Přežití pacientů ≥ 70 let s pokročilým chronickým onemocněním ledvin: Dialýza vs. konzervativní péče | Nefrología

Úvod

Počet starších pacientů s pokročilým chronickým onemocněním ledvin (ACKD), s odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR) pod 30 ml/min/1,73 m2, ve stádiu 4 a 5 podle klasifikace DOQI,1 dramaticky vzrostl.2 V některých sériích se za posledních 25 let zdvojnásobil.3 Podle údajů z Koordinačního systému údajů o transplantaci ledvin v Andalusii (SICATA), databáze pacientů s ledvinami léčených dialýzou a transplantací v Andalusii, z roku 2013 tvořili v naší oblasti pacienti starší 70 let 38 % incidentních pacientů a 41,4 % prevalentních pacientů v dialyzačních programech.4 Mezi konzultacemi ACKD v naší nemocnici v roce 2013 tvořili dospělí starší 70 let 58 % incidentních pacientů a až 66 % prevalentních pacientů. Delší očekávaná délka života a pokroky v medicíně přispěly k prodloužení doby pro rozvoj aterosklerózy ledvin a diabetes mellitus (DM). V posledních letech tito pacienti umírali před dosažením pokročilého stadia CKD.5 V současné době není jasné, zda je u této skupiny pacientů náhradní léčba ledvin (RRT) nejlepší volbou ve srovnání s konzervativní léčbou, protože velká část z nich vykazuje zvýšenou křehkost, vysoké indexy závislosti a vyšší komorbidity, včetně DM, aterosklerózy v několika lokalizacích, onemocnění srdce se srdečním selháním nebo bez něj, obtížného cévního přístupu atd. Proto RRT nemusí zlepšit jejich přežití11-13 , natož kvalitu života. V tomto ohledu je třeba vzít v úvahu, jak konkrétního pacienta ovlivňuje změna životního stylu ze samotné dialyzační techniky (výměny při peritoneální dialýze, cestování do dialyzačních středisek, dodržování harmonogramů, závislost na jiných pečovatelích nebo rodinných příslušnících atd.) a jejími komplikacemi (snížená funkce po sezeních, vysoká míra hospitalizací, používání žilních katétrů a jejich komplikace atd. 14,15

V současné době roste zájem o hodnocení možnosti konzervativnější léčby starších pacientů s ACKD.7 Je třeba upřesnit, že konzervativní léčba u této skupiny pacientů by neměla znamenat „absenci léčby“ nebo méně specializovanou lékařskou péči.8-10 Konzervativní léčba znamená péči o pacienty v ambulancích pro pacienty s ACKD s multidisciplinárním přístupem s cílem zajistit co nejlepší kvalitu života pacientům v konečném stadiu onemocnění ledvin, kteří nejsou způsobilí k dialyzační léčbě.

Naším cílem v této studii bylo zjistit dlouhodobý vývoj u starších pacientů s incidentální ACKD (stadium 4 a 5) v našich ambulancích a retrospektivně porovnat přežití ve skupině pacientů s CKD ve stadiu 5, kteří podstoupili dialýzu, s těmi, kteří dodržovali konzervativní léčbu.

Metody

Retrospektivní, observační studie zahrnující všechny pacienty starší 70 let, kteří začali být sledováni na klinice ACKD nefrologického oddělení Hospital Universitario Virgen del Rocío v Seville (oblast nemocnice zahrnuje 1 400 000 obyvatel) od 1. ledna 2007 do 31. prosince 2008 a jejichž vývoj byl sledován po dobu 5 let; konec sledovaného období byl 31. prosince 2013. K identifikaci pacientů a shromažďování informací o sledování byla použita databáze z vlastního pracoviště. K podpoře elektronických lékařských záznamů byl spolu s registrem SICATA použit také systém DAE (elektronická datová platforma) používaný andaluským systémem veřejného zdravotnictví.

