VAROVÁNÍ A OPATŘENÍ
5.1 Kardiovaskulární trombotické příhody
Klinické studie několika COX-2 selektivních a neselektivních NSAID trvající až tři roky prokázaly zvýšené riziko závažných kardiovaskulárních (KV) trombotických příhod, infarktu myokardu a mozkové mrtvice, které mohou být fatální. Všechna NSAID, jak COX-2 selektivní, tak neselektivní, mohou mít podobné riziko. Pacienti se známým KV onemocněním nebo rizikovými faktory pro KV onemocnění mohou být ohroženi více. Aby se minimalizovalo potenciální riziko nežádoucí KV příhody u pacientů léčených NSAID, měla by se používat nejnižší účinná dávka po co nejkratší dobu. Lékaři a pacienti by měli zůstat ostražití vůči vzniku takových příhod, a to i v případě absence předchozích KV příznaků. Pacienti by měli být informováni o příznacích a/nebo symptomech závažných KV příhod a o krocích, které je třeba podniknout v případě jejich výskytu.
Dvě velké, kontrolované klinické studie COX-2 selektivního NSAID pro léčbu bolesti v prvních 10 až 14 dnech po operaci CABG zjistily zvýšený výskyt infarktu myokardu a cévní mozkové příhody .
Neexistuje žádný konzistentní důkaz, že současné užívání aspirinu zmírňuje zvýšené riziko závažných KV trombotických příhod spojených s užíváním NSAID. Současné užívání aspirinu a NSAID však zvyšuje riziko závažných gastrointestinálních příhod .
5.2 Gastrointestinální (GI) účinky – riziko ulcerace, krvácení a perforace GI
NSAID, včetně meloxikamu, mohou způsobit závažné gastrointestinální (GI) nežádoucí účinky včetně zánětu, krvácení, ulcerace a perforace žaludku, tenkého nebo tlustého střeva, které mohou být fatální. Tyto závažné nežádoucí účinky se mohou u pacientů léčených NSAID objevit kdykoli, s varovnými příznaky nebo bez nich. Pouze u jednoho z pěti pacientů, u kterých se při léčbě NSAID objeví závažný nežádoucí účinek v horní části trávicího traktu, se projeví symptomy. Vředy horní části trávicího traktu, závažné krvácení nebo perforace způsobené NSAID se vyskytují přibližně u 1 % pacientů léčených po dobu 3 až 6 měsíců a přibližně u 2 až 4 % pacientů léčených po dobu jednoho roku. Tyto trendy pokračují s delší dobou užívání, což zvyšuje pravděpodobnost vzniku závažné gastrointestinální příhody někdy v průběhu léčby. Ani krátkodobá léčba však není bez rizika.
Předepisujte NSAID, včetně meloxikamu, s mimořádnou opatrností u osob s předchozí anamnézou vředové choroby nebo gastrointestinálního krvácení. Pacienti s předchozí anamnézou vředové choroby a/nebo gastrointestinálního krvácení, kteří užívají NSAID, mají více než desetinásobně zvýšené riziko vzniku gastrointestinálního krvácení ve srovnání s pacienty, kteří nemají žádný z těchto rizikových faktorů. Mezi další faktory, které zvyšují riziko gastrointestinálního krvácení u pacientů léčených NSAID, patří současné užívání perorálních kortikosteroidů nebo antikoagulancií, delší trvání léčby NSAID, kouření, užívání alkoholu, vyšší věk a špatný celkový zdravotní stav. Většina spontánních hlášení fatálních gastrointestinálních příhod se týká starších nebo oslabených pacientů, a proto je třeba při léčbě této populace dbát zvláštní opatrnosti.
Chcete-li minimalizovat potenciální riziko nežádoucí gastrointestinální příhody u pacientů léčených NSAID, používejte nejnižší účinnou dávku po co nejkratší dobu trvání. Pacienti a lékaři by měli během léčby meloxikamem zůstat ostražití vůči příznakům a symptomům gastrointestinální ulcerace a krvácení a v případě podezření na závažnou gastrointestinální nežádoucí příhodu neprodleně zahájit další vyšetření a léčbu. To by mělo zahrnovat přerušení podávání meloxikamu, dokud není vyloučen závažný GI nežádoucí účinek. U vysoce rizikových pacientů zvažte alternativní léčbu, která nezahrnuje NSAIDs.
