Malárie

Malárii způsobují paraziti rodu Plasmodium. Tito parazité se na člověka šíří prostřednictvím kousnutí infikovaných samiček komára rodu Anopheles, kterým se říká „přenašeči malárie“. Existuje 5 druhů parazitů, které způsobují malárii u lidí, přičemž největší hrozbu představují 2 z těchto druhů – P. falciparum a P. vivax.

V roce 2018 se P. falciparum podílelo na vzniku 99 %.7 % odhadovaných případů malárie v africkém regionu WHO 50 % případů v regionu jihovýchodní Asie WHO, 71 % případů ve východním Středomoří a 65 % v západním Pacifiku.

P. vivax je převládajícím parazitem v americkém regionu WHO a představuje 75 % případů malárie.

Příznaky

Malárie je akutní horečnaté onemocnění. U neimunního jedince se příznaky obvykle objeví 10-15 dní po kousnutí infekčním komárem. První příznaky – horečka, bolest hlavy a zimnice – mohou být mírné a je obtížné je rozpoznat jako malárii. Pokud není malárie P. falciparum léčena do 24 hodin, může přejít v závažné onemocnění, které často vede k úmrtí.

Děti s těžkou malárií často trpí jedním nebo více z následujících příznaků: těžkou anémií, respirační tísní v souvislosti s metabolickou acidózou nebo mozkovou malárií. U dospělých je také časté multiorgánové selhání. V endemických oblastech výskytu malárie si lidé mohou vytvořit částečnou imunitu, což umožňuje výskyt asymptomatických infekcí.

Kdo je ohrožen?

V roce 2019 byla malárií ohrožena téměř polovina světové populace. Nejvíce případů malárie a úmrtí se vyskytuje v subsaharské Africe. Ohroženy jsou však také oblasti WHO v jihovýchodní Asii, východním Středomoří, západním Pacifiku a Americe.

U některých skupin obyvatelstva je riziko nákazy malárií a vzniku závažného onemocnění výrazně vyšší než u jiných. Patří mezi ně kojenci, děti do 5 let, těhotné ženy a pacienti s HIV/AIDS, stejně jako neimunní migranti, mobilní populace a cestovatelé. Národní programy boje proti malárii musí přijmout zvláštní opatření na ochranu těchto skupin obyvatelstva před nákazou malárií s ohledem na jejich specifické podmínky.

Břemeno onemocnění

Podle nejnovější Světové zprávy o malárii, která byla zveřejněna 30. listopadu 2020, bylo v roce 2019 zaznamenáno 229 milionů případů malárie ve srovnání s 228 miliony případů v roce 2018. Odhadovaný počet úmrtí na malárii činil v roce 2019 409 000 ve srovnání s 411 000 úmrtími v roce 2018.

Africký region WHO nese i nadále neúměrně vysoký podíl na celosvětové zátěži malárií. V roce 2019 se v tomto regionu vyskytovalo 94 % všech případů malárie a úmrtí na ni.

V roce 2019 připadala na 6 zemí přibližně polovina všech úmrtí na malárii na světě: Nigérie (23 %), Demokratická republika Kongo (11 %), Sjednocená republika Tanzanie (5 %), Burkina Faso (4 %), Mosambik (4 %) a Niger (po 4 %).

Děti mladší 5 let jsou nejzranitelnější skupinou postiženou malárií; v roce 2019 na ně připadalo 67 % (274 000) všech úmrtí na malárii na světě.

Přenos

Ve většině případů se malárie přenáší kousnutím samiček komára rodu Anopheles. Existuje více než 400 různých druhů komárů rodu Anopheles; přibližně 30 z nich je významnými přenašeči malárie. Všechny významné druhy přenašečů koušou mezi soumrakem a svítáním. Intenzita přenosu závisí na faktorech souvisejících s parazitem, přenašečem, lidským hostitelem a prostředím.

Komáři rodu Anopheles kladou do vody vajíčka, z nichž se líhnou larvy, které se nakonec vyvinou v dospělé komáry. Samičky komárů vyhledávají krevní potravu, aby mohly vyživovat svá vajíčka. Každý druh komára rodu Anopheles má své vlastní preferované vodní prostředí; některé například dávají přednost malým mělkým sběrům sladké vody, jako jsou kaluže a otisky kopyt, kterých je v tropických zemích v období dešťů dostatek.

