Případ hyperintenzivních jaterních metastáz karcinomu prsu v hepatobiliární fázi na magnetické rezonanci zesílené kyselinou gadoxovou

Abstrakt

Do naší nemocnice byla odeslána 64letá žena, která si stěžovala na otok levé paže a prsu. Mamografie a ultrazvuk zpočátku neprokázaly žádné útvary, ale magnetická rezonance (MRI) ukázala špatně definované malé útvary v levém prsu. Histologické vyšetření prokázalo, že se jedná o triple negativní karcinom prsu. Po neoadjuvantní chemoterapii pacientka podstoupila operaci. Pooperační histologické vyšetření prokázalo masivní zbytky karcinomu v lymfatických uzlinách a lymfatikách. Rozšířené CT pořízené na začátku bolestí břicha ukázalo 17 měsíců po operaci mnohočetné jaterní masy s prstencovým zvětšením. MRI zesílená kyselinou gadoxetovou ukázala hyperintenzivní masy a předpokládaný široký průnik nádorových buněk do jater v hepatobiliární fázi. Vzhledem k histologicky prokázanému vysokému lymfatickému prostupu, místu metastazování a nálezům na MRI zesílené kyselinou gadoxetovou jsme jaterní metastázy hodnotili jako lymfatické jaterní metastázy. Vzhledem k výrazné jaterní dysfunkci na počátku bolestí břicha byla pacientovi poskytnuta nejlepší podpůrná péče a za 4 měsíce zemřel.

© 2020 Autor(é). Vydalo nakladatelství S. Karger AG, Basilej

Úvod

Karcinom prsu je v mnoha zemích nejčastějším nádorovým onemocněním u žen. Díky rozšíření screeningové mamografie a nástupu různých nových účinných léků se úmrtnost na rakovinu prsu v některých západních zemích již snížila . Rakovina prsu však často metastazuje do kostí, plic, pohrudnice, mozku a jater.

Na rozdíl od kostních a mozkových metastáz se jaterní metastázy rakoviny prsu zřídkakdy projevují jakýmikoli příznaky, dokud se funkce jater nezhorší nad určitou mez. Kromě toho je vyléčení jaterních metastáz karcinomu prsu obecně považováno za výjimečné. U některých metastatických, zejména tzv. oligometastatických karcinomů prsu s vysokou chemosenzitivitou však dochází k dlouhodobé kompletní odpovědi a někdy i k předpokládanému vyléčení na podávanou chemoterapii, zejména při použití nově vyvinutých účinných protinádorových léčiv, jako je bevacizumab a látka(y) proti receptoru pro lidský epidermální růstový faktor typu 2 . Jak bychom tedy měli ověřit, že metastázy v játrech ještě nebyly prokázány?

Zobrazení pomocí počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MRI) na jedné straně zobrazují konfiguraci orgánů a cílových lézí, na druhé straně rozšířené obrazy s použitím kontrastních látek obvykle odhalují průtok krve v oblasti zájmu. MRI zesílená kyselinou gadoxetovou , stejně jako MRI zesílená gadoteridolem, zviditelňuje průtok krve v cílové oblasti/leziích v časné fázi a přibližně 50 % kyseliny gadoxetové je vychytáváno hepatocyty v hepatobiliární fázi. Metastazující jaterní nádory jsou proto obvykle detekovány jako hypointenzní masy v hepatobiliární fázi MRI zesílené kyselinou gadoxetovou z důvodu nepřítomnosti hepatocytů v metastatických ložiscích s obecně expanzivním růstem.

Popisujeme zde extrémně vzácný případ hyperintenzních jaterních metastáz karcinomu prsu v hepatobiliární fázi na MRI zesílené kyselinou gadoxetickou.