5.3 Jaterní účinky
Hraniční zvýšení jednoho nebo více jaterních testů se může vyskytnout až u 15 % pacientů užívajících NSAIDs včetně meloxikamu. Tyto laboratorní abnormality mohou progredovat, mohou zůstat nezměněny nebo mohou být přechodné při pokračující léčbě. Výrazné zvýšení ALT nebo AST (přibližně trojnásobek a více horní hranice normy) bylo hlášeno přibližně u 1 % pacientů v klinických studiích s NSAID. Kromě toho byly hlášeny vzácné případy závažných jaterních reakcí, včetně žloutenky a fatální fulminantní hepatitidy, jaterní nekrózy a jaterního selhání, z nichž některé měly fatální následky .
Pacient s příznaky a/nebo známkami naznačujícími poruchu funkce jater nebo u něhož se objevily abnormální jaterní testy, by měl být během léčby meloxikamem vyšetřen, zda se u něj neobjeví známky rozvoje závažnější jaterní reakce. Pokud se objeví klinické příznaky a symptomy odpovídající jaternímu onemocnění nebo pokud se objeví systémové projevy (např. eozinofilie, vyrážka atd.), přerušte podávání meloxikamu .
5.4 Hypertenze
NSAID, včetně meloxikamu, mohou vést ke vzniku nové hypertenze nebo ke zhoršení již existující hypertenze, což může přispět ke zvýšenému výskytu KV příhod. NSAID, včetně meloxikamu, by měla být u pacientů s hypertenzí používána s opatrností. Krevní tlak (TK) by měl být během zahájení léčby NSAID a v průběhu léčby pečlivě monitorován.
Pacienti užívající inhibitory ACE, thiazidy nebo kličková diuretika mohou mít při užívání NSAID zhoršenou odpověď na tuto léčbu.
5.5 Městnavé srdeční selhání a otoky
U některých pacientů užívajících NSAID byla pozorována retence tekutin a otoky. U pacientů s retencí tekutin, hypertenzí nebo srdečním selháním užívejte meloxikam s opatrností.
5.6 Účinky na ledviny
Dlouhodobé podávání NSAID, včetně meloxikamu, může vést k nekróze ledvinných papil, renální insuficienci, akutnímu selhání ledvin a jinému poškození ledvin. Renální toxicita byla pozorována také u pacientů, u nichž mají renální prostaglandiny kompenzační úlohu při udržování renální perfuze. U těchto pacientů může podání nesteroidního protizánětlivého léku způsobit na dávce závislé snížení tvorby prostaglandinů a sekundárně i průtoku krve ledvinami, což může urychlit zjevnou renální dekompenzaci. Nejvíce ohroženi touto reakcí jsou pacienti s poruchou funkce ledvin, srdečním selháním, poruchou funkce jater, pacienti užívající diuretika, ACE-inhibitory a antagonisty receptorů angiotenzinu II a starší pacienti. Po přerušení léčby NSAID obvykle následuje zotavení do stavu před léčbou.
Farmakokinetická studie u pacientů s mírnou a středně těžkou poruchou funkce ledvin ukázala, že u těchto skupin pacientů není nutná úprava dávkování. Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin nebyli studováni. Použití meloxikamu u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin s CrCl nižší než 20 ml/min se nedoporučuje. Studie provedená u pacientů na hemodialýze ukázala, že ačkoli celková Cmax byla u této populace snížena, podíl volného léčiva nevázaného na plazmu byl zvýšen. Proto se doporučuje, aby dávka meloxikamu u této populace nepřekračovala 7,5 mg denně. Pečlivě sledujte funkci ledvin u pacientů s poruchou funkce ledvin, kteří užívají meloxikam. .
Při zahajování léčby meloxikamem u pacientů se značnou dehydratací dbejte zvýšené opatrnosti. Doporučuje se pacienty nejprve rehydratovat a teprve poté zahájit léčbu meloxikamem. Opatrnost se doporučuje také u pacientů s již existujícím onemocněním ledvin.
Míra, v jaké se mohou metabolity kumulovat u pacientů s poruchou funkce ledvin, nebyla u meloxikamu studována. Vzhledem k tomu, že některé metabolity meloxikamu jsou vylučovány ledvinami, pečlivě sledujte pacienty s významnou poruchou funkce ledvin.