Přenos je intenzivnější v místech, kde je délka života komára delší (takže parazit má čas dokončit svůj vývoj uvnitř komára) a kde dává přednost kousnutí člověka před kousnutím jiných zvířat. Dlouhá životnost a silný návyk afrických druhů přenašečů na kousání člověka je hlavním důvodem, proč se přibližně 90 % případů malárie na světě vyskytuje v Africe.

Přenos závisí také na klimatických podmínkách, které mohou ovlivnit počet a přežití komárů, jako jsou srážky, teplota a vlhkost. Na mnoha místech je přenos sezónní, s vrcholem v období dešťů a těsně po něm. K epidemiím malárie může dojít, když klimatické a jiné podmínky náhle zvýhodní přenos v oblastech, kde mají lidé malou nebo žádnou imunitu vůči malárii. Mohou také vzniknout, když se lidé s nízkou imunitou přestěhují do oblastí s intenzivním přenosem malárie, například za prací nebo jako uprchlíci.

Dalším důležitým faktorem je lidská imunita, zejména u dospělých v oblastech se středními nebo intenzivními podmínkami přenosu. Částečná imunita se vytváří v průběhu let expozice, a i když nikdy neposkytuje úplnou ochranu, snižuje riziko, že infekce malárií způsobí závažné onemocnění. Z tohoto důvodu dochází v Africe k většině úmrtí na malárii u malých dětí, zatímco v oblastech s menším přenosem a nízkou imunitou jsou ohroženy všechny věkové skupiny.

Prevence

Kontrola vektorů je hlavním způsobem prevence a omezení přenosu malárie. Pokud je pokrytí zásahy proti vektorům v určité oblasti dostatečně vysoké, získá se určitá míra ochrany v celé komunitě.

WHO doporučuje ochranu všech osob ohrožených malárií pomocí účinné kontroly vektorů malárie. Dvě formy kontroly vektorů – sítě proti komárům ošetřené insekticidy a vnitřní reziduální postřiky – jsou účinné v širokém spektru okolností.

Sítě proti komárům ošetřené insekticidy

Spaní pod sítí ošetřenou insekticidy (ITN) může snížit kontakt mezi komáry a lidmi tím, že poskytuje jak fyzickou bariéru, tak insekticidní účinek. Celopopulační ochrana může být výsledkem usmrcování komárů ve velkém měřítku tam, kde je v rámci komunity vysoká dostupnost a používání těchto sítí.

V roce 2019 bylo podle odhadů 46 % všech lidí ohrožených malárií v Africe chráněno sítí ošetřenou insekticidem, zatímco v roce 2000 to byla 2 %. Pokrytí ITN se však od roku 2016 zastavilo. vnitřní postřik reziduálními insekticidy

Dalším účinným způsobem, jak rychle snížit přenos malárie, je vnitřní reziduální postřik (IRS) insekticidy. Zahrnuje postřik vnitřních prostor obytných budov insekticidem, obvykle jednou až dvakrát ročně. Aby IRS poskytl významnou komunitní ochranu, měl by být prováděn na vysoké úrovni pokrytí.

V celosvětovém měřítku se ochrana IRS snížila z maximálních 5 % v roce 2010 na 2 % v roce 2019, přičemž pokles byl zaznamenán ve všech regionech WHO, kromě regionu východního Středomoří WHO. K poklesu pokrytí IRS dochází v důsledku toho, že země přecházejí z pyretroidních insekticidů na dražší alternativy zmírňující rezistenci komárů vůči pyretroidům.

Antimalarika

Antimalarika lze použít také k prevenci malárie. U cestovatelů lze malárii předcházet chemoprofylaxí, která potlačuje krevní stadium malarické infekce, a tím zabraňuje onemocnění malárií. Těhotným ženám žijícím v oblastech se střední až vysokou mírou přenosu doporučuje WHO po prvním trimestru alespoň 3 dávky přerušované preventivní léčby sulfadoxin-pyrimetaminem při každé plánované předporodní návštěvě. Podobně pro kojence žijící v afrických oblastech s vysokou mírou přenosu se doporučují 3 dávky intermitentní preventivní léčby sulfadoxin-pyrimetaminem, které se podávají spolu s běžným očkováním.