Funkce ledvin při první návštěvě kliniky ACKD byla vypočtena jako výchozí odhadovaná GFR pomocí rovnice MDRD-4. V případě, že se jednalo o pacienty s poruchou funkce ledvin, byl použit systém DAE. Funkce ledvin byla rovněž vypočtena, když pacienti vstoupili do stadia 5 (eGFR

15ml/min/1,73m2), a to v případě, že pacient tohoto stadia dosáhl během sledovaného období. Z jejich zdravotnické dokumentace byly získány následující údaje: příčina onemocnění ledvin, cévní přístup v případě pacientů, kteří zahájili hemodialýzu, anamnéza DM, ischemická choroba srdeční (chápaná jako ischemická epizoda), výpočet Charlsonova indexu komorbidity, doba sledování na klinice před jejich odchodem a důvod jejich odchodu (úmrtí, dialýza nebo konec sledovaného období 31. prosince 2013). U pacientů, kteří zemřeli, bylo zaznamenáno datum a příčina, pokud k tomu došlo v naší nemocnici nebo doma po předem známém chorobném procesu. Příčinu úmrtí jsme nemohli určit, pokud pacient zemřel v jiné nemocnici.

Popisná analýza byla provedena u jednotlivých kvantitativních proměnných pomocí mediánu a 25. a 75. percentilu, protože nevykazovaly normální rozdělení; kvalitativní proměnné byly vyjádřeny jako počet a procenta. Mannův-Whitneyho U test a chí-kvadrát test byly použity k analýze rozdílu mezi pacienty s

ml/min/1,73m2 , kteří podstoupili dialýzu, a těmi, kteří ji nepodstoupili, a mezi pacienty, kteří zemřeli, a těmi, kteří žili na konci sledování. Analýza byla provedena jak u celého souboru (314 pacientů), tak u pacientů ve stadiu 5 (162 pacientů). K odhadu a porovnání přežití v obou skupinách byly použity metody Kaplan-Meier a log-rank. Ke zkoumání vlivu dialýzy a dalších nezávislých proměnných na přežití byla použita Coxova regrese proporcionálních rizik. Nejprve byla nezávisle analyzována korelace mezi jednotlivými proměnnými (věk, eGFR, anamnéza DM, anamnéza ischemické choroby srdeční, Charlsonův index a dialyzační léčba) a přežitím (závislá proměnná) v bivariační regresní analýze. Poté byly do Coxovy regresní analýzy zahrnuty proměnné, které byly signifikantní, a ty, které byly považovány za proměnné se specifickým klinickým významem. Byl použit statistický balík IBM SPSS-19. Výsledky

Počátečně bylo zkoumáno 348 pacientů starších 70 let, kteří byli poprvé navštíveni v ordinaci ACKD postupně během stanoveného období sledování. Během sledování došlo k obnovení funkce ledvin u 16 pacientů, kteří odešli/vrátili se na kliniku všeobecné nefrologie. Stejně tak 18 pacientů bylo ze sledování ztraceno. Těchto 348 pacientů tvořilo 61 % ze všech 571 pacientů všech věkových kategorií, kteří byli poprvé viděni během zařazeného období. Konečný vzorek tvořilo 314 pacientů; z nich 242 zahájilo sledování ve 4. stadiu CKD a 90 (37 %) postoupilo do 5. stadia. V době první návštěvy (v případě 72 pacientů) nebo v průběhu sledování (v případě výše zmíněných 90 pacientů) dosáhlo 162 pacientů stadia 5 (eGFR

15ml/min/1,73m2). Tyto informace jsou schematicky zobrazeny na obr. 1.

Obr. 1.

Průtokový graf a vývoj pacientů od jejich zařazení do studie.

(0.25MB).