5.7 Anafylaktoidní reakce
Stejně jako u jiných NSAID se u pacientů bez známé předchozí expozice meloxikamu vyskytly anafylaktoidní reakce. Meloxikam by neměl být podáván pacientům s aspirinovou triádou. Tento komplex příznaků se typicky vyskytuje u astmatických pacientů, u kterých se vyskytuje rýma s nosními polypy nebo bez nich, nebo u kterých se po užití aspirinu nebo jiných NSAID projeví závažný, potenciálně fatální bronchospasmus . V případě výskytu anafylaktoidní reakce vyhledejte rychlou pomoc.
5.8 Nežádoucí kožní reakce
NSAID, včetně meloxikamu, mohou způsobit závažné kožní nežádoucí účinky, jako je exfoliativní dermatitida, Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN), které mohou být fatální. Tyto závažné příhody se mohou objevit bez varování. Informujte pacienty o příznacích a symptomech závažných kožních projevů a přerušte užívání přípravku při prvním výskytu kožní vyrážky nebo jakýchkoli jiných příznaků přecitlivělosti.
5.9 Těhotenství
Od 30. týdne těhotenství se vyhněte užívání meloxikamu, protože může způsobit předčasný uzávěr ductus arteriosus .
5.10 Léčba kortikosteroidy
Nelze očekávat, že by meloxikam nahradil kortikosteroidy nebo léčil kortikosteroidní insuficienci. Náhlé přerušení podávání kortikosteroidů může vést k exacerbaci onemocnění. Pokud se rozhodnete ukončit léčbu kortikosteroidy, pomalu ji snižujte u pacientů na dlouhodobé léčbě kortikosteroidy.
5. V případě, že se rozhodnete ukončit léčbu kortikosteroidy, postupujte pomalu.11 Maskování zánětu a horečky
Farmakologická aktivita meloxikamu při snižování horečky a zánětu může snižovat užitečnost těchto diagnostických znaků při odhalování komplikací domnělých neinfekčních, bolestivých stavů.
5.12 Hematologické účinky
U pacientů užívajících NSAID, včetně meloxikamu, se může objevit anémie. Může to být způsobeno retencí tekutin, okultní nebo hrubou ztrátou krve v trávicím traktu nebo neúplně popsaným účinkem na erytropoézu. Pacienti dlouhodobě léčení NSAID, včetně meloxikamu, by si měli nechat zkontrolovat hemoglobin nebo hematokrit, pokud se u nich objeví jakékoli známky nebo příznaky anémie.
NSAID inhibují agregaci krevních destiček a bylo prokázáno, že u některých pacientů prodlužují dobu krvácení. Na rozdíl od aspirinu je jejich účinek na funkci krevních destiček kvantitativně menší, má kratší trvání a je reverzibilní. Pečlivě sledujte pacienty léčené meloxikamem, kteří mohou být nepříznivě ovlivněni změnami funkce krevních destiček, jako jsou pacienti s poruchami koagulace nebo pacienti užívající antikoagulancia.
5.13 Použití u pacientů s preexistujícím astmatem
Pacienti s astmatem mohou mít astma citlivé na aspirin. Užívání aspirinu u pacientů s aspirin-senzitivním astmatem bylo spojeno s těžkým bronchospasmem, který může být smrtelný. Vzhledem k tomu, že u těchto pacientů citlivých na aspirin byla hlášena zkřížená reaktivita, včetně bronchospasmu, mezi aspirinem a jinými NSAID, neměl by být meloxikam podáván pacientům s touto formou citlivosti na aspirin a měl by být používán s opatrností u pacientů s již existujícím astmatem.
5.14 Monitorování
Protože k závažným ulceracím a krvácení do gastrointestinálního traktu může dojít bez varovných příznaků, měli by lékaři sledovat příznaky nebo symptomy krvácení do gastrointestinálního traktu. U pacientů dlouhodobě léčených NSAID je třeba pravidelně kontrolovat krevní obraz a chemický profil. Pokud se objeví klinické známky a příznaky odpovídající onemocnění jater nebo ledvin, systémové projevy (např. eozinofilie, vyrážka atd.) nebo pokud přetrvávají či se zhoršují abnormální jaterní testy, je třeba meloxikam vysadit.