Vývoj hodnocení
Na základě zjištěných markerů bylo vytvořeno 29 položek. Po přezkoumání všemi autory bylo z nástroje odstraněno celkem sedm položek; pět položek bylo vypuštěno, protože nebyly slučitelné s údaji uvedenými v atlase, a dvě položky byly sloučeny s jinými, podobnými položkami (sloučeny byly položky týkající se akreditace a monitorování a položky hodnotící zavedení a integraci právních předpisů a politik v oblasti duševního zdraví). Jedna položka týkající se počtu zaměstnanců („Počet zaměstnanců je dostatečný“) byla považována za příliš subjektivní, a proto byla změněna tak, aby se z ní zjistil počet odborníků v oblasti duševního zdraví (psychiatrů, psychologů, psychiatrických sester a sociálních pracovníků) na 100 000 obyvatel. Dostupnost komunitních center duševního zdraví/ambulancí byla rozdělena na dvě samostatné položky (dostupnost komunitních center duševního zdraví a dostupnost ambulantní péče/ambulancí). Jedna položka a několik možností odpovědí byly změněny za účelem zlepšení srozumitelnosti. Do několika položek byla přidána možnost odpovědi „neuvedeno“, aby bylo možné zaznamenat chybějící údaje. Výsledkem tohoto procesu bylo snížení počtu položek nástroje na 23. Připomínky mezinárodního panelu odborníků se zaměřily na možnou subjektivitu v důsledku nedostatku operačních definic a na obavy ohledně zobecnitelnosti nástroje ve všech zájmových zemích. Potenciální subjektivita byla řešena vyjasněním textu čtyř položek a vypracováním příručky obsahující operační definice a popisy služeb. Připomínky týkající se zobecnitelnosti nástroje byly očekávány, protože nástroj obsahoval otázky, které nemusely nutně odrážet praxi ve všech deseti zemích. Nicméně vzhledem k tomu, že k žádné položce se nevyjádřili více než dva členové odborné komise, nedošlo z těchto důvodů k vynechání ani doplnění nástroje.
Jelikož nebylo jasné, které položky, pokud vůbec nějaké, by mohly být pro deinstitucionalizaci více či méně důležité, nebylo považováno za vhodné stanovit váhu položek. Všem položkám bylo přiděleno minimální skóre nula a maximální skóre jedna, přičemž vyšší skóre znamenalo větší deinstitucionalizaci. Položky s binárními možnostmi odpovědí byly kódovány jako 0 a 1; tři možnosti jako 0, 0,50 a 1; a čtyři možnosti jako 0, 0,33, 0,67 a 1.
Testování psychometrických vlastností
Sedm položek bylo z nástroje odstraněno kvůli malému rozpětí odpovědí (viz tabulka 1). Devět položek bylo vyřazeno kvůli vysoké míře chybějících údajů, která se pohybovala od 30 do 90 %. Dvě položky, dostupnost komunitních center duševního zdraví (Kappa = 0,32) a dostupnost pracovní a profesní rehabilitace (Kappa = 0,33), byly z hodnocení odstraněny v důsledku nízké test-retest reliability. Spolehlivost zbývajících pěti položek se pohybovala od střední (Kappa = 0,46) po dokonalou shodu (Kappa = 1,00). Vnitřní konzistence testu MENDit byla přijatelná (α = 0,70, 95 % interval spolehlivosti 0,25, 0,92).
The final version of the MENDit consisted of five items which measure the availability of mental health care outside of mental hospitals (defined as traditional large asylums, not modern, small inpatient mental health units) and resources for the provision of mental health care (see Fig. 3). A country’s total deinstitutionalisation score was calculated as the sum of scores for each item (range = 0–5), with higher scores indicating a greater degree of deinstitutionalisation. Descriptive statistics for 30 European countries are presented in Table 2 and individual item scores in Table 3.
MENDit items
Analýza konvergentní validity MENDit vedla ke statisticky významnému rozdílu mezi kategoriemi Mental Health Economics European Network podle jedno-ANOVA (F(3,26) = 6.77, p = 0.002). Byla zjištěna pozitivní souvislost mezi skóre MENDit a pokrokem směrem k deinstitucionalizaci. Čtyřicet čtyři procent (ƞ2 = 0,44) změny skóre MENDit připadalo na kategorii Mental Health Economics European Network. Post-hoc srovnání pomocí Tukey-Kramerova HSD testu zjistilo, že průměrné skóre MENDit bylo významně vyšší v zemích s pokročilou úrovní deinstitucionalizace (M = 3,73, SD = 0,74) oproti těm, které ještě nezačaly (M = 1,83, SD = 1,65), a těm, které právě začaly (M = 2,56, SD = 0,71, viz tabulka 4). Průměrné skóre u zemí v přechodném období (M = 3,25, SD = 0,42) se však od ostatních skupin významně nelišilo. Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi průměrným skóre MENDit u zemí, které s deinstitucionalizací ještě nezačaly, a u zemí, které s ní právě začaly.