Žádný z pacientů nebyl vyřazen, přestože v některých případech byla jejich eGFR vyšší než 30ml/min/1,73m2, protože došlo k mírnému přechodnému zlepšení. V případě, že toto zlepšení trvalo, byli odesláni zpět na kliniku všeobecné nefrologie. Demografické údaje a další charakteristiky jak pro celou skupinu (314 pacientů), tak pro podskupinu pacientů s CKD ve stadiu 5 (162) jsou uvedeny v tabulce 1. Tabulka 2 uvádí přežití v obou skupinách podle roku sledování a celkové přežití od první návštěvy (výchozí stav) do konce sledovaného období nebo úmrtí. Pokud jde o 90 pacientů, kteří začali s eGFR ve stadiu 4 a přešli do stadia 5, bylo přežití uvažováno od doby, kdy byla eGFR nižší než 15cc/m/1,73m2.

In the group of 69 patients who underwent dialysis (87% haemodialysis, 13% peritoneal dialysis), 35 patients (51%) had a vascular access, 18 patients (26%, in 10 cases vascular access was requested) started with a transitory venous catheter, type of access was unknown in 7 patients (10%), and 9 patients had a peritoneal catheter (13%). The median time in dialysis was 27 months (9–51) for the entire group of ≥70 y.o., 30 months (14–46) for the 46 patients ≥75 y.o., and 14 months (2–39) for the 15 patients ≥80 y.o. For the subgroup of 54 patients 70–80 y.o., the median time in dialysis was 30 months (10–52). None of the patients received a transplant.

Comparison of deaths vs. surviving patients (full group and stage 5 subgroup)

The difference between patients who died and alive was analysed; Table 3 displays the results in both the full group and in the subgroup with stage 5 CKD. The most frequent causes of death in the full group (196 deaths) were: cardiovascular disease in 137 patients (70%) and cancer in 24 patients (12%). Data regarding the cause of death was not available in 15 patients (8%).

Comparison of dialysis vs. conservative treatment (subgroup of 162 stage 5 patients)

Table 4 shows the demographic data for the group comparing those who received dialysis and those who did not.

The Kaplan–Meier analysis confirmed that the survival was better in patients that were dialyzed: 69 vs. 93 patients in conservative treatment aged 70 or older (log-rank: 15.4; p

0.001). Další dílčí analýza byla provedena u 120 pacientů ve věku 75 let nebo starších (medián 77 let; 25-75. percentil: 74-81 let) (46 vs. 74 pacientů bez dialýzy), přičemž přežití bylo lepší u pacientů, kteří byli dialyzováni (log-rank: 8,9; p=0,003). Podobně byla analyzována skupina 55 pacientů ve věku 80 a více let (medián 82; 25-75. percentil: 81-84 let, 15 vs. 40 pacientů bez dialýzy); v této skupině pacienti dostávající dialýzu nevykazovali statisticky vyšší přežití ve srovnání s konzervativní léčbou (log-rank: 1,6; p=0,2). Na obr. 2 jsou uvedeny křivky přežití pro 3 skupiny pacientů podle věku.

Obr. 2. Vliv dialyzační léčby na přežití podle věku (pacienti s CKD ve stadiu 5): dialýza vs. bez dialýzy.

Vliv dialyzační léčby na přežití podle věkových skupin (pacienti s CKD ve stadiu 5): dialýza vs. bez dialýzy.

(0,2MB).

Coxova regrese (podskupina 162 pacientů ve stadiu 5)

Pro zjištění, které proměnné ovlivňují přežití v této skupině v čase, byla dokončena Coxova regresní analýza, přičemž jako závislá proměnná byla použita doba přežití. Z proměnných původně hodnocených nezávisle pomocí bivariační regrese jsme zjistili následující výsledky: doba sledování v ordinaci (HR: 0,95; p

0,001), výchozí eGFR (MDRD-4) (HR: 0,96; p=0,001), věk (HR: 1,04; p=0,008), dialýza (HR: 1,68; p=0,01). Nebyla zjištěna žádná statisticky významná souvislost s pohlavím, komorbiditou měřenou podle Charlsonova indexu, anamnézou diabetu ani anamnézou ischemické choroby srdeční.

