Algoritmy hojení ran stále častěji zahrnují hyperbarickou kyslíkovou terapii (HBO) a předpoklady pro její použití jsou opodstatněné.
Kyslík hraje klíčovou roli ve výživě a „buněčném signálu“ v mnoha fázích hojení ran: hypoxie je běžnou etiologií u ran, které nereagují na standardní léčbu v předpokládaných termínech, a je známo, že hyperbarické dávky kyslíku zvyšují hypoxické napětí kyslíku v ráně na normální, dokonce nadfyziologické úrovně. Má-li být léčba HBO účinná, je proto rozhodující prospektivní průkaz hypoxie.
Stejně důležité je stanovení konečného terapeutického bodu, má-li být tato esoterická a nákladná intervence použita co nejefektivněji.
Historicky byly tyto dvě otázky z velké části přehlíženy, což vedlo k rozsáhlým léčebným kúrám, které až příliš často znamenaly špatné klinické výsledky s velkými náklady pro systém zdravotního pojištění.
Moderní aplikace HBO terapie při hojení problémových ran se vyvinula podle algoritmických linií „založených na důkazech“.Technologie transkutánního kyslíku je začleněna do celého procesu konzultace a vedení případu. Periwound transcutaneousoxygen mapping se používá k:
1) identifikaci přítomnosti podkladové hypoxie, 2) posouzení, zda je regionální perfuze přítomna v dostatečném objemu pro přenos centrálně dodávaného hyperbarického kyslíku na okraj rány, 3) testování časné angiogenní reakce a 4) vyhodnocení „normalizované“ tkáňové transcutaneousoxygen/patient host competence.
Čistým výsledkem je vhodnější výběr pacientů a terapeutické dávkování omezené na „normalizaci“ procesu hojení rány namísto hyperbarické léčby až do úplného vyřešení rány. V tomto stavu lokální hostitelské kompetence pokračuje spontánní hojení pouze s konzervativní péčí o ránu. takové krátké kurzy algoritmicky aplikované HBO terapie výrazně zlepšují klinickévýsledky a zároveň výrazně snižují výdaje.
ÚVOD
V posledním desetiletí dominuje v severoamerické praxihyperbarické medicíny problémová léčba rány. Zatímco jinde zatím nedosáhla stejného rozsahu,jinde se tak může stát již brzy. Stále více se oceňuje terapeutickývliv hyperbarické oxygenoterapie při léčbě komplikací hojení ran .
Předpokladem, na jehož základě se předepisují hyperbarické dávky kyslíku,je korekce hypoxie. Je známa řada faktorů, které narušují řádný proces obnovy rány , ale hypoxie je mezi nimi dominantní. Hypoxie slouží ke zhoršení hojení a oslabení obranyschopnosti hostitele .
 |
FIG 1: Hyperbarické komory s jednou místností. |
Tradiční názor je, že kyslík je prostě metabolit. uzdravení je proto považováno za závislé na dostupnosti dostatečného množství kyslíku. Nejnovější výzkumy však naznačují, že úloha kyslíku je mnohem komplexnější .
Když kyslík zjevně plní důležitou výživovou funkci, zdá se, že představuje klíčový buněčný signál nebo „růstový faktor“ . Tkáně, které jsou jinak hypoxické, reagují na hyperbaricky navozené suprafyziologické zvýšení kyslíku v dostatečné míře, aby stimulovaly normální reakce hojení ran. Denně mohou takové expozice působit na iniciaci a následné posílení mechanismů závislých na kyslíku, které regulují řízení hojení ran.
Pokud je hypoxie tkáně zprostředkovaná velkými cévami, má přednost pracovní forma nebo chirurgické zvýšení průtoku. Nemá smysl používat hyperbarickou oxygenaci u pacientů, kteří nemají fyziologickou schopnost reagovat lokálně (rána) na centrálně (plíce) dodávanou hyperbarickou hyperoxii.
Přínosy hyperbarické léčby jsou odvozeny od jejího systémového podání.Neexistuje žádný lokální účinek kyslíku na hojení kožních ran. Inspirovaný kyslík musí být schopen putovat z plic přes srdce do centrálního a následně periferního cévního řečiště, aby se dostal až k okraji rány.
Pokud se nerozlišuje relativní podíl patologie velkých a malých cév, je obtížné ospravedlnit hyperbarickou oxygenoterapii na klinickém i ekonomickém základě. Stačí se podívat na rané aplikace hyperbarické medicíny u problematických ran, abychom tento bod docenili.
