Anatomické úvahy
Hrudní zygapofyzární klouby jsou pravé synoviální klouby. Klouby a pouzdra mají útvary nervových pletení a některá volná nervová zakončení schopná nociceptivního přenosu. V adventicii cév zásobujících Z-klouby a v kostní tkáni těl obratlů se nacházejí nemyelinizované plexy nervových vláken, které při podráždění různými mechanismy vyvolávají bolest. Mezi mechanismy patří abnormální posturální napětí způsobené kyfózou a skoliózou, edém z přímého traumatu nebo zánětu, přímá komprese inervovaných pojivových tkání kostními úlomky, novotvary a akutní přirozená zánětlivá reakce nebo iatrogenní zánětlivá reakce sekundárně způsobená injekčně aplikovanými hypertonickými solnými roztoky.
Nervová vlákna se sbíhají do mediální větve primárního zadního ramusu a před vstupem do míchy se relé v dorzálním kořenovém gangliu. Protože intersegmentální spojení v hrudní páteři nejsou tak výrazná jako v jejích krčních a bederních protějšcích, je bolest vznikající v určitém segmentu hrudní páteře přesněji lokalizována než srovnatelné segmentální léze v horních nebo dolních oblastech páteře.14
Histologicky15 a imunohistochemicky byly prokázány mechanoreceptory a nociceptory v kloubních pouzdrech hrudní a bederní páteře.16 Tyto mechanoreceptory reagují na různé stavy exkurze, poskytují proprioceptivní vjem, modulují ochranné svalové reflexy a prostřednictvím nocicepce signalizují potenciální poškození tkáně v případě působení nadměrné síly. V souladu s pohyblivostí krku, potřebou přesné polohy hlavy v prostoru a nutností koordinované svalové kontroly pro ochranu a držení těla má krční páteř více mechanoreceptorů než hrudní páteř.
V experimentální studii na zdravých osobách byla vyvolána bolest u 72,5 % ze 40 testovaných hrudních zygapofyzárních kloubů T3-4 až T10-11, když vstříknutá kontrastní látka distendovala kloubní pouzdro.17 Vzory referované bolesti, i když se překrývaly mezi segmentálními úrovněmi, byly ve srovnání se vzory získanými stimulací bederních a krčních kloubů více lokalizované. Nejintenzivnější bolest byla hlášena o jeden segment níže a laterálně od injikovaného kloubu (obr. 73.1). Přesné hranice nebylo možné vymezit. Největší dolní referent byl 2,5 segmentu, zatímco laterální referent nepřekročil zadní axilární linii. Dva subjekty uvedly zajímavé vzorce referování. V jednom případě injekce T3-4 vyvolala bolest v zádech a subjekt také uvedl, že „bolest mi šla do plic za hrudní kostí“. V jiném případě injekce T3-4 vyvolala bolest v zádech a subjekt také uvedl, že bolest „jako čtvrt válce šla směrem k mé hrudní kosti.“
Referenční vzorce bolesti ze stimulace zygapofyzárních kloubů C7-T1 až T2-3 a T11-12 popsali Fukui et al. v roce 1997 (obr. 73.2).18 Celkem bylo injikováno 21 kloubů u 15 pacientů s dříve dokumentovanou bolestí zygapofyzárních kloubů. U C7-T1 všichni pacienti popisovali bolest v paravertebrální oblasti šířící se směrem k hornímu úhlu lopatky, do interskapulární oblasti a k dolnímu úhlu lopatky. Laterální rozšíření směrem k rameni a supraskapulární oblasti popsali dva pacienti. Stimulace T1-2 směřovala do interskapulární oblasti a k dolnímu úhlu lopatky. U dvou subjektů byla zaznamenána reference do horního úhlu lopatky a supraskapulární oblasti. Stimulace v kloubu T2-3 vyvolala bolest laterálně směrem k interskapulární oblasti a kaudálně k dolnímu úhlu lopatky. Injekce do kloubu T11-12 přenesla bolest do lokalizované oblasti kolem injekce a jeden pacient popsal bolest nad kyčelním hřebenem. Autoři dospěli k závěru, že referenční mapy ze stimulace kloubů v úrovních C7-T1 až T2-3 poskytovaly tak velký překryv, že jejich klinická užitečnost při sledování původu bolesti je omezená. Anatomická disekce potvrzující mediální větve C7 a C8 putující do úrovně T2 a T317 může toto pozorování vysvětlit.
