Přechod z Obamacare na Medicare

Pro některé osoby zapsané do zdravotního pojištění na individuálním trhu prostřednictvím burzy zdravotního pojištění je Medicare za rohem. A přestože lidé přecházejí z individuálního pojištění na Medicare již desítky let, po zavedení Obamacare se tento proces poněkud změnil.

Pokud již pobíráte dávky sociálního zabezpečení nebo železniční penze, vláda vás automaticky zařadí do části A Medicare v měsíci, kdy dosáhnete 65 let, přičemž karta Medicare vám přijde poštou přibližně tři měsíce před dosažením 65 let.

Pokud ještě nepobíráte dávky sociálního zabezpečení nebo železniční penze, budete mít sedmiměsíční lhůtu, během níž se můžete přihlásit do systému Medicare, což učiníte prostřednictvím správy sociálního zabezpečení. Po registraci vám bude zaslán průkaz Medicare. Vaše registrační okno začíná tři měsíce před měsícem, kdy vám bude 65 let, zahrnuje měsíc, kdy vám bude 65 let, a pak pokračuje další tři měsíce. (Všimněte si, že se musíte zaregistrovat během měsíců předcházejících měsíci vašeho narození, abyste měli pojištění, které vstoupí v platnost v měsíci, kdy vám bude 65 let; pokud se zaregistrujete během měsíce vašeho narození nebo během jednoho ze tří následujících měsíců, datum účinnosti části B bude odloženo; datum účinnosti části A bude odloženo pouze v případě, že musíte platit pojistné za část A.)

Většina lidí neplatí žádné pojistné za část A systému Medicare na základě imigračního statusu a pracovní historie. Za část Medicare B se platí měsíční pojistné, stejně jako za část Medicare D a Medigap.

Žádné automatické ukončení plánu (a také žádný automatický přechod na Medicare Advantage)

Před rokem 2014 pojištění na individuálním trhu obecně automaticky zanikalo, když účastník dosáhl věku 65 let. Věk byl limitujícím faktorem pro registraci – lidé starší 65 let obvykle nemohli získat pojištění na individuálním trhu a nemohli si ho ani udržet, jakmile dosáhli 65 let, a to ani v případě, že neměli nárok na Medicare.

To se podle zákona o dostupné péči změnilo, takže abyste mohli přejít na Medicare, budete muset aktivně zrušit pojištění na burze.

A podle předpisů, které CMS dokončila v roce 2018, nemohou pojistitelé, kteří nabízejí pojištění na individuálním trhu spolu s pojištěním Medicare Advantage, automaticky převést své účastníky individuálního trhu na svůj plán Medicare Advantage. Spotřebitelé si tuto funkci mohou zvolit, ale bezproblémový automatický zápis je povolen pouze v případě, že osoba je již zapsána v plánu řízené péče Medicaid pojistitele a bude převedena do plánu pro zvláštní potřeby pro osoby s dvojí způsobilostí (Medicaid a Medicaid).

Dotace z burzy končí s nárokem na Medicare (ale mohou trvat několik dalších měsíců, v závislosti na tom, kdy se přihlásíte)

Při přihlášení k Medicare nemusíte zrušit svůj plán na burze, ale pokud dostáváte dotace na pojistné, skončí, jakmile získáte nárok na Medicare bez pojistného (s určitou flexibilitou, pokud jde o přesné datum, jak je popsáno níže). A pokud si ponecháte svůj plán na burze pro individuální trh a nezapíšete se do programu Medicare, když na něj poprvé získáte nárok, budete muset po zbytek života platit vyšší pojistné na část B programu Medicare, jakmile se do programu Medicare přihlásíte, a to z důvodu sankce za pozdní přihlášení.

Pokud máte pojištění na burze – na celý rok nebo jen na část roku – vaše celková výše dotace pojistného za daný rok vychází z vašeho celkového příjmu za daný rok ve vztahu k hranici chudoby (která určuje částku, kterou byste měli zaplatit za referenční plán) a z ceny referenčního plánu ve vaší oblasti. Podrobněji je to vysvětleno zde a znázorněno na formuláři 8962, což je daňový formulář, který po skončení roku použijete k odsouhlasení dotace pojistného v daňovém přiznání. Ačkoli tedy vaše dotace pojistného končí, když přejdete na program Medicare, nemá to vliv na výši dotace, kterou můžete získat za každý z měsíců před tímto přechodem.