Bylo běžné, že pacienti podstupovali velmi rozsáhlé kurzy hyperbarické oxygenoterapie, které v některých případech přesahovaly 100 ošetření. Vždy se však nepodařilo zjistit, zda reverzibilní hypoxie nekomplikuje hojení rány. Jak se dalo očekávat, klinické výsledky byly smíšené a finanční výdaje špatně odůvodněné.
Současná aplikace hyperbarické oxygenoterapie je mnohem náročnější. Dnešním cílem není použít hyperbarickou kyslíkovou terapii k hojení rány jako takové. Spíše jde o „normalizaci“ prostředí kolem rány vytvořením akritické masy angiogeneze .
Pacient je pravděpodobně převeden do lokálně hostitelsky kompetentního stavu a je schopen podpořit spontánní hojení, a to z hlediska závislosti na kyslíku. Tento přístup k managementu má značné klinické a finančnídůsledky. Vhodně aplikovaný pozvedne hyperbarickou kyslíkovou terapii do pozice důvěryhodnosti a respektu, kterému se měla těšit již před několika desetiletími.
HYPERBARICKÁ KYSLÍKOVÁ TERAPIE
Hyperbarický kyslík je léčba, při níž pacienti dýchají 100 % kyslíku při tlaku vyšším než je tlak na úrovni hladiny moře (1,0 absolutní atmosféry). Vysokého tlaku se dosahuje použitímjednotlivých (obr. 1) nebo vícenásobně obsazených hyperbarických komor. tlak se pohybuje v rozmezí 2,0 až 3,0 atmosféry absolutní (200-300 % kyslíkového ekvivalentu) a léčba trvá přibližně 90 minut. Počet procedur se pohybuje od 1 do 50 v závislosti na léčeném stavu.
Hyperbarická medicína není v žádném případě novinkou. Používá se již od konce 19. století. Až do druhé poloviny 20. století však bylo její použití omezeno na léčbu potápěčů a dalších osob, které utrpěly dekompresní nehody. Její prospěšnýmechanismus byl založen na jednoduchém konceptu Boylova zákona.
Zvýší-li se tlak (například v hyperbarické komoře), zmenší se objem plynu (bublinek v krevním řečišti, tj. dekompresní nemoci nebo „úleku“). V současné době představuje dekompresní nemoc jen zlomek z celkového počtu případů odeslaných do programů hyperbarické medicíny.
|
BENEFIKAČNÍ MECHANISMY Přímý tlak
|
TABULKA I |
Moderní využití této unikátní lékařské technologie jenekonečně sofistikovanější. Bylo prokázáno, že přerušované vystavení hyperbarickým dávkám kyslíku vyvolává řadukomplexních fyziologických a biochemických účinků. Tytoúčinky pak představují řadu „prospěšných mechanismů“ (tabulka I).
Těmito mechanismy a různými stavy, které z nich mohou mít prospěch, se zabývalo velké množství publikovaných výzkumů, zahrnujících mnoho tisíc článků. Většina těchto prací bylaprovedena na základní vědecké úrovni. Teprve poměrně nedávno se začaly ověřovat kontrolované údaje u lidí, které potvrzují klinickou účinnost a nákladovou efektivitu .
Dnes se u pečlivě vybraných a algoritmicky vedených pacientů hyperbarická oxygenoterapie:
- Zajišťuje pokročilé hojení ran u jinak refrakterních a chronických ischemických lézí s trvalými výsledky ;
- Významně snižuje výskyt amputací u diabetických pacientů i obětí úrazů ;
- Šetří centrální nervový systém ;
- Snižuje morbiditu a mortalitu u některých anaerobních a smíšených infekcí měkkých tkání ;
- Snižuje délku pobytu a potřebu transplantace kůže u akutních termických popálenin .
|
APPROVED USES OF HYPERBARIC OXYGEN
|
TABULKA II |
Praktika hyperbarické medicíny v Severní Americe vychází ze seznamu „schválených použití“ (tabulka II), který vypracovala Undersea and Hyperbaric Medical Society. Je třeba poznamenat, že některé ztěchtoúčelů jsou neobvyklé. Navíc mnohé z nich zahrnují zpočátku více zavedenýchprocedur a terapií, přičemž hyperbarický kyslík je vyhrazen pro refrakterní nebo složitější případy.
Vyhodnocení a léčba refrakterního hojení ran a související finanční výdaje však představují obrovskou zátěž pro systém zdravotní péče. V jedné studii bylo 16 % všech hospitalizací a 23 % celkových hospitalizačních dnů důsledkem lézí diabetické nohy . Péče o tyto pacienty je příliš často neúspěšná. Odhaduje se, že na amputace končetin arehabilitaci diabetiků s lézemi na nohou a chodidlech se ve Spojených státech každoročně vynaloží několik miliard dolarů .
