MEDSAFE

Vydáno: 6. června 2013

NSAID a akutní poškození ledvin

Tento článek je více než pět let starý. Některý obsah již nemusí být aktuální.

Prescriber Update 34(2):14-15
Červen 2013

Všechna nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID) jsou spojována se vznikem akutního poškození ledvin.

NSAID a akutní poškození ledvin

NSAID mohou způsobit dvě různé formy akutního poškození ledvin1.

1. Hemodynamicky zprostředkované (např. prerenální poškození a/nebo akutní tubulární nekróza).
2. Imunitně zprostředkované (např. akutní intersticiální nefritida).

Akutní poškození ledvin představuje kontinuum poškození ledvin od klinicky asymptomatických změn funkce ledvin až po selhání ledvin a smrt. Akutní poškození ledvin je charakterizováno rychlým poklesem glomerulární filtrace (GFR) v průběhu hodin až dnů.

Prezentace a diagnostika

Neexistují žádné specifické příznaky nebo symptomy akutního poškození ledvin vyvolaného NSAID. Příznaky akutního poškození ledvin mohou být nespecifické a mohou zahrnovat dušnost, únavu, zmatenost, nevolnost, snížení výdeje moči a otoky kotníků/nohou2.

Pacienti s předozadním poškozením ledvin mohou mít příznaky deplece objemu (např. tachykardie, absolutní nebo posturální hypotenze, nízký jugulární žilní tlak, suché sliznice). Pacienti s intersticiální nefritidou mohou mít příznaky systémové přecitlivělosti včetně horečky, artralgie a pruritické erytematózní vyrážky. Může být také přítomna eozinofilie.

Patogeneze a rizikové faktory

NSAID reverzibilně inhibují tvorbu renálních prostaglandinů prostřednictvím inhibice COX-1 a COX-2. V případě, že se jedná o renální prostaglandiny, může dojít k jejich inhibici. K maximální inhibici dochází při ustálených plazmatických koncentracích (obvykle 3-7 dní).

Renální prostaglandiny způsobují dilataci renální aferentní arterioly. Tento mechanismus je důležitý pro udržení GFR při sníženém průtoku krve ledvinami (tj. ne u mladých, zdravých lidí)1. Proto má užívání NSAID pravděpodobně větší vliv na funkci ledvin u pacientů s dalšími rizikovými faktory (tabulka 1).

Není jasné, jak NSAID vyvolávají akutní intersticiální nefritidu. Předpokládá se však, že inhibice cyklooxygenázy způsobuje přednostní přeměnu kyseliny arachidonové na leukotrieny, které pak mohou aktivovat pomocné T-buňky1.

Tabulka 1: Risk factors for NSAID induced acute kidney injury1,2

Risk factor	Effect
Increasing age (particularly age >65), chronic hypertension and atherosclerosis	Narrowing of renal arterioles which may reduce their capacity for renal afferent dilatation
Pre-existing glomerular disease or renal insufficiency	Renal afferent dilatation is likely to be required to maintain GFR
Volume depletion True volume depletion (ie, GI or renal salt and water losses, blood loss, diuretic use) Effective volume depletion (ie, cirrhosis or heart failure)	Lowers afferent glomerular arteriolar pressure and stimulates secretion of angiotensin II
Use of ACE inhibitors or ARBs	ACE inhibitors and ARBs zabraňují eferentní arteriální vazokonstrikci, která je rovněž důležitá pro udržení GFR
Použití „trojitého úderu“ (inhibitor ACE nebo ARB plus diuretikum plus NSAID)	Diuretika mohou způsobit depleci objemu. Účinky inhibitoru ACE/ARB viz výše.

ACE=Angiotenzin konvertující enzym; ARB=blokátor receptorů pro angiotenzin II

Předchozí chronické onemocnění ledvin a zvyšující se věk jsou nejčastějšími rizikovými faktory pro vznik akutního poškození ledvin3.

„Trojitý úder“

Nedávná vnořená studie případů a kontrol zjistila, že současné užívání trojité terapie (inhibitor ACE/ ARB, diuretikum a NSAID) je spojeno se zvýšenou mírou akutního poškození ledvin (Rate Ratio 1,31, 95% CI 1,12-1,53) ve srovnání s dvojí terapií (diuretikum plus inhibitor ACE/ARB).

Nejvyšší riziko bylo pozorováno v prvních 30 dnech užívání (Rate Ratio 1,82, 95% CI 1,35-2,46)4 . Tento „trojitý efekt“ byl poprvé identifikován na základě kazuistik z počátku roku 2000 a v roce 2002 na něj bylo upozorněno v Prescriber Update5.

Léčba

Funkce ledvin se u většiny pacientů po vysazení léčby NSAID obnoví. U pacientů s intersticiální nefritidou, jejichž stav se po ukončení léčby NSAID nezlepší, mohou zotavení napomoci steroidy. U těchto pacientů je třeba se v budoucnu vyhnout užívání NSA1.

Novozélandské informace

NSAID jsou indikována ke zmírnění mírné bolesti a zánětu spojeného se stavy, jako jsou revmatická onemocnění, chirurgické zákroky a/nebo dysmenorea.

Z údajů systémuPHARMAC vyplývá, že na Novém Zélandu je nejčastěji předepisovaným NSAID ibuprofen. Následuje diklofenak a naproxen.

Centrum pro sledování nežádoucích účinků (CARM) obdrželo od 1. ledna 2000 119 hlášení nežádoucích účinků na ledviny v souvislosti s užíváním NSAID (včetně inhibitorů COX-2) (obrázek 1).

Obrázek 1: Hlášení renálních nežádoucích účinků od 1. ledna 2000 do 31. prosince 2012

Přibližně 70 % hlášení bylo závažných, včetně čtyř úmrtí a 12, která byla považována za život ohrožující. Většina hlášení (74 %) se vyskytla u pacientů ve věku 50 let a více.

Diklofenak byl nejčastěji zapleteným NSAID (53 hlášení). Ve dvou třetinách hlášení byly za podezřelé považovány i další léky, včetně čtyř hlášení, která popisovala „trojitý úder“. Hlášení zahrnovala akutní selhání ledvin (33 hlášení), renální tubulární nekrózu (5) a intersticiální nefritidu (12).

Zdravotníci jsou vyzýváni, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky NSAID do CARM.

1. Rose BD, Post TW. 2013. NSAIDs: Akutní poškození ledvin (akutní selhání ledvin) a nefrotický syndrom. In UpToDate, Basow, DS. (ed). Waltham: UpToDate. URL: www.uptodate.com (navštíveno 10. května 2013).
2. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. (eds). 2012. Harrison’s Principles of Internal Medicine (Harrisonovy zásady vnitřního lékařství). New York: McGraw-Hill Education. URL:www.accessmedicine.com (navštíveno 10. května 2013).
3. Středisko pro obhajobu nejlepší praxe. 2012. Akutní chronické onemocnění ledvin: prevence, diagnostika, léčba a předávání v primární péči. Best Practice Journal 46: 10-5. URL:www.bpac.org.nz/BPJ/BPJ.aspx(navštíveno 10. května 2013).
4. Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. 2013. Současné užívání diuretik, inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátorů angiotenzinových receptorů s nesteroidními protizánětlivými léky a riziko akutního poškození ledvin: nested case-control study. BMJ 346: e8525.
5. Savage R. 2002. Nebezpečné trio. Prescriber Update 23(2): 20. URL: www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles/DangTrio.htm (navštíveno 23. května 2013).