Od roku 2012 WHO doporučuje sezónní chemoprevenci malárie jako další strategii prevence malárie pro oblasti afrického subregionu Sahel. Tato strategie zahrnuje podávání měsíčních dávek amodiaquinu plus sulfadoxin-pyrimetaminu všem dětem mladším 5 let v období vysokého přenosu.

Orezistence vůči insekticidům

Od roku 2000 je pokrok v boji proti malárii výsledkem především rozšíření přístupu k zásahům proti vektorům, zejména v subsaharské Africe. Tyto úspěchy jsou však ohroženy vznikající rezistencí komárů rodu Anopheles vůči insekticidům. Podle nejnovější Světové zprávy o malárii zaznamenalo v období 2010-2019 rezistenci komárů vůči alespoň 1 ze 4 běžně používaných tříd insekticidů 73 zemí. Ve 28 zemích byla hlášena rezistence komárů vůči všem hlavním třídám insekticidů.

I přes vznik a šíření rezistence komárů vůči pyretroidům poskytují sítě ošetřené insekticidy ve většině prostředí i nadále značnou úroveň ochrany. To prokázala rozsáhlá studie pěti zemí koordinovaná WHO v letech 2011-2016.

Ačkoli jsou výsledky této studie povzbudivé, WHO nadále zdůrazňuje naléhavou potřebu nových a vylepšených nástrojů v globální reakci na malárii. Aby se zabránilo oslabení účinku základních nástrojů pro kontrolu vektorů, zdůrazňuje WHO také zásadní potřebu, aby všechny země s probíhajícím přenosem malárie vyvinuly a uplatňovaly účinné strategie řízení rezistence vůči insekticidům.

Diagnostika a léčba

Včasná diagnostika a léčba malárie snižuje počet onemocnění a předchází úmrtím. Přispívá také ke snížení přenosu malárie. Nejlepší dostupnou léčbou, zejména v případě malárie P. falciparum, je kombinovaná léčba založená na artemisininu (ACT).

WHO doporučuje, aby všechny případy podezření na malárii byly před podáním léčby potvrzeny pomocí diagnostického vyšetření na přítomnost parazitů (mikroskopie nebo rychlý diagnostický test). Výsledky parazitologického potvrzení mohou být k dispozici do 30 minut nebo méně. Léčba pouze na základě příznaků by měla být zvažována pouze v případě, že parazitologická diagnóza není možná. Podrobnější doporučení jsou k dispozici ve třetím vydání „Pokynů WHO pro léčbu malárie“, které bylo zveřejněno v dubnu 2015.

Rezistence na antimalarika

Rezistence na antimalarika je opakovaným problémem. Rezistence parazitů malárie P. falciparum vůči předchozím generacím léků, jako je chlorochin a sulfadoxin-pyrimetamin (SP), se rozšířila v 50. a 60. letech 20. století, což podkopalo úsilí o kontrolu malárie a zvrátilo výsledky v oblasti přežití dětí.

Ochrana účinnosti antimalarických léků je pro kontrolu a eliminaci malárie zásadní. Pravidelné monitorování účinnosti léků je nezbytné pro informování o léčebných politikách v zemích s endemickým výskytem malárie a pro zajištění včasného odhalení rezistence vůči lékům a reakce na ni.

V roce 2013 zahájila WHO program Emergency response to artemisinin resistance (ERAR) in the Greater Mekong subregion (GMS), což je útočný plán na vysoké úrovni, jehož cílem je omezit šíření parazitů rezistentních vůči lékům a poskytnout nástroje pro záchranu života všem populacím ohroženým malárií. Ale i v průběhu této práce se nezávisle na sobě objevily další ohniska rezistence v nových geografických oblastech subregionu. Současně se v některých prostředích objevily zprávy o zvýšené rezistenci vůči partnerským lékům ACT. Aby bylo možné držet krok s měnící se situací v oblasti malárie, bylo zapotřebí nového přístupu.