Aby bylo možné plně docenit závažnost „problému hojení ran“, je třeba vzít v úvahu i mnoho dalších etiologií, o nichž je známo, že komplikují rány a zpomalují jejich hojení. Jako příklad lze uvést periferní arteriální okluzi, onemocnění žilní stázy, pozdní radiační poškození tkáně a srpkovité onemocnění.
Není překvapivé, že pacienti s „problematickým hojením ran“ představují významné procento z celkového objemu odeslaných pacientů na hyperbarickou léčbu.
MĚŘENÍ KYSLÍKU V RANĚ
Kritická role kyslíku při hojení ran je předmětem výzkumu již několik desetiletí a byla rozsáhle popsána jinde . Určitá lokální hypoxie rány je v poraněných stavech tkáně nevyhnutelná a předpokládá se, že působí jako stimul pro obnovu . Místní ischemie je však zcela jiná záležitost.
Deficit průtoku a z něj vyplývající snížení dodávky kyslíku představují hlavní překážku hojení . Proto je pro efektivní léčbu hypoxických ran nutné připravit se na ischemii.Nálezy ischemie jsou běžně důsledkem makro- a/nebo mikrovaskulárních poruch. Je důležité rozlišovat mezi onemocněním velkých a malých cév.
Pokud je ischemie významná a zprostředkovaná velkými cévami, bude nutná nějaká forma postupu pro zvýšení průtoku, pokud se má rána zhojit a končetina zachránit. Pokud je regionální ischemie mírná nebo pokud je problém převážně mikrovaskulární povahy, stává se hyperbarický kyslík terapeutickou možností.
Z několika metod, které hodnotí cévní kompetenci, se zdá být transkutánní monitorování pO2 nejvhodnější pro rozhodování o hyperbarické léčbě. Na rozdíl od hodnocení tlaku a objemu měří transkutánní monitorování pO2 přesně „koncový bod“ systému dodávky kyslíku, tj. napětí kyslíku přítomné v kůži nebo v přilehlých tkáních.
Prahové napětí kyslíku bylo stanoveno pro zdravé a kriticky ischemické tkáně. Transkutánní pO2 přímo odráží indikaci k hyperbarické oxygenoterapii a případný následný terapeutický účinek. Kromě toho poskytuje informace o relativním podílu makro- a mikrovaskulárních poruch průtoku. Transkutánní měření kyslíku, které bylo poprvé zavedeno jako neinvazivní hodnocení arteriální tenze kyslíku u novorozenců, se používá v cévní, ortopedické a plastické chirurgii.
Nejnověji byl prospektivně prokázán význam transkutánního měření pO2 při léčbě onemocnění distálních dolních končetin. Its value in predicting the risk ofamputation in the diabetic population is very evident .
 |
FIG 2: tcpO2 hyperbaric decision making. |
For the hyperbaricist, tcpO2 is critical tothe successful evaluation and management of problem woundreferrals. As a number of local and systemic factors are known toadversely influence wound healing, it is important to identifyunderlying hypoxia if hyperbaric oxygen therapy is to beeffectively applied. Vzhledem k tomu, že u stejného pacienta může existovat několik etiologií, je třeba každého pacienta komplexně zpracovat a podle toho postupovat.
Transkutánní monitorování pO2 se používáalgoritmicky po celou dobu hodnocení a řešení případu.
ALGORITMUS ŘÍZENÍ HOJENÍ HYPERBARICKÉHO KYSLÍKU
Pacienti odeslaní k hyperbarickému hojení ran procházejí komplexním vyšetřením, které zahrnuje podrobnou anamnézu, fyzikální vyšetření a vybraná diagnostická vyšetření. U pacientů, u nichž je poměr rizika a přínosu ve prospěch atriální hyperbarické kyslíkové terapie, je následně proveden základní transkutánní kyslíkový screening podle algoritmickéhomanagementu. Algoritmus se zabývá čtyřmi základními otázkami:
I Je hojení rány komplikováno hypoxií?
II Pokud je hypoxie přítomna, je reverzibilní?
III Reaguje pacient na hyperbarickou oxygenoterapii?
IV Dosáhl pacient terapeutického konečného bodu?
I: Je hojení rány komplikováno hypoxií?
- Normální hodnoty tcpO2 na dolních končetinách přesahují 50 mmHg, pokud jsou zaznamenány při jedné absolutní atmosféře (760 mmHg) .