Deinstitucionalizace péče o duševní zdraví v Evropě
Pokrok v deinstitucionalizaci péče o duševní zdraví se v Evropě liší, přičemž skóre MENDit se pohybuje v rozmezí od 0 bodů.66 v Turecku až po 4,67 ve Spojeném království (viz tabulka 3). Dvacet dva (70 %) zemí uvedlo, že má zvláštní rozpočet na duševní zdraví. Lůžková psychiatrická oddělení fungují ve všech zemích kromě Itálie a Islandu. Je však obtížné určit, zda se jedná o moderní lůžková psychiatrická oddělení, nebo o starší velké psychiatrické nemocnice. Šedesát tři procent (n = 19) zemí uvedlo, že poskytují určitý stupeň komunitní rezidenční péče. Jasný program poskytování péče o duševní zdraví v zařízeních primární péče existoval v 77 % (n = 23) zemí. Zjištěn byl také nedostatek lidských zdrojů – téměř dvě třetiny zemí uvedly, že na 100 000 obyvatel připadá méně než 135 odborníků v oblasti duševního zdraví (průměr = 44 na 100 000 obyvatel).
Diskuse
Přes rostoucí místní a národní snahy o deinstitucionalizaci péče o duševní zdraví nebyly její dílčí části všeobecně odsouhlaseny, bylo provedeno málo výzkumů, které by objasnily aspekty nejdůležitější pro úspěch deinstitucionalizace, a mnoho zemí stále neprovádí audit služeb v oblasti duševního zdraví tak důsledně jako u služeb v oblasti fyzického zdraví. Není tedy pravděpodobně žádným překvapením, že nebylo vypracováno žádné kvantitativní měřítko deinstitucionalizace. Tuto mezeru jsme se snažili odstranit při vývoji nástroje MENDit. MENDit poskytuje transparentní a spolehlivé měřítko národní deinstitucionalizace poskytování péče o duševní zdraví.
Skóre MENDit odráží značné rozdíly v poskytování péče o duševní zdraví v Evropě. Mnoho zemí dosáhlo pokroku v zajištění přístupu k péči o duševní zdraví prostřednictvím zařízení primární péče a poskytování komunitní rezidenční péče. Větší deinstitucionalizaci péče nicméně brání značná závislost na lůžkových psychiatrických odděleních, která poskytují psychiatrická lůžka, a nedostatečný počet odborníků v oblasti duševního zdraví pro poskytování komplexní komunitní péče. Snižování počtu psychiatrických lůžek je důležitým aspektem deinstitucionalizace. Priebe a jeho kolegové ve skutečnosti tvrdí, že zvýšený počet psychiatrických lůžek v zařízeních mimo psychiatrické nemocnice (např. podporované bydlení a forenzní zařízení) v celé Evropě odráží „reinstitucionalizaci“ lidí s duševními problémy. Systém bez psychiatrických lůžek však pravděpodobně nebude adekvátní, protože vždy budou existovat jedinci, kteří budou vyžadovat akutní nebo dlouhodobější přijetí na základě závažnosti svého onemocnění. Skutečně deinstitucionalizovaný systém je takový, který poskytuje nejvhodnější prostředí (např. lůžkové, ambulantní, nemocniční, komunitní) a míru podpory na základě potřeb uživatelů služeb. Ačkoli Priebe a jeho kolegové považovali podporované bydlení za formu reinstitucionalizace, v této studii bylo jako společný znak deinstitucionalizovaného systému duševního zdraví identifikováno poskytování komunitního, specializovaného podporovaného ubytování pro osoby s duševními problémy. Navíc skutečnost, že výpočet psychiatrických lůžek na obyvatele silně nekoreluje s celkovým skóre MENDit, poukazuje na složitost hodnocení deinstitucionalizace pouze na základě počtu lůžek a podporuje potřebu komplexnějšího nástroje hodnocení.
Silné stránky a omezení
V souladu s vývojem opatření pro hodnocení komplexního procesu na úrovni země existuje několik otázek, které omezují jeho platnost. Za prvé, vždy existuje možnost konfirmačního zkreslení. Toto riziko jsme se snažili snížit identifikací klíčových aspektů deinstitucionalizace pomocí triangulace národních standardů péče, názorů odborníků a doporučení WHO, přidělením stejné váhy všem položkám v konečném měřítku a použitím jediného zdroje informací pro kompletní hodnocení zemí.
