Následující text je výňatkem z kapitoly 23 knihy Systemic Sclerosis, 2nd Edition, kterou napsali Dr. Laura Hummers a Dr. Fred Wigley. Celou kapitolu si můžete stáhnout v dolní části této stránky.
Protože žádné dva případy sklerodermie nejsou stejné, je určení podtypu onemocnění, stadia a postižených orgánů velmi důležité pro stanovení nejlepšího postupu léčby. Současná léčba využívá léky, které se zaměřují na čtyři hlavní rysy onemocnění: zánět, autoimunitu, cévní onemocnění a fibrózu tkání. Váš lékař společně s vámi určí léčbu, která je pro vás nejvhodnější, ale zde jsou uvedeny některé běžné možnosti léčby:
PROTIZÁPALOVÉ LÉKY
Předpokládá se, že mnoho léků přímo nebo nepřímo ovlivňuje zánět. U sklerodermie existují dva hlavní typy zánětu, které souvisejí s procesem onemocnění. První je konvenčnější typ, který může způsobit artritidu (zánět v kloubech), myozitidu (zánět ve svalech) nebo serozitidu . Tento typ zánětu reaguje na tradiční protizánětlivé léky: NSAID (např. ibuprofen) nebo kortikosteroidy (např. prednison). Délka léčby a dávka léků se řídí konkrétní situací. Někteří pacienti budou potřebovat chronické podávání a jiní se zotaví po omezené léčbě.
Druhý typ zánětu se týká poškození kůže a dalších tkání způsobených procesem sklerodermie. Zdá se, že tato fáze onemocnění nereaguje na NSAID ani kortikosteroidy, i když přesná role kortikosteroidů není zcela prozkoumána. S užíváním těchto látek jsou spojena určitá rizika, včetně gastrointestinálních onemocnění, retence tekutin a renální toxicity. Užívání kortikosteroidů je také spojeno se zvýšeným rizikem sklerodermické renální krize. Proto se doporučuje omezit používání nesteroidních antirevmatik a kortikosteroidů na zánětlivé stavy, které prokazatelně reagují.
IMUNOSUPRESIVNÍ TERAPIE
Nejoblíbenějším přístupem ke zvládnutí zánětlivé fáze sklerodermie je použití imunosupresivní terapie. Důvodem je, že zánět způsobuje autoimunitní proces a následným důsledkem je poškození tkáně a fibróza. V tomto modelu je fibróza „nevinným kolemjdoucím“, který je poháněn cytokiny (chemickými posly) produkovanými imunitním systémem. Existuje několik léků, které se používají, ale bylo provedeno jen několik dobře navržených studií. Mezi tyto imunosupresivní léky patří metotrexát, cyklosporin, antithymocytární globulin, mykofenolát mofetil a cyklofosfamid. Nedávná studie naznačila, že metotrexát významně nezměnil skóre kůže (míra ztluštění kůže) ve srovnání s placebem (bez léčby). Cyklosporin není kompletně prozkoumán kvůli zprávám o renální toxicitě. Nejslibnějšími léky jsou mykofenolát mofetil nebo cyklofosfamid s antithymocytárním globulinem nebo bez něj. Bohužel neexistuje žádná placebem kontrolovaná studie (tj. polovina pacientů dostane lék a polovina pilulku cukru), která by přesně definovala jejich roli v léčbě sklerodermie, ale pokud se používají během aktivní zánětlivé fáze onemocnění, zdá se, že fungují.
Důležitou oblastí současného výzkumu je použití agresivní imunosupresivní léčby buď pomocí velmi vysokých dávek cyklofosfamidu, nebo pomocí autologní transplantace kostní dřeně. Vzhledem k tomu, že tyto agresivní formy imunosupresivní léčby mají potenciální rizika, měly by být používány v těžkých případech sklerodermie a podávány v rámci výzkumného protokolu.
Léčba cévního onemocnění
Cévní onemocnění u sklerodermie je rozsáhlé a postihuje střední a malé tepny. Klinicky se projevuje jako Raynaudův fenomén na kůži a existují důkazy, že k opakovaným epizodám ischemie (stavu nízkého obsahu kyslíku) dochází i v jiných tkáních. Předpokládá se, že nízký průtok krve kůží a tkáněmi nejen poškozuje tkáně nedostatkem výživy a kyslíku, ale také aktivuje fibroblasty a podporuje fibrózu tkání. Proto je nyní léčba cévního onemocnění považována za klíčovou pro zvládnutí onemocnění jako celku i pro prevenci poškození konkrétních orgánů. Existují tři hlavní rysy cévního onemocnění, které potenciálně vyžadují léčbu: vazospasmus (křeč cév), proliferativní vaskulopatie (ztluštění cév) a trombóza (krevní sraženiny) nebo strukturální uzávěr cévního lumen (ucpání cév).