Na Světovém zdravotnickém shromáždění v květnu 2015 zahájila WHO strategii pro eliminaci malárie v subregionu Velkého Mekongu (2015-2030), kterou schválily všechny země subregionu. Strategie naléhavě vyzývá k okamžitým opatřením a požaduje eliminaci všech druhů lidské malárie v celém regionu do roku 2030, přičemž prioritní opatření jsou zaměřena na oblasti, kde se rozšířila malárie odolná vůči více lékům.

S technickým vedením WHO vypracovaly všechny země v regionu národní plány eliminace malárie. WHO společně s partnery poskytuje průběžnou podporu úsilí jednotlivých zemí o eliminaci prostřednictvím programu Mekong Malaria Elimination, což je iniciativa, která se vyvinula z ERAR

Dohled

Dohled zahrnuje sledování onemocnění a programových reakcí a přijímání opatření na základě získaných údajů. V současné době má mnoho zemí s vysokou zátěží malárií slabé systémy dozoru a není schopno posoudit rozšíření a trendy onemocnění, což ztěžuje optimalizaci reakcí a reakci na ohniska onemocnění.

Efektivní dozor je nutný ve všech bodech na cestě k eliminaci malárie. Naléhavě jsou zapotřebí silnější systémy dohledu nad malárií, které umožní včasnou a účinnou reakci na malárii v endemických regionech, zabrání propuknutí a obnovení epidemií, umožní sledovat pokrok a vést vlády a celosvětovou komunitu zabývající se malárií k odpovědnosti.

V březnu 2018 vydala WHO referenční příručku o dohledu, monitorování a hodnocení malárie, monitorování a hodnocení. Příručka poskytuje informace o globálních standardech dohledu a poskytuje zemím vodítko v jejich úsilí o posílení systémů dohledu.

Eliminace

Eliminace malárie je definována jako přerušení lokálního přenosu určitého druhu malarického parazita ve vymezené zeměpisné oblasti v důsledku záměrných aktivit. K zabránění obnovení přenosu jsou nutná trvalá opatření. Eliminace malárie je definována jako trvalé snížení celosvětového výskytu malarické infekce způsobené lidskými malarickými parazity na nulu v důsledku záměrných činností. Po dosažení eradikace již nejsou nutné žádné zásahy.

Eliminační síť se celosvětově rozšiřuje a stále více zemí směřuje k cíli nulového výskytu malárie. V roce 2019 hlásilo 27 zemí méně než 100 původních případů této nemoci, oproti 6 zemím v roce 2000.

Země, které dosáhly alespoň 3 po sobě jdoucí roky nulového počtu původních případů malárie, mohou požádat o certifikaci WHO o eliminaci malárie. Za posledních dvacet let bylo generálním ředitelem WHO certifikováno 10 zemí jako země bez malárie: Spojené arabské emiráty (2007), Maroko (2010), Turkmenistán (2010), Arménie (2011), Srí Lanka (2016), Kyrgyzstán (2016), Paraguay (2018), Uzbekistán (2018), Alžírsko (2019) a Argentina (2018). Rámec WHO pro eliminaci malárie (2017) poskytuje podrobný soubor nástrojů a strategií pro dosažení a udržení eliminace.

Vakcíny proti malárii

RTS,S/AS01 (RTS,S) je první a doposud jedinou vakcínou, u které bylo prokázáno, že dokáže významně snížit výskyt malárie a život ohrožující závažné malárie u malých afrických dětí. Působí proti P. falciparum, celosvětově nejsmrtelnějšímu parazitovi malárie, který je v Africe nejrozšířenější. Mezi dětmi, které v rozsáhlých klinických studiích dostaly 4 dávky, vakcína zabránila přibližně 4 z 10 případů malárie po dobu 4 let.

Nejvyšší poradní orgány WHO pro malárii a imunizaci společně doporučily postupné zavedení vakcíny ve vybraných oblastech subsaharské Afriky s ohledem na její potenciál v oblasti veřejného zdraví. Tři země – Ghana, Keňa a Malawi – zahájily zavádění vakcíny ve vybraných oblastech se středním a vysokým přenosem malárie v roce 2019. Očkování probíhá v rámci běžného imunizačního programu každé země.