Protože program Medicare má prodloužené počáteční registrační období s různými daty účinnosti v závislosti na tom, kdy se přihlásíte, bude přesné datum ukončení dotace pojistného záviset na tom, kdy se přihlásíte k programu Medicare. Podrobnosti k tomu jsou objasněny v příručce „Marketplace to Medicare“, kterou CMS zveřejnila v červenci 2020.

V krátkosti lze říci, že pokud se do systému Medicare přihlásíte během prvních čtyř měsíců počátečního registračního okna, bude váš přechod do systému Medicare bezproblémový a nárok na dotaci bude trvat až do posledního dne měsíce předcházejícího měsíci, kdy začne vaše pojištění v systému Medicare. Pokud se do programu Medicare přihlásíte během posledních tří měsíců počátečního registračního období, vaše dotace na pojistné pravděpodobně skončí před začátkem vašeho pokrytí v rámci části B, ačkoli vaše pokrytí v rámci části A by se mělo vrátit k měsíci, kdy jste dosáhli 65 let. A pokud se během počátečního registračního období do programu Medicare nezapíšete vůbec, dotace pojistného vám skončí několik měsíců po dosažení věku 65 let. Zde jsou podrobnosti:

• Pokud již pobíráte důchodové dávky ze systému sociálního zabezpečení nebo od železniční důchodové správy, budete automaticky zapsáni do systému Medicare s datem účinnosti od prvního dne měsíce, kdy dosáhnete 65 let. Stejně jako v případě lidí, kteří se zaregistrují před měsícem, kdy dosáhnou 65 let, nárok na dotaci pojistného končí posledním dnem měsíce předcházejícího měsíci, kdy dosáhnete 65 let.

Pokud ještě nepobíráte důchodové dávky, budete se muset do systému Medicare zaregistrovat.

• Pokud dokončíte proces registrace během tří měsíců před svými 65. narozeninami, vaše pojištění Medicare nabude účinnosti prvního dne měsíce, kdy dosáhnete 65 let (pokud vaše narozeniny nejsou prvního dne v měsíci). Váš nárok na dotaci pojistného trvá do posledního dne měsíce předcházejícího měsíci, ve kterém dovršíte 65 let.
• Pokud se zaregistrujete během měsíce, ve kterém dovršíte 65 let, vaše pojištění v rámci části B nabude účinnosti prvního dne následujícího měsíce. Část A bude platit zpětně od měsíce, kdy jste dosáhli 65 let, za předpokladu, že máte nárok na pojištění Medicare bez placení pojistného. Ale podle pokynů CMS a pravidla o zpětném státním krytí v publikaci IRS 974 bude vaše dotace pojistného pokračovat až do měsíce, kdy se zaregistrujete (což znamená, že dostanete dotaci pojistného za měsíc, kdy jste dosáhli 65 let, i když jste v tomto měsíci také skončili se zpětnou platností části A Medicare). Od následujícího měsíce dotaci nedostanete, ale do té doby budou platit obě části Medicare.
• Pokud se přihlásíte k Medicare během tří měsíců následujících po měsíci, kdy vám bude 65 let, bude datum účinnosti části B odloženo a může být až šestý měsíc po měsíci, kdy vám bude 65 let (to předpokládá, že máte nárok na část A bez pojistného na základě vaší pracovní historie nebo pracovní historie vašeho manžela/manželky). A datum ukončení dotací pojistného v těchto scénářích závisí na tom, kdy (a zda) dokončíte proces registrace: Na základě pokynů CMS a pravidla o zpětném vládním pokrytí v publikaci IRS 974 byste měli očekávat, že vaše dotace pojistného bude pokračovat do měsíce, kdy se zaregistrujete, ale že od následujícího měsíce nebude k dispozici. Mezi koncem dotace pojistného a začátkem pokrytí části B budete mít mezeru, jak je vysvětleno v příkladu o „Paulovi“ v pokynech CMS.
• Pokud nedokončíte proces registrace do konce registračního okna, vaše dotace pojistného skončí první den čtvrtého měsíce poté, co mohlo začít vaše pokrytí Medicare (tj. v měsíci, kdy jste dosáhli 65 let). Pokud vám tedy bude 65 let v dubnu, ale nezapíšete se do programu Medicare během počátečního sedmiměsíčního registračního okna (v tomto případě od ledna do července), nebudete mít nárok na dotaci od 1. srpna, protože to je první den čtvrtého měsíce po dubnu (kdy mohlo začít vaše pojištění Medicare, pokud byste se zaregistrovali před dubnem). Konkrétní informace jsou potvrzeny jak v pokynech CMS (viz příklad pro „Sally“ na straně 43), tak v příkladu 2 o „Ellen“ v publikaci IRS 974.