Statisticky významné proměnné v bivariační regresi s přežitím a nevýznamné proměnné, které mají klinický význam (ischemická choroba srdeční a DM), byly zahrnuty za účelem zjištění vlivu, který má každá z nich v Coxově regresním modelu: věk, funkce ledvin měřená podle MDRD-4 eGFR, dialýza a doba v ordinaci. Anamnéza ischemické choroby srdeční, anamnéza DM a věk nebyly ve vícerozměrné analýze statisticky významné. Výsledné poměry rizika ukazují, že v naší studii byly dialýza, doba sledování v ordinaci a výchozí funkce ledvin nejdůležitějšími proměnnými pro přežití v naší skupině pacientů (tabulka 5).

Influence of comorbidity on survival (full group and stage 5 subgroup)

An additional survival analysis was performed (Fig. 3) among the group of stage 5 patients with ischaemic heart disease (n=78) to determine whether dialysis still had a favourable effect on survival in this subgroup of patients. The results showed that dialysis did favour survival (36 dialysis vs. 42 without dialysis; log-rank 14.7; p

0.001). Similarly, the effect of dialysis in the group of patients with DM (n=81) was analysed, demonstrating that patients treated with dialysis had a better survival (34 vs. 47 patients without dialysis; log-rank 26; p0.001). Mezi pacienty (n=80) s vysokým Charlsonovým indexem (nad 7, medián skupiny) byl rozdíl v přežití při dialýze rovněž významný (log-rank 6,9; p=0,008).

Obr. 3: Vliv dialyzační léčby na přežití.

Podskupiny pacientů s ischemickou chorobou srdeční, diabetem mellitem nebo vysokým Charlsonovým indexem komorbidity. Vliv dialyzační léčby na přežití.

(0.2MB).

Vliv anamnézy DM nebo ischemické choroby srdeční a vysokého Charlsonova indexu u pacientů s CKD ve stadiu 5 byl rovněž analyzován a nebyly zjištěny žádné významné rozdíly (obr. 4). V celé skupině (314 pacientů) tato analýza ukázala, že ischemická choroba srdeční skutečně ovlivnila přežití (jak je patrné z chí-kvadrát testu, tabulka 2) log-rank 4,2; p=0,04. As for DM, the difference is close to statistical significance (log-rank 3.3; p=0.06), and there were no differences in survival for a Charlson index over 8 (group median) (Fig. 5).

Fig. 4.

Influence of history of ischaemic heart disease, diabetes mellitus, and Charlson index on survival. Stage 5 chronic kidney disease subgroup (162 patients).

(0.2MB).

Fig. 5.

Influence of history of ischaemic heart disease, diabetes mellitus, and Charlson index on survival. Full group (314 patients).

(0.19MB).

Discussion

The results from our study in patients with advance age (≥70 years) with stage 5 CKD show that survival was higher in those treated with dialysis than in a conservative treatment; however this advantage is lost in patients ≥80 years. In addition to dialysis, survival in stage 5 patients was improved inpatients with a long time of follow up in the outpatient clinic and was not changed in relation to a higher comorbidity as measured by the Charlson index and a history of DM or ischaemic heart disease. S ohledem na všechny pacienty (314 pacientů, stadium 4 a 5) bylo přežití nižší u pacientů s anamnézou DM a ischemické choroby srdeční.

Z etických a technických důvodů nejsou v této oblasti možné randomizované studie; několik studií, všechny observační, většinou provedené ve Velké Británii, sledovalo klinické výsledky starších pacientů zařazených do dialyzačních programů a několik zpráv porovnávalo klinické výsledky u starších pacientů na dialýze oproti konzervativní léčbě. Obecně se ukázalo, že pacienti na dialýze mají lepší přežití, i když se tato výhoda ztrácí u pacientů s anamnézou ischemické choroby srdeční.11 Komorbidita měřená podle Charlsonova indexu16 nebo u pacientů s několika rizikovými faktory úmrtí zvažovaná šest měsíců po zahájení dialýzy.17 Podobně delší přežití nemusí být významné, pokud se odečtou dny hospitalizace nebo dny určené na dialyzační sezení, jak ukázala práce Da Silva-Gane.16 Rozdíl 404 dnů v přežití u pacientů léčených dialýzou se do jisté míry ztrácí, pokud se odečte 326 dnů určených na hemodialyzační sezení. V případě peritoneální dialýzy je interpretace odlišná, protože pacienti nemusí cestovat.