Popis případu

Do naší nemocnice byla odeslána 64letá žena s otokem levé paže a levého prsu. Mamografie neprokázala žádné útvary ani předpokládané maligní kalcifikace v prsou. Ultrazvuk prokázal ztluštění kůže prsu a zduření axilárních lymfatických uzlin bez nádorů prsu. Poté jsme usoudili, že otok a zduření lymfatických uzlin jsou způsobeny nějakým zánětem, a zpočátku jsme pacientku léčili antibiotikem cefdinir, což nevedlo ke zlepšení otoku. Magnetická rezonance, pořízená za účelem dalšího vyšetření otoku, prokázala špatně definované malé útvary s časným zesílením v levém horním a vnějším kvadrantu prsu a zduření lymfatických uzlin v levé axile. Ultrazvuk druhého pohledu ukázal zastřené malé útvary v levém prsu. Histologické vyšetření ukázalo, že se jedná o nádor s negativními estrogenovými a progesteronovými receptory a receptorem pro lidský epidermální růstový faktor typu 2, atypické buňky s ovoidními jádry, což vedlo k diagnóze triple negativního invazivního duktálního karcinomu (obr. 1a). Punch biopsie kůže prokázala masivní výskyt nádorových buněk v kožních lymfatikách. Pacientka podstoupila 4 cykly chemoterapie FEC100 (fluorouracil 500 mg/m2, epirubicin 100 mg/m2 a cyklofosfamid 500 mg/m2 q3w), následované 4 cykly chemoterapie docetaxelem (75 mg/m2 q3w). Po neoadjuvantní chemoterapii pacientka podstoupila mastektomii a disekci axily. Vzhledem k resekci viabilních lymfatických uzlin i masivním zbytkům karcinomu v lymfatických uzlinách (obr. 1b) jsme pacientku dále léčili postmastektomickou radioterapií hrudní stěny a supraklavikulárních lymfatických uzlin, po níž následovala adjuvantní léčba kapecitabinem (2 400 mg/den 3 týdny on, 1 týden off) .

Kontrolní prosté CT pořízené 12 měsíců po operaci neprokázalo žádné abnormality v plicích a játrech. O pět měsíců později, stále na léčbě kapecitabinem, si pacient náhle stěžoval na bolesti břicha. Ultrazvuk prokázal útvary v játrech. Vylepšené CT ukázalo malé masy s prstencovým zesílením a slabými skvrnami v přední a horní části jater (obr. 2).

MRI s použitím kyseliny gadoxetické ukázala velmi malé masy s hypointenzitou v časné fázi (obr. 2). 3a, b) a hyperintenzivní a jasně ohraničené malé léze v řezech 4 a 8 jater s difuzními a smíšenými hyper- a poněkud hypointenzními skvrnami v přední a horní části jater v hepatobiliární fázi (obr. 3c, d). Předpokládaná postižená oblast byla na snímcích hepatobiliární fáze pomocí MRI zesílené kyselinou gadoxeovou hodnocena jako širší než na zesílených snímcích CT a na snímcích časné fáze pomocí MRI zesílené kyselinou gadoxeovou. Přestože jsme neprovedli žádnou biopsii jaterních lézí, posoudili jsme jaterní léze jako metastázy karcinomu prsu. Vzhledem k současné výrazné poruše funkce jater na počátku bolestí břicha pacientka dostala nejlepší podpůrnou péči bez další chemoterapie a do 4 měsíců zemřela.

Diskuse

Všechny maligní nádory mají nějakou etiologii a ke svému růstu potřebují angiogenezi, což naznačuje zesílení kontrastní látkou jak na CT, tak na MRI. Při diagnostice karcinomu prsu MRI s použitím kontrastní látky na bázi gadolinia obvykle vykazuje silné zesílení v časné fázi a rychlý pokles v následujících fázích. Stupeň zesílení závisí na vaskularitě nádoru a jeho okolí. Ve skutečnosti rozšířené CT v našem případě ukázalo jaterní nádory s prstencovým zesílením, což jasně naznačuje metastatické jaterní nádory.