Pilotní program bude řešit několik nevyřešených otázek souvisejících s využitím vakcíny ve veřejném zdravotnictví. Bude mít zásadní význam pro pochopení toho, jak nejlépe dodat doporučené 4 dávky RTS,S; potenciální úlohy vakcíny při snižování dětské úmrtnosti a její bezpečnosti v kontextu rutinního používání.

Tento program koordinovaný WHO je výsledkem spolupráce s ministerstvy zdravotnictví v Ghaně, Keni a Malawi a řadou partnerů v zemi a mezinárodních partnerů, včetně neziskové organizace PATH a společnosti GSK, která vakcínu vyvíjí a vyrábí.

Financování programu vakcíny bylo zajištěno prostřednictvím spolupráce mezi 3 hlavními globálními subjekty financujícími zdravotnictví: Gavi, Vaccine Alliance, Globální fond pro boj proti AIDS, tuberkulóze a malárii a Unitaid.

Reakce WHO

Globální technická strategie WHO pro malárii 2016-2030

Globální technická strategie WHO pro malárii 2016-2030 – přijatá Světovým zdravotnickým shromážděním v květnu 2015 – poskytuje technický rámec pro všechny země s výskytem malárie. Má sloužit jako vodítko a podpora regionálních a národních programů při jejich úsilí o kontrolu a eliminaci malárie.

Strategie stanovuje ambiciózní, ale dosažitelné globální cíle, mezi něž patří:

• snížení výskytu případů malárie nejméně o 90 % do roku 2030;
• snížení úmrtnosti na malárii nejméně o 90 % do roku 2030;
• eliminace malárie v nejméně 35 zemích do roku 2030;
• zabránění opětovnému výskytu malárie ve všech zemích, které jsou bez malárie.

Tato strategie je výsledkem rozsáhlého konzultačního procesu, který trval dva roky a na němž se podílelo více než 400 technických odborníků ze 70 členských států.

Globální program pro malárii

Globální program WHO pro malárii koordinuje celosvětové úsilí WHO o kontrolu a eliminaci malárie prostřednictvím:

• stanovuje, komunikuje a podporuje přijetí norem, standardů, politik, technických strategií a pokynů založených na důkazech;
• vede nezávislé hodnocení celosvětového pokroku;
• vyvíjí přístupy k budování kapacit, posilování systémů a dohledu a
• identifikuje hrozby pro kontrolu a eliminaci malárie i nové oblasti pro činnost.

Program podporuje a radí mu Poradní výbor pro politiku v oblasti malárie (MPAC), skupina celosvětových odborníků na malárii jmenovaných na základě otevřeného nominačního procesu. Mandát výboru MPAC spočívá v poskytování strategického poradenství a technických vstupů a vztahuje se na všechny aspekty kontroly a eliminace malárie v rámci transparentního, citlivého a důvěryhodného procesu stanovování politik.

„High burden high impact approach“

Na Světovém zdravotnickém shromáždění v květnu 2018 vyzval generální ředitel WHO Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus k novému agresivnímu přístupu k nastartování pokroku v boji proti malárii. Nová reakce řízená jednotlivými zeměmi – “ High burden to high impact“ – byla zahájena v listopadu 2018 v Mosambiku.

Přístup je v současné době řízen 11 zeměmi, které jsou touto nemocí vysoce zatíženy (Burkina Faso, Kamerun, Demokratická republika Kongo, Ghana, Indie, Mali, Mosambik, Niger, Nigérie, Uganda a Sjednocená republika Tanzanie). Mezi klíčové prvky patří:

1. politická vůle snížit počet obětí malárie;
2. strategické informace, které podpoří dopad;
3. lepší pokyny, politiky a strategie; a
4. koordinovaná národní reakce na malárii.

Projekt „High burden to high impact“, jehož iniciátorem je WHO a partnerství RBM pro ukončení malárie, vychází ze zásady, že nikdo by neměl umírat na nemoc, které lze předcházet a kterou lze diagnostikovat a která je zcela vyléčitelná dostupnou léčbou.