Výsledky této studie jsou velmi podobné těm dříve publikovaným. Ve studii Hussaina18 se skupinou pacientů velmi podobnou té naší, v níž bylo porovnáváno přežití u pacientů starších 70 let s eGFR 15 ml/min/1,73 m2 s pacienty léčenými konzervativně oproti pacientům léčeným dialýzou, se celkové přežití zlepšilo, i když stejně jako v naší studii se ztratilo u pacientů starších 80 let a u pacientů s vyšší komorbiditou, měřenou mimo jiné Charlsonovým indexem. Studie Murtagha,11 stejně jako naše, také pozorovala, že přežití bylo delší u pacientů léčených dialýzou, zejména u pacientů odeslaných včas do ambulancí ACKD s vyšší eGFR. Není jasné, zda tato výhoda v přežití pochází ze samotné dialýzy nebo ze správného screeningu a péče o pacienty při těchto návštěvách. Tato výhoda se však podstatně ztratila v těch případech, které vykazovaly vyšší indexy komorbidity, zejména s přítomností ischemické choroby srdeční. Naopak v naší studii jsme nezjistili žádné rozdíly týkající se komorbidity ve skupině pacientů s CKD ve stadiu 5 (rozdíl jsme pozorovali v naší kompletní skupině 314 pacientů ve stadiu 4 a 5) a u pacientů s DM a ischemickou chorobou srdeční byl pozitivní vliv dialýzy na přežití stále přítomen. Jedním z vysvětlení může být nižší počet pacientů, který snižuje statistickou sílu; také mnoho pacientů má DM i ischemickou chorobu srdeční. Vzorek pacientů je tedy homogenní. Nebyl také zjištěn rozdíl v prevalenci DM a ischemické choroby srdeční mezi těmi, kteří dialýzu podstoupili, a těmi, kteří ji nepodstoupili, ale byl zjištěn rozdíl v tom, že pacienti léčení dialýzou byli mladší a měli Charlsonův index, což znamená, že pacienti byli vyšetřeni a do dialýzy byli zařazeni ti, kteří byli mladší a měli nižší komorbidity, což kromě léčby zvýhodňovalo přežití. To je v souladu s předchozími studiemi, které upozorňovaly na důležitost individualizace léčby (dialýza vs. konzervativní léčba) u jednotlivých starších pacientů na základě jejich komorbidity.6-10,14-16

V naší studii měli pacienti (celá skupina se stadii 4 a 5 CKD i ve skupině se stadiem 5 CKD), kteří dlouhodobě navštěvovali naše ambulance, lepší přežití jak v individuální analýze, tak po úpravě na různé proměnné v multivariační analýze. Naše výsledky jsou podobné jiným dříve publikovaným výsledkům, například práci De Nicoly19 , ve které byli pacienti navštěvovaní pro ACKD sledováni po dobu jednoho roku. Došli k závěru, že pacienti sledovaní delší dobu měli nižší riziko úmrtí. Předchozí sledování v ordinacích pro ACKD je důležitým faktorem při přípravě těchto pacientů na volbu dialyzační modality podle situace každého pacienta, která může podmiňovat krátkodobou a střednědobou prognózu při RRT.20-22 Krátká doba návštěv v ordinaci korelovala se závažnými komorbidními procesy nesouvisejícími s AKKD, které byly příčinou časného úmrtí, nesouvisejícího se sledováním v ordinaci.