Kyselina gadoxetová, stejně jako kontrastní látky na bázi gadolinia extracelulárního typu, má v časné fázi vaskulárně expresivní vlastnosti, ale v hepatobiliární fázi zůstává v hepatocytech a metastatické jaterní nádory zobrazuje výhradně jako hypointenzní masy. V našem případě velmi malé nádory v řezech 4 a 8 vykazovaly hyperintenzivní masy se smíšeným hyper- a poněkud hypointenzním zbarvením jaterního parenchymu. Hyperintenzivní oblast v obrazech hepatobiliární fáze pomocí MRI zesílené kyselinou gadoxeovou znamená přítomnost Kupfferových buněk , což naznačuje přinejmenším koexistenci metastatických nádorových buněk a normálních hepatocytů. Dále jsme usoudili, že obrazy hepatobiliární fáze pomocí MRI zesílené kyselinou gadoxetovou jasně ukazují na rozsáhlou oblast přední a horní části jater postiženou nádorovými buňkami, což dobře vysvětluje výraznou poruchu funkce jater v tomto případě.

Karcinom prsu se obvykle šíří do jater hematogenně, což vede k mnohočetným a expanzivním metastázám. Vzhledem k absenci histologického vyšetření jaterních lézí můžeme pouze spekulovat, že buňky karcinomu prsu v tomto případě metastazovaly do jater nikoli hematogenně, ale lymfogenně, a to z následujících důvodů. Je dobře známo, že karcinom prsu se může šířit do jater prostřednictvím lymfatik doprovázejících větve horních epigastrických cév a falciformního vazu . Tato cesta se obvykle vylévá do přední a horní části jater, což nepochybně odpovídá jaterním lézím v našem případě. Pokud by se navíc buňky karcinomu prsu v tomto případě šířily do jater hematogenně, bylo by nepravděpodobné, že by buňky karcinomu prsu široce metastazovaly pouze do oblasti těsně kolem úponu falciformního vazu na játra a způsobily výraznou dysfunkci jater bez tvorby velkých a mnohočetných hmot.

Zánětlivý karcinom prsu je charakterizován erytémem kůže prsu bez hmatných hmot v prsu . V tomto případě chyběl erytém kůže prsu, ale objevil se otok kůže levého prsu, masivní metastázy v axilárních lymfatických uzlinách a velmi malé nádory v levém prsu. Tato silná lymfatická prostupnost pravděpodobně způsobila lymfatické šíření jater. Prosté CT vyšetření provedené pouhých 5 měsíců před začátkem bolestí břicha neprokázalo žádné abnormality. I kdyby byla v tomto případě použita pozitronová emisní tomografie/zesílené CT, soudě podle zesíleného CT nálezu v době bolestí břicha, pozitronová emisní tomografie/CT by rovněž nemusela odhalit jaterní metastázy vzhledem k předpokládanému řídkému rozšíření nádorových buněk v játrech. MRI jater zesílená kyselinou gadoxetickou by proto měla být zařazena do schématu pooperačního sledování karcinomu prsu s vysokou lymfatickou prostupností.

Závěrem jsme prezentovali naše zkušenosti s předpokládanými lymfatickými jaterními metastázami karcinomu prsu, které pomocí MRI zesílené kyselinou gadoxetickou ukázaly extrémně vzácné hyperintenzivní jaterní nádory v hepatobiliární fázi.

Etické prohlášení

Tento případ jsme uvedli v souladu s Helsinskou deklarací. Od rodiny zemřelého pacienta byl získán písemný informovaný souhlas se zveřejněním klinických údajů.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli deklarovat.

Zdroje financování

Nezískali jsme žádné finanční prostředky.

Příspěvky autorů

T.Y. přispěl k návrhu zprávy a shromáždil data. S.O. vypracoval návrh rukopisu a M.H. a S.M. rukopis revidovali. Všichni autoři si přečetli a schválili konečnou verzi rukopisu.

Kontakty autora

Detaily článku / publikace

Licence otevřeného přístupu / Dávkování léků / Odmítnutí odpovědnosti

Tento článek je licencován pod licencí Creative Commons Uveďte původ-NonCommercial 4.0 mezinárodní licence (CC BY-NC). Použití a šíření pro komerční účely vyžaduje písemný souhlas. Dávkování léčivých přípravků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu byly v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a zda nejsou doplněna varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaný přípravek novým a/nebo zřídka užívaným lékem. Prohlášení o vyloučení odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatele a editora (editorů). Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo inzerátech.