Pokud maligní mezoteliom pacient představuje s pleurální výpotek příznaky, jejich lékař bude používat zobrazovací skeny potvrdit tekutiny nahromadění. Pleurální výpotky jsou zjistitelné na rentgenových snímcích hrudníku a CT vyšetřeních. Jakmile je pleurální výpotek potvrzen, musí pacient a jeho zdravotnický tým rozhodnout, jak tento stav nejlépe léčit.
Existují dvě možnosti paliativní léčby pleurálního výpotku, a to pleurodéza nebo pleurocentéza. Pleurodéza je invazivnější z obou možných postupů. Zatímco pleurodéza zahrnuje uzavření pleurální dutiny, aby se zabránilo hromadění tekutiny, pleurocentéza odvádí přebytečnou tekutinu pomocí jehly. Pleurocentéza může být provedena vícekrát pro zmírnění příznaků a může být použita u pacientů, kteří podstoupili pleurodézu s opakovaným nahromaděním tekutiny. U 10-40 % pacientů dochází po pleurodéze k opakovanému hromadění tekutiny. Pacienti, kteří odmítnou opakovanou pleurocentézu, mohou recidivu léčit pomocí zavedeného pleurálního katétru, malé trubičky speciálně navržené k odstranění tekutiny z plic.
Pokud je pleurocentéza považována za nejlepší možnost léčby pro konkrétní případ pacienta, může být zákrok dokončen jedním ze tří způsobů: chemickou injekcí, která způsobí podráždění, mechanickým podrážděním nebo rychlým postupem, který zahrnuje chemickou injekci a použití pleurálního katétru.
Chemická pleurodéza
Při chemické pleurodéze je maligní pleurální výpotek pacienta léčen injekcí chemické látky do pleurálního prostoru. Tyto látky, nazývané sklerotizační látky, po zavedení do těla dráždí tkáň a způsobují zánět. Tento zánět brání dalšímu hromadění tekutiny. Lékaři zabývající se mezoteliomem běžně používají mastek nebo doxycyklin, aby slepili obě vrstvy pohrudnice (plicní výstelky) dohromady.
Jako sklerotizační látka se při chemické pleurodéze nejčastěji používá mastková suspenze vyrobená ze směsi mastku a solného roztoku. Poté, co je z pohrudničního prostoru odvedena přebytečná pleurální tekutina, je mastková suspenze podána hrudní rourkou mezi plíci a hrudní stěnu. Pacient bude muset během zákroku měnit polohy, aby se hrudní dutina zcela pokryla sklerotizujícím prostředkem. Celý zákrok může trvat několik hodin. Po chemické pleurodéze může pacient pociťovat mírné nepohodlí. Chemická pleurodéza se často dokončuje v anestezii, aby byl zajištěn komfort pacienta.
Podle retrospektivní studie z roku 2017 dosáhli pacienti s maligním pleurálním mezoteliomem léčení pomocí talkové pleurodézy průměrné doby přežití 14 měsíců. Obecně je medián doby přežití pacientů s pleurálním mezoteliomem šest měsíců až jeden rok od stanovení diagnózy.
Přestože se mastek ukázal jako nejpříznivější chemická látka používaná k pleurodéze, pacienti, kteří mají zhoršené dýchací funkce, mohou mít prospěch z jiných sklerotizačních látek. Studie zjistily, že u osob s již existující poruchou dýchání může být po pleurodéze talkem vyšší riziko syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Lékařský tým pacienta bude schopen rozlišit, zda je chemická pleurodéza nejlepší volbou pro jeho konkrétní případ, stejně jako to, jaký sklerotizační prostředek by byl nejpřínosnější a nejbezpečnější.
Mechanická nebo chirurgická pleurodéza
Mechanická nebo chirurgická pleurodéza je invazivnější zákrok než chemická pleurodéza. Pleurodéza dosažená mechanicky zahrnuje manuální dráždění pohrudnice. Lékaři dosáhnou požadovaného zánětu pomocí drsných materiálů včetně gázy, polštářků nebo chirurgických nástrojů.