Dalším pozoruhodným bodem je pomalé zhoršování funkce ledvin u našich pacientů navzdory výraznému zhoršení na počátku, s mediánem eGFR téměř 20 ml/min/1,73 m2 (po 5 letech sledování: 27 % nedosáhlo stadia 5; 35 % zemřelo před přechodem do stadia 5; 37 % přešlo do stadia 5). Tento vývoj byl popsán již dříve a může být částečně nebo v mnoha případech odůvodněn absencí albuminurie, která je častější u pacientů se současnou nízkou filtrací a albuminurií.23,24 V každém případě nám současné znalosti neumožňují určit pacienty s ACKD, kteří budou progredovat, a ty, kteří progredovat nebudou. V naší studii byla možnost úmrtí podobná jako možnost progrese do 5. stadia u pacientů, kteří zahájili sledování ve 4. stadiu. V jiných studiích bylo riziko úmrtí vyšší než progrese do konečného stadia CKD.25,26 Je možné, že kdybychom v naší studii uvažovali nižší eGFR, například 8-10 ml/min/1,73 m2 namísto 15 ml/min/1,73 m2, byla by pravděpodobnost úmrtí zřetelně vyšší než pravděpodobnost progrese a zvažování léčby dialýzou.

Mezi omezení této studie patří nedostupnost dalších údajů, které by mohly potenciálně podmínit mortalitu nebo přežití, například podpora rodiny, autonomie, údaje o kvalitě života po zahájení RRT nebo konzervativní léčby. Je třeba také poukázat na nedostatečný počet pacientů ve starších podskupinách léčených dialýzou. Tato studie byla provedena v jediném centru a zjištění se nemusí plně vztahovat na jiné skupiny pacientů. V naší studii chybí informace o pacientech, kteří dialýzu nepodstoupili, zda od léčby upustili, odmítli ji nebo měli zdravotní kontraindikace. Výsledky, které ukazují vyšší věk a Charlsonův index u pacientů, kteří dialýzu podstoupili, činí tuto poslední možnost pravděpodobnější, protože pacienti byli jednoznačně vyšetřeni.

Studie byla provedena v jednom centru, takže její výhodou je, že se jednalo o homogenní soubor pacientů a že použitá léčba byla u všech pacientů jednotná podle našich platných pokynů pro zacházení s pacienty s CKD. Období zařazení do studie bylo krátké, což upřednostňovalo podobnou léčbu u všech pacientů s podobnými kritérii a stejnými dostupnými léky. Důležité je také to, že doba sledování byla dlouhá, více než 5 let.

Pacienti z jiných studií byli porovnáváni na základě záměru léčit nebo na základě počátečního rozhodnutí buď o RRT, nebo o konzervativní léčbě. Naše studie porovnává výsledky léčby následované pacientem, což odráží realitu a zvyšuje její užitečnost našich údajů, které lze použít jako nástroj pro poradenství pacientům. Pacienti se ptají na konkrétní výsledky, aby se mohli rozhodnout pro modalitu léčby: Dialýza nebo konzervativní léčba. Léčba dialýzou v mnoha případech znamená zhoršení kvality života a podle naší studie v některých případech dokonce neprodloužila přežití ve srovnání s těmi, kteří dodržovali konzervativní léčbu; proto musí být léčba vždy individualizovaná. Inovativní strategie, jako je domácí péče o starší pacienty s ACKD, kteří akceptují nebo se rozhodnou pro konzervativní léčbu selhání ledvin v jeho nejpokročilejší fázi, mohou zlepšit kvalitu života pacientů a jejich rodinných příslušníků, jak se to daří v některých nemocnicích v naší zemi.27

Závěrem lze říci, že v naší skupině starších pacientů (≥ 70 let) jsme pozorovali, že dialyzační léčba zlepšuje přežití u sledovaných pacientů s nižším věkem a indexy komorbidity. Tento výsledek byl podpořen delší dobou sledování v ordinaci ACKD.

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.