Měřidlo MENDit bylo navrženo tak, aby bylo kompatibilní s veřejně dostupnými informacemi, Atlasem duševního zdraví WHO 2005, vzhledem k problémům při získávání těchto údajů od vlád. Atlas duševního zdraví WHO 2005 byl použit k dokončení hodnocení navzdory dostupnosti aktualizovaných verzí zveřejněných v letech 2011 a 2014 . Toto rozhodnutí bylo přijato ze dvou důvodů. Za prvé, vývoj a testování nástroje začalo dříve, než byly k dispozici aktualizované profily zemí. Za druhé, vzhledem k tomu, že konvergentní platnost byla testována na základě údajů Evropské sítě pro ekonomiku duševního zdraví zveřejněných v roce 2009, bylo vhodnější použít pro srovnání údaje z roku 2005. Uvědomujeme si a očekáváme, že zde uváděné výsledky MENDit nemusí odrážet současný stav deinstitucionalizace.
Atlas duševního zdraví představuje nejpřesnější a nejúplnější dostupné informace o poskytování služeb v oblasti duševního zdraví v jednotlivých zemích. Rozdíly v důslednosti a podrobnosti vykazování v jednotlivých profilech zemí však omezily spolehlivost tohoto měřítka. Několik položek, které by mohly být považovány za důležité ukazatele deinstitucionalizace (např. poskytování komunitních zařízení a vzdělávání personálu všeobecných nemocnic v oblasti duševního zdraví), bylo z MENDit vyloučeno z důvodu značného množství chybějících údajů.
Nedostatek podrobností v popisu prostředí, kde se nacházejí psychiatrická lůžka, vedl k obtížím při určování pokroku při uzavírání velkých zastaralých psychiatrických nemocnic. Atlas duševního zdraví uvádí počet lůžek umístěných v psychiatrických nemocnicích, všeobecných nemocnicích a dalších zařízeních, která zahrnují „soukromé nemocnice, vojenské nemocnice, nemocnice pro zvláštní skupiny obyvatel a dlouhodobá rehabilitační centra“ , str. 32. Vzhledem k tomu, že v Atlasu duševního zdraví nebyla provedena žádná klasifikace, bylo obtížné určit, zda psychiatrické nemocnice přítomné ve všech zemích jsou starší, tradiční psychiatrické azyly, nebo moderní, lůžková psychiatrická oddělení obsahující méně lůžek s větším důrazem na léčbu a zotavení. V důsledku toho byla všechna lůžka v psychiatrických nemocnicích klasifikována jako tradiční psychiatrická azylová zařízení a lůžka v ostatních zařízeních byla klasifikována jako moderní, lůžková oddělení duševního zdraví. Je však možné, že lůžka v jiných zařízeních se mohou více podobat starším, tradičním azylům nebo že psychiatrické nemocnice navzdory svému označení odrážejí moderní, lůžková psychiatrická oddělení.
Rostoucí obavy z nárůstu počtu forenzních psychiatrických zařízení představují významnou překážku deinstitucionalizace. Přestože kritici deinstitucionalizace často uvádějí jako příklad jejího selhání, ve standardech péče zemí, které byly použity při vypracování pokynů MENDit nebo WHO, nebyla forenzní psychiatrická lůžka zmíněna. Tyto údaje navíc nejsou výslovně uvedeny v Atlasu duševního zdraví. Z toho lze usuzovat, že forenzní lůžka spadají pod nemocnice pro zvláštní skupiny obyvatel. Toto rozlišení však ve zprávě není uvedeno. V některých zemích mohou tato lůžka spadat spíše do pravomoci soudního než zdravotnického systému, a v důsledku toho mohou být z Atlasu duševního zdraví vyloučena. Nejistota ohledně vykazování psychiatrických lůžek ve forenzních zařízeních vlastnosti zařízení, v nichž psychiatrická lůžka figurují, mohou podstatně ovlivnit skóre MENDit. Proto je třeba srovnávat a interpretovat skóre MENDit obezřetně.
Jelikož byl MENDit vytvořen na základě údajů z 10 zemí, nebylo vhodné provádět přísnější statistická hodnocení struktury. Například faktorová analýza, běžná metoda používaná k hodnocení faktorové platnosti hodnotícího měřítka, které obsahuje položky, jež mohou být potenciálně spojeny s více než jedním konstruktem , se navrhuje v případech, kdy je velikost vzorku pět až deset subjektů (v tomto případě zemí) na jednu položku, přičemž minimální vzorek je alespoň 100 . Vzhledem ke stručné povaze nástroje je také méně relevantní faktorová analýza. Ačkoli je náš vzorek malý, těchto 10 zemí bylo vybráno záměrně tak, aby reprezentovaly různé úrovně deinstitucionalizace péče o duševní zdraví.
