální junkce se uchopí a vytáhne do pravého dolního kvadrantu, aby se usnadnila expozice ileokolické stopky. Ileokolická stopka je podvázána v místě horní mezenterické tepny (SMA) od druhé části duodena. Příčné mezenterium tlustého střeva je elevováno, aby se obnažila holá oblast vlevo od středních kolických cév. Peritoneum se nařízne směrem k pravé větvi středních kolických cév a k dříve naříznutému okraji pravého kolického mezenteria. Střední kolikové cévy jsou volné a mohou být izolovány a podvázány.
Pozornost se nyní zaměří na mobilizaci levého tlustého střeva. Pacient je uložen do strmé Trendelenburgovy polohy a do polohy na pravém boku dolů, aby se usnadnilo umístění tenkého střeva do pravého horního kvadrantu. Levé tlusté střevo je mobilizováno mediálním až laterálním přístupem. Přístup k retroperitoneu je možný buď na úrovni sakrálního výběžku, nebo mediálně od dolní mezenterické žíly. V sakrálním výběžku jsou elevovány horní rektální cévy a peritoneum je naříznuto, přičemž se zabrání poškození sympatických nervů. Čím širší je řez a čím větší je vytvořené okno, tím větší je pohyblivost cév a odhalení retroperitonea. Po identifikaci levého močovodu a jeho uvolnění do retroperitonea se izoluje a podváže dolní mezenterická tepna na jejím počátku. Dolní mezenterickou tepnu lze také rozdělit distálně od jejího větvení. Dolní mezenterická žíla je vyzdvižena z retroperitonea, izolována a přetnuta v blízkosti dolního okraje pankreatu. První asistent nadzvedne odříznutý okraj mezenteria příčného tračníku a chirurg nadzvedne podvázanou stopku dolní mezenterické žíly, čímž se obnaží zbývající mezenterium tračníku. V závislosti na rozsahu příčného mezenteria tlustého střeva rozděleného během pravostranné mobilizace zbývá k rozdělení pouze několik cévních stopek na levém příčném mezokolon. Mezenterium levého tlustého střeva se uvolní z retroperitonea za laterální stranou tlustého střeva, od úrovně esovité kličky po slezinnou flexuru. Během mediální trakce esovitého tračníku se naříznou laterální úpony, které začínají na pánevním okraji. Vstoupí se do předchozí roviny disekce a laterální úpony se rozdělí až ke slezinné flexuře. Případné neporušené omentální adheze jsou rozděleny a mezenterické úpony podél dolního okraje pankreatu mohou být přerušeny, aby byla dokončena mobilizace břišního tračníku.
Rektální disekce může být technicky nejnáročnějším aspektem výkonu z důvodu omezeného prostoru pánve, omezeného úhlu nástrojů, obtíží při sešívání v oblasti pánevního dna a mezenterického zánětu z proktitidy. Nejjednodušší je provést disekci bezprostředně mimo fascia propria mezorekta, ale je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění sympatických a parasympatických nervů. Vzhledem k omezenému prostoru pánve a úhlům vizualizace může být dosažení adekvátní expozice a napětí obtížné. Koncepčně tvoří rektum a mezorektum válec uvnitř válce pánve. Disekce se provádí pomocí křivolakých rozmáchlých řezů v rovině areolární tkáně sledujících křivky pánve. Ideálního tahu se dosáhne, když je tah kolmý k místu disekce (tj. přední k zadní, mediální k laterální), nikoliv když se rektum vytahuje z pánve. Malé změny vektorové síly retrakce mohou zásadně ovlivnit tah a expozici. Disekce začíná vstupem do presakrální roviny retrakcí rekta přímo anteriorně. Jak se disekce posouvá laterálně, úhel retrakce se otáčí na kontralaterální stranu, aby se zachovalo napětí a expozice.
Zadní disekce je vedena dolů k pánevnímu dnu a na špičce kostrče se rovina disekce stahuje dopředu k pánevnímu vývodu. Peritoneum na laterálních stranách mezorekta se rozdělí až k přednímu peritoneálnímu odrazu, čímž se obnaží přední a hluboká laterální rovina. Laterální disekce na obou stranách pánve postupuje tak, že se rektum stáhne mediálně a superiorně, aby mohla být rovina disekována směrem od posteriorní k anteriorní. Přední disekce začíná po dokončení laterální disekce tahem peritonea překrývajícího děložní hrdlo nebo zadní část močového měchýře/prostaty směrem dopředu a rekta směrem dozadu. Rektum se otočí na kontralaterální stranu, aby se udrželo napětí v rovině, která je kolmá na místo disekce. Laparoskopický stapler je nasměrován do pánve, aby se rektum rozdělilo jedním výstřelem, pokud je to možné. Nejlepší je rozdělit rektum třemi nebo méně staplery orientovanými stejným směrem. K rozdělení konečníku lze přistoupit pravým dolním kvadrantovým portem nebo suprapubickým portem nebo Pfannenstielovým řezem.
Před extrakcí vzorku řezem přes břišní stěnu je důležité zajistit, aby tlusté střevo bylo před tenkým střevem, aby nedošlo k avulzi mezenteria tenkého střeva nebo volvulu mezenteria tenkého střeva. Správná orientace ilea při odběru vzorku usnadňuje konstrukci ileálního vaku. Po zhotovení vaku (viz dále) se ve vrcholu ileálního vaku upevní kruhová sešívací kovadlinka a vak se vrátí do břicha. Místo extrakce se uzavře a IPAA se dokončí za přímé laparoskopické vizualizace. Proximální klička ilea dozraje do diverzní kličky ileostomie v pravém dolním kvadrantu. Stomie by měla být vyvedena přes stomický otvor pod přímou laparoskopickou vizí, aby byla zajištěna správná orientace. Přes místo portu v levém dolním kvadrantu lze do pánve zavést uzavřený sací drén, aby se usnadnila evakuace krve a tekutiny, která může vést k pánevní fibróze a ovlivnit poddajnost pouche.