Studie ukazují, že nahromadění pleurální tekutiny léčené mechanickou pleurodézou může mít menší pravděpodobnost recidivy ve srovnání s pleurálním výpotkem léčeným jinými způsoby léčby. Studie z roku 2015 analyzující pleurální výpotek u pacientek s rakovinou prsu zjistila, že pacientky léčené mechanickou pleurodézou měly lepší kontrolu symptomů než pacientky léčené chemickou pleurodézou. Výzkumníci také zjistili, že mechanická pleurodéza je bezpečnějším postupem k dokončení než chemická pleurodéza.
Rychlá pleurodéza
Rychlá pleurodéza je kombinací technik chemické pleurodézy a použití katétru místo větší hrudní sondy. Použití tunelového pleurálního katétru (TPC, nejčastěji katétr PleurX) umožňuje kratší pobyt v nemocnici ve srovnání s ostatními možnostmi pleurodézy. Obvykle jsou pacienti po provedení rychlé pleurodézy hospitalizováni pouze dva dny. Pacienti, kteří podstoupí jiné typy pleurodézy, mohou po zákroku zůstat v nemocnici až 10 dní.
Jedna retrospektivní studie z roku 2016 zjistila, že u 29 pacientů s pleurálními výpotky léčených pomocí rychlé pleurodézy došlo po zákroku ke snížení dušnosti (dýchacích obtíží) a zlepšení kvality života. Ačkoli to není běžné, u jednoho účastníka studie došlo k poškození plic v důsledku částic mastku použitých během zákroku. Toto zranění zdůrazňuje potřebu, aby pacienti rozuměli potenciálním rizikům zákroku bez ohledu na to, za jak běžnou a obvykle bezpečnou je léčba považována. Studie navíc zjistila, že pacienti nedávno léčení chemoterapií potřebovali katétr déle než pacienti, kteří tento typ léčby nepodstoupili. Pacienti, kteří byli v minulosti léčeni chemoterapií, by se měli před zákrokem poradit s lékařem o možném dopadu této léčby na jejich zotavení po rychlé pleurodéze.
02. Způsobilost
Způsobilost pro pleurodézu mezoteliomu
Vzhledem k rozmanitosti dostupných léčebných postupů pleurodézy je mnoho pacientů s mezoteliomem pleury způsobilých pro jeden z typů postupu. Zákrok nejlépe snášejí pacienti, jejichž mezoteliom je stále v počátečních stadiích, což lze využít i v kombinaci s agresivnějšími chirurgickými zákroky.
Jakmile rakovina metastázuje neboli se rozšíří a zachvátí pleurální dutinu, pacient již nemusí být pro zákrok způsobilý. Pacienti s uvězněnými plícemi (z nádorů pohrudnice, které brání expanzi plic) nejsou pro pleurodézu způsobilí. Pleurodéza navíc není vhodnou léčebnou metodou pro pacienty s mezoteliomem, jejichž nádory zablokovaly dýchací cesty, nebo pro pacienty s pleurální lokalizací (fibrotická jizva, která brání odtoku tekutiny).
03. Vedlejší účinky a rizika
Vedlejší účinky a rizika pleurodézy
V závislosti na typu pleurodézy, kterou pacient podstoupí, se může jeho pobyt v nemocnici pohybovat od pouhých dvou dnů až po více než 10 dnů. Po propuštění z nemocnice může zůstat funkce plic pacienta zhoršená přibližně šest měsíců po zákroku. Toto zhoršení je způsobeno jizvením nutným k uzavření pohrudničního prostoru. Celková funkce plic by se měla vrátit šest měsíců po pleurodéze.
Kromě žádoucího zjizvení jsou vedlejší účinky pleurodézy obvykle mírné. Nejčastěji pacienti po zákroku pociťují pouze mírnou bolest na hrudi a mírnou horečku. Pacienti s pleurálním mezoteliomem, kteří během jednoho měsíce po pleurodéze podstoupili chemoterapii, mohou být po zákroku více ohroženi infekcí kvůli potlačenému imunitnímu systému.