Testy konvergentní validity s využitím většího vzorku 30 zemí zjistily shodu mezi hodnocením odborníků na duševní zdraví u zemí v rané (ještě nezahájené a právě zahájené) a pokročilé fázi deinstitucionalizace. MENDit však nebyl schopen reflektovat všechny čtyři kategorie sítě Mental Health Economics Network. Není jasné, nakolik toto zjištění omezuje platnost nástroje, protože kategorizaci zemí dokončili odborníci bez operačních definic jednotlivých kategorií. Proto je platnost jejich kategorizace sporná. Rozhodli jsme se použít tyto údaje k vyhodnocení validity z důvodu neexistence jiného srovnatelného měřítka. Navíc vzhledem k malému počtu zemí zahrnutých do analýzy jsme neměli dostatečnou sílu a toto významné zjištění nemusí odrážet skutečnou úroveň shody mezi skóre MENDit a hodnocením expertů. Budoucí výzkum využívající zahrnutí většího počtu zemí je nezbytný k provedení důkladnějšího psychometrického testování.
Důsledky pro výzkum, politiku a poskytování služeb
Výzkum hodnotící jednotlivé komunitní služby a dopady uzavření lůžkových psychiatrických oddělení ukázal, že komunitní péče přináší významné výhody všem uživatelům služeb bez ohledu na závažnost symptomů . Deinstitucionalizace však není pouhým stavěním cihel a malty, ale zahrnuje také prostředí a étos podporující autonomii a zotavení uživatelů služeb. Jedná se o celosystémový proces, který vyžaduje spolupráci a integraci řady zúčastněných stran, včetně uživatelů služeb, poskytovatelů zdravotní a sociální péče, tvůrců politik a zákonodárců, a musí být posuzován na úrovni jednotlivých zemí. MENDit umožňuje provádět rozsáhlá hodnocení, která zkoumají klinické, sociální a ekonomické výsledky a výsledky spokojenosti a kvality související s deinstitucionalizací na úrovni jednotlivých zemí. Kromě toho lze MENDit využít také na regionální úrovni k identifikaci překážek deinstitucionalizace, které by mohly být řešeny prostřednictvím místní politiky nebo plánování zlepšení služeb. Například nízké skóre MENDit může upozornit na problém deinstitucionalizace tvůrce politik, kteří následně zahrnou prioritu deinstitucionalizace do politiky duševního zdraví, což povede k zahrnutí cílů a konkrétních opatření prostřednictvím následných plánů, resp. programů v oblasti duševního zdraví. Ačkoli jsou položky vzhledem k nedostatku důkazů o důležitosti ukazatelů deinstitucionalizace hodnoceny stejně, lze hodnocení jednotlivých položek využít k identifikaci konkrétních oblastí, v nichž lze zlepšit politiku a poskytování služeb, aby byly splněny společné referenční hodnoty.
Pro lepší pochopení toho, jak změny v poskytování služeb v oblasti duševního zdraví ovlivňují úroveň deinstitucionalizace v rámci celé země, a nikoli v rámci jedné obce nebo okresu, je zapotřebí dalšího výzkumu. Tyto informace pak mohou být použity k určení váhy přidělené jednotlivým položkám MENDit, přičemž nejzásadnějším ukazatelům deinstitucionalizace by měla být přidělena větší váha. Zlepšení monitorování, hodnocení a vykazování služeb v oblasti duševního zdraví navíc pravděpodobně umožní zahrnout několik vyloučených položek, jako je kontinuita péče, přítomnost systému auditu a školení všeobecného nemocničního personálu, což může být užitečné při rozlišování pokroku v deinstitucionalizaci. Budoucí práce by měla zahrnovat také vyhodnocení citlivosti nástroje na změny s využitím longitudinálních údajů. Jelikož je však deinstitucionalizace obvykle pomalý proces, může trvat několik let, než bude možné toto hodnocení provést.
Vývoj nástroje MENDit poukázal na problémy s jasností definice prostředí, kde se nacházejí psychiatrická lůžka. Budoucí diskuse o poskytování psychiatrických služeb se musí zabývat způsobem popisu lůžkových psychiatrických oddělení, aby lépe odrážely jejich prostředí a étos. Kromě toho je třeba uznat vznik forenzních psychiatrických zařízení po uzavření psychiatrických nemocnic a diskutovat o jejich místě v moderním poskytování služeb v oblasti duševního zdraví. Výsledky těchto diskusí by měly být zahrnuty do operačních definic používaných v Atlasu duševního zdraví a dalších zprávách o systémech duševního zdraví, aby bylo možné lépe posoudit pokrok na cestě k deinstitucionalizaci.
Při zlepšování kvality údajů bude třeba dále pracovat na úpravě a opětovném testování budoucích verzí MENDit. Navzdory tomu, že při vývoji dotazníku MENDit byla použita výhradně evropská data, silné psychometrické vlastnosti tohoto dotazníku nezavdávají důvod k obavám při jeho používání v jiných zemích, kde probíhá deinstitucionalizace.