- Hodnoty v rozmezí 35-40 mmHg a vyšší jsou považovány za dostatečné pro podporu hojení rány závislé na kyslíku .
- Hodnoty pod tímto rozmezím představují riziko ohrožení hojení, jehož stupeň se s klesajícími hodnotami zvyšuje .
II: Pokud je hypoxie přítomna, je reverzibilní?
Aby byl hyperbarický kyslík (systémová metoda dávkování) účinný, musí být přítomen určitý stupeň regionální perfuze.
- Dýchání 100 % kyslíku při normobarickém tlaku po zaznamenání ustálené okolní hodnoty tcpO2 hodnotí stav regionálního arteriálního průtoku.
- Hodnoty kyslíkové výzvy přesahující 300 mmHg představují v podstatě nekompromisní regionální perfuzi.
- Screeningové hodnoty přesahující přibližně 100 mmHg svědčí o dostatečné regionální perfuzi pro životaschopnost končetiny a odrážejí vhodného kandidáta na hyperbarickou léčbu.
- Screeningové hodnoty, které nedosahují 100 mmHg, odpovídají významné ischemii a vyžadují další cévní vyšetření. Rozhodnutí o zařazení hyperbarické oxygenoterapie do léčebného plánu se provádí případ od případu a v návaznosti na rozhodnutí o případných možnostech zvýšení průtoku.
III: Reaguje pacient na hyperbarickou oxygenoterapii?
Výše uvedený postup výběru pacienta nepředpovídá výsledek. Identifikuje ty pacienty, kteří mají fyziologickou schopnostpřivádět vysoké tlaky kyslíku k okraji rány. Byla snaha začlenit tcpO2 jako prediktor výsledku . Je to však nevyřešený problém .
Zejména u pacientů s diabetem a vzhledem ke složitosti těchto lézí se od této technologie pravděpodobně žádá příliš mnoho.V důsledku toho se hledá časný důkaz terapeutické odpovědi.Zlepšení okolního (21 % O2)tcpO2 v průběhu času bylo trvale nejlepším ukazatelem terapeutické odpovědi . Absence takové odpovědi by mohla lékaře upozornit na potenciální nereakci.
To by mělo umožnit vyhodnocení dalších možných překážek reparace rány, čímž by se předešlo jinak neúspěšnému a nákladnému průběhu terapie.
V tkáních, které byly sekundárně ischemizovány terapeutickým zářením, byly transkutánně sledovány angiogenní odpovědi vyvolané hyperoxidací. Po 8-10 ošetřeních dochází k výrazné „fázi rychlého vzestupu“ intcpO2. Tento vzestup má tendenci dosáhnout vrcholu po 20-22 ošetřeních. Jako bod přehodnocení jsme zvolili 14 ošetření, což je v podstatě polovina tohoto období rychlé změny tcpO2.Pokud dochází k neovaskularizaci, měly by se v tomto okamžiku zlepšit základní (21 % O2) hodnoty periwound.
- Pokud se hodnoty zvyšují, je pacient považován za respondéra a v hyperbarické léčbě se pokračuje do kroku IV.
- Pokud nedošlo k žádné změně nebo je zřejmé zhoršení, je u pacienta provedeno další vyšetření na jinou etiologii než hypoxii. Hyperbarická oxygenoterapie může být v tomto bodě přerušena.
Cílem kroku III je vyhnout se zdlouhavým a v konečném důsledku neúspěšným kurzům hyperbarické oxygenoterapie.
IV: Dosáhl pacient léčebného cíle?
V době reformy zdravotnictví se snahou o omezení nákladů je větší pozornost věnována systému poskytování zdravotní péče obecně a zejména těm modalitám, které nejsou zcela zakotveny v běžné lékařské praxi. Je proto důležité, aby rozhodnutí o využití hyperbarické oxygenoterapie bylo částečně zprostředkováno jejím finančním dopadem.
U pečlivě vybraných pacientů, kteří jsou vedeni podle algoritmických a na důkazech založených linií, poskytuje hyperbarická oxygenoterapie vynikající a trvalé klinické výsledky a zároveň snižuje celkové náklady na zdravotní péči. Pokud je používána nediskriminačním způsobem, je nákladná a její klinická hodnota je sporná.
Z hlediska doporučení k hojení ran je transkutánní monitorování kyslíku velkým příslibem jako nástroj pro omezení nákladů. Již bylo poznamenáno, že výběr pacientů je dnes mnohem více diskriminační. Dobře okysličené chronické rány jsou směřovány k jiným strategiím léčby, než je hyperbarická oxygenace. Hypoxické rány, které jsou důsledkem regionální ischemie vysokého stupně, jsou naopak od hyperbaristy odesílány na cévní oddělení.