Vazospasmus se nejlépe léčí vazodilatační léčbou (léky, které otevírají cévy). Nejúčinnější a nejoblíbenější vazodilatační léčbou jsou i nadále blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin). Studie ukazují, že blokátory kalciových kanálů mohou snížit četnost záchvatů Raynaudova fenoménu a snížit výskyt digitálních vředů. V současné době je známo, že mikrocirkulace každého orgánu má jedinečný mechanismus řízení vlastního krevního zásobení. Průtok krve kůží je regulován sympatickým nervovým systémem, průtok krve ledvinami lokálně produkovanými hormony, jako je renin, a krevní oběh v plicích endotelinem, prostaglandiny a oxidem dusnatým. Existují velmi specifické prostředky, které působí proti negativnímu vlivu sklerodermického cévního onemocnění na jednotlivé postižené orgány. Uvádí se například, že blokátory kalciových kanálů pomáhají prokrvení kůže a srdce; inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) zvrátí vazospasmus při sklerodermické krizi ledvin; bosentan (nový inhibitor receptoru pro endotelin-1) nebo epoprostenol (prostacyklin) zlepší prokrvení plic.
Přestože je na trhu několik vazoaktivních léků, které se používají k léčbě cévních onemocnění, není známa žádná látka, která by zvrátila intimální proliferaci (ztluštění vnitřní vrstvy cévy), která je součástí sklerodermického cévního onemocnění. Léky, které zvrátí vazospasmus (blokátory kalciových kanálů, bosentan, prostacyklin nebo oxid dusnatý), mají potenciál upravit průběh onemocnění. Existují důkazy, že tyto vazodilatancia mohou také přímo ovlivňovat fibrózu tkáně. Například bosentan může být prospěšný, protože inhibuje endotelin-1, molekulu produkovanou cévami, která může také přímo aktivovat tkáňové fibroblasty k tvorbě kolagenu.
Konečným výsledkem neléčeného sklerodermického onemocnění cév je uzávěr cév buď tvorbou trombů, nebo pokročilou fibrózou intimy. Proto se doporučuje protidestičková léčba ve formě nízkých dávek aspirinu. Kvalitní studie, které by určily, zda je protidestičková nebo antikoagulační léčba užitečná, neexistují. Při akutní digitální ischemické krizi (náhlý vznik hrozící ztráty číslice) se často krátkodobě používá antikoagulace (užívání léků na ředění krve).
ANTI-FIBROTICKÉ LÁTKY
Již léta je známo, že při sklerodermii dochází k nadměrné tvorbě kolagenu v kůži a dalších orgánech. Používá se několik léků, které mají in vitro (v tkáňové kultuře) schopnost snižovat tvorbu kolagenu nebo destabilizovat tkáňový kolagen. Mezi starší léky této kategorie patří kolchicin, kyselina paraaminobenzoová (PABA), dimethylsulfoxid a D-penicilamin. Přestože existují důkazy pro i proti použití těchto látek, většina odborníků je z nich zklamaná a domnívá se, že přínos buď neexistuje, nebo lék není dostatečně účinný, aby ospravedlnil jeho použití. D-penicilamin zůstává pro některé odborníky oblíbenou alternativou, přestože kontrolovaná studie neprokázala žádný rozdíl mezi nízkými a vysokými dávkami tohoto léku.
Hledání nových léků, které mění fibrotickou reakci, je pravděpodobně jednou z nejaktivnějších oblastí výzkumu sklerodermie. Strategie zahrnují přímé potlačení fibroblastů a jejich schopnosti vytvářet kolagen, inhibici cytokinů, které fibroblasty aktivují, a použití látek, které by mohly rychleji odbourávat kolagen a podporovat remodelaci tkáně.
DALŠÍ ČTENÍ
Pro hlubší pochopení komplexní péče související se sklerodermií si stáhněte 23. kapitolu knihy Systémová skleróza (pdf) od Dr. Laury Hummersové a Dr. Freda Wigleyho.