Není výhodné ponechat si vedle Medicare i výměnný plán

Prakticky ve všech případech by bylo ponechání si výměnného plánu spolu s Medicare plýtváním penězi. Plány by poskytovaly duplicitní krytí a plány na burze pro individuální trh nejsou nastaveny tak, aby byly koordinovány s Medicare tak, jako jsou nastaveny plány sponzorované zaměstnavatelem. Váš plán na burze by tedy nefungoval jako sekundární pojištění. Místo toho by jednoduše nemusel vůbec poskytovat krytí, pokud byste měli také krytí Medicare (plány malých podniků prodávané prostřednictvím burz SHOP koordinují dávky s Medicare, protože se jedná o plány sponzorované zaměstnavatelem, nikoli o plány individuálního trhu).

Co budete místo toho potřebovat, je plán Medicare Advantage nebo plán Medigap a plán Part D, který doplní vaše krytí Medicare. Zde je zdroj, který vám pomůže zjistit, co by ve vaší situaci bylo nejlepší.

Když jste připraveni zrušit svůj plán na burze:

Jste-li zapsáni do plánu prostřednictvím HealthCare.gov, můžete postupovat podle těchto pokynů pro zrušení plánu na burze, abyste mohli přejít na Medicare. Nebo můžete z pojištění odhlásit pouze sebe, pokud máte další členy rodiny, kteří musí zůstat na výměnném plánu.

Pokud jste ve státě, kde funguje státní výměnný plán, budete muset postupovat podle kroků popsaných vaší výměnnou burzou. Bez ohledu na to, v jakém státě se nacházíte, v případě pochybností požádejte o pomoc. Obraťte se na call centrum burzy nebo na svého makléře, pokud ho máte. Hovor zdokumentujte a žádost o zrušení si uschovejte.

Zrušení pojištění na burze za účelem přechodu na pojištění Medicare by mělo být poměrně jednoduché, ale zaznamenali jsme případy, kdy žádosti o zrušení nebyly dopravci předány včas. Z tohoto důvodu může být rozumné přejít před odesláním žádosti o zrušení z bankovního převodu na papírové vyúčtování.

Tak se stane, že pokud se při zpracování žádosti o zrušení něco pokazí, neskončíte s automatickým stržením pojistného z bankovního účtu poté, co mělo být vaše pojištění ukončeno.

Kdy byste měli zrušit svůj plán?

Standardní radou je vyhnout se jakýmkoli mezerám v pojištění. Pokud tedy vaše pojištění Medicare začne 1. srpna, měli byste naplánovat ukončení plánu na burze na 31. července. Ale přestože je to bezpochyby nejbezpečnější postup, někteří lidé se cítí pohodlně, když během posledního měsíce nebo dvou před nástupem systému Medicare riskují, a zruší své pojištění dříve.

Jste však s tímto přístupem opatrní, pokud máte již existující podmínky. Pokud se chystáte přihlásit k pojištění Medicare A a B, pravděpodobně budete chtít plán Medigap, který vaše pojištění doplní. Plány Medigap mají garantované vydání během počátečního šestiměsíčního období registrace, ale mohou ukládat čekací lhůtu pro již existující stavy, pokud jste měli mezeru v předchozím pojištění delší než 63 dní.

Jakmile podniknete kroky k registraci do programu Medicare a naplánujete zrušení svého plánu na burze, věnujte nějaký čas seznámení se s různými možnostmi krytí, které mohou vylepšit základní krytí poskytované programem Medicare. A pak už si Medicare užívejte – zasloužíte si ho!“

Louise Norrisová je zprostředkovatelka individuálního zdravotního pojištění, která od roku 2006 píše o zdravotním pojištění a zdravotní reformě. Pro web healthinsurance.org napsala desítky názorů a vzdělávacích článků o zákonu o dostupné péči. Její aktualizace státních zdravotních burz jsou pravidelně citovány médii, která se zabývají zdravotní reformou, a dalšími odborníky na zdravotní pojištění.