U pacientů zařazených do protokolu hyperbarické léčby jsou nereagující pacienti identifikováni brzy, nikoliv až po mnoha týdnech či dokonce měsících léčby.
Závěrečným krokem je zjištění, kdy předepsaný cyklus hyperbarické kyslíkové terapie vyvolal dostatečnou angiogenezi podporující spontánní hojení. Není nutné ani nákladově efektivní léčit takové rány až do úplného vyléčení.
Pokud je prostředí v okolí rány „normalizováno“ a pacient je převeden do lokálně hostitelsky kompetentního stavu, lze hyperbarický kyslík vysadit. Hodnoty transkutánního kyslíku v periwound, které dosahují nebo přesahují 40 mmHg, naznačují, že se vytvořila adekvátní neovaskularizace. Obvykle jsou v této době patrné klinické známky hojení, rána však nemusí být zcela zhojena.
V tomto okamžiku lze hyperbarickou oxygenoterapii ukončit.Standardní opatření péče o ránu zůstávají v platnosti a pacient je sledován, zda pokračuje hojení. Pokud dojde k platóze nebo ústupu rány, hyperbarická oxygenoterapie se obnoví.
V nastavení, pro které je tento protokol určen, tj, chronické arefrakterní kožní ulcerace, nepředstavuje přerušení hyperbarické terapie po dobu jednoho nebo dvou týdnů pravděpodobně událost ohrožující končetinu.
VYHODNOCENÍ NÁKLADŮ
Zdravotnictví je stále pod větším tlakem na maximalizaci klinických výsledků při současném omezení výdajů. Stejně jako jiné specializované lékařské technologie je i HBOterapie pevně pod „mikroskopem výsledků“. Aby byla HBO terapie považována za klinicky a nákladově efektivní zákrok, musí být praktikována selektivně a uvážlivě.
Léčba je nákladná. Ve Spojených státech se průměrné náklady na jednu léčbu (kombinující poplatky za pobyt v nemocnici a u lékaře) pohybují v řádu 650,00 USD. V případě těžké otravy oxidem uhelnatým zahrnující pouze jedno nebo dvě ošetření se to nemusí zdát jako nepřiměřené náklady. Na druhém konci spektra jeproblém s odesláním rány. Pokud jsou tyto případy špatně zvládnuty, může se jednat o velmi zdlouhavou léčbu, která je obtížně ospravedlnitelná jak z klinických, tak z finančních důvodů.
Transkutánní pO2 vede hyperbaristu tím, že poskytuje „na důkazech založený“ prvek rozhodování. Tam, kde se zjistí, že chronické a refrakterní rány zahrnují reverzibilní hypoxii, se zdá být indikováno vyzkoušení terapie HBO. nehypoxické rány a hypoxické rány zahrnující regionální ischemii vysokého stupně se předávají těm, kteří mohou nejlépe řešit makrovaskulární průtok. Pacienti, u nichž je zahájena léčba HBO, jsou pečlivě sledováni, zda se brzy objeví známky hojivé reakce a poté „normalizace“ lokální hypoxie.
Použití výše uvedeného algoritmu léčby mělo na našem pracovišti významný dopad. Výsledkem je výrazné snížení celkového počtu hyperbarických ošetření poskytnutých pro hojení ran, zatímco klinické výsledky se nadále zlepšují.
Tento přístup se neztratil v povědomí zdravotních pojišťoven. Stále častěji se stává, že pojišťovny zpochybňují diagnózu hypoxií zprostředkovaného ohrožení hojení a potřebu hyperbarické oxygenoterapie. Klíčovou roli při zdůvodňování diagnózy a následném lékařském rozhodování hrají transkutánní kyslíkové studie.
Ve zcela nedávné době zveřejnila společnost Medicare seznam „indikací pro účinné léčebné výsledky terapie HBO“. Jednou z takových indikací je „vyřešená hypoxie“, která je dáledefinována jako hladina kyslíku vyšší než 40 mmHg. Medicare je vládní program USA, který poskytuje zdravotní dávky starším lidem. příjemci Medicare tvoří většinu pacientů léčenýchhyperbaricky, takže tato definice, která dále uvádí, že „tělo nyní může obnovit většinu funkcí hojení ran a antimikrobiální obrany, aniž by potřebovalo HBO“, má obrovský význam.
Vyžaduje použití algoritmu řízení popsaného v tomto dokumentu.
.