Ačkoli byla bederní facetová denervace zavedena v roce 1974,19 nebyl tento postup řádně proveden, dokud Bogduk20 v roce 1979 nepopsal anatomický průběh bederních mediálních větví.
Perkutánní facetová denervace byla popsána u hrudních Z-kloubů,3 ale studie nenabídla žádné údaje o podrobné chirurgické anatomii hrudních mediálních větví. Cílové body pro hrudní mediální větve se nacházely v místě, které bylo analogické dříve navržené poloze bederních mediálních větví20 na spojnici mezi horním kloubním výběžkem a příčným výběžkem. V roce 1994 Stolker a kol. publikovali údaje z anatomické studie dvou hrudních kadaverózních páteří, kde byla kanyla pod fluoroskopickou kontrolou umístěna do cílového bodu na spojnici báze horního kloubního výběžku a příčného výběžku.21 Vzorky byly následně zmraženy a rozřezány těžkým kryomikrotomem. Bylo zjištěno, že ačkoli kanyly byly na kostěné terče umístěny reprodukovatelně, „kmen“ mediální větve se nikdy nenacházel v dosahu elektrod. Autoři dospěli k závěru, že pokud má být cílem „kmen“ mediální větve, byla by možná účinnější přednější, kraniálnější a laterálnější poloha.
Na rozdíl od průběhu mediálních větví bederní páteře, které se nacházejí na spojnici horního kloubního výběžku a příčného výběžku, má mediální větev hrudního dorzálního ramusu odlišnou anatomickou polohu (obr. 73.3, 73.4). Kadaverózní disekce 84 mediálních větví, kterou provedli Chua a Bogduk, odhalila, že mediální větev hrudního ramusu vychází z dorzálního ramusu obvykle 5 mm laterálně od meziobratlového otvoru, prochází laterálně, dorzálně a inferiorně a zůstává za horním kostotransverzálním vazem.22 Po opuštění intertransverzálního prostoru mediální větev překračovala superolaterální roh příčného výběžku pod ním (např. mediální větev T3 a příčný výběžek T4) a poté procházela mediálně a inferiorně po zadní ploše příčného výběžku. Při svém průběhu přes dorzální stranu příčného výběžku byl nerv sevřen mezi svalem multifidus anteriorně a svalem semispinalis thoracis posteriorně. Toto byl typický průběh v úrovních T1-4 a T9-10. Mediální větev T11 překračovala laterální aspekt báze horního kloubního výběžku obratle T12, jehož příčný výběžek je mnohem kratší než ostatní příčné výběžky. Mediální větev T12 měla analogický průběh jako mediální větve bederních obratlů na spojnici horního kloubního a příčného výběžku L1. Ve středních úrovních hrudníku (T5-8) nenavazovala mediální větev vždy kontakt s příčným výběžkem a často vykazovala hlavový posun. Nerv po provedení obratu mediálně v intertransverzálním prostoru sestupoval jen mírně inferiorně a zůstával oddělen od transverzálního výběžku fascikly multifidálního svalu.22
Byly zaznamenány dvě kloubní větve vycházející z mediálních větví. Krátká vzestupná větev se oddělovala od mediální větve inferiorně od Z-kloubu a inervovala dolní pouzdro kloubu. Sestupná kloubní větev vycházela z mediální větve na superolaterálním okraji příčného výběžku a ve svém sinusoidním průběhu přes multifidální sval dosahovala a inervovala horní pouzdro kloubu níže.22
Mediální větve v horních hrudních segmentech jsou muskulokutánní, zatímco dolní mají pouze svalovou distribuci.7
Na základě těchto údajů je vhodným cílem pro blokádu mediální větve hrudníku v úrovních T1-3 a T9-10 superolaterální roh příčného výběžku, kde nerv leží proti kostěné struktuře. Při radiofrekvenční denervaci by měla být sonda po kontaktu se superolaterálním rohem vedena přes okraj příčného výběžku, aby byla v kontaktu s mediální větví. Cílení středohrudních mediálních větví by bylo vzhledem k jejich odlišné poloze náročnější a méně spolehlivé. Mediální větve T11 a T12 se blokují stejným způsobem jako jejich bederní protějšky (spojnice příčného výběžku a horního kloubního výběžku). Zajímavé je, že několik nedávno vydaných intervenčních učebnic stále popisuje techniky blokád mediálních větví hrudníku a denervace, které nejsou v souladu se současnými znalostmi anatomie.