Paternalismus v medicíně
Omezování svobody jednotlivců, aby si neublížili, se nazývá paternalismus. Je zřejmé, že Mill byl ostře proti paternalistickým zásahům vlády v civilizované společnosti. Tento vztah mezi společností a jednotlivcem je založen na modelu vztahu rodič-dítě – na rozdíl od prevence poškozování druhých, kterou lze spojit s teorií společenské smlouvy. Ve smluvním vztahu máme dva předpokládané rovnocenné partnery, z nichž každý může souhlasit s tím, že se nechá určitým způsobem zavázat (přijme omezení svobody jednání) v zájmu budoucích výhod, a uvidí v těchto omezeních zabudované určité formy vynuceného dodržování nebo sankce proti porušení smlouvy. Vzorem pro společenskou smlouvu jsou spíše dva dospělí, kteří mají vlastní zájem a souhlasí s ní, než rodič a dítě. O tyto prvky teorie smlouvy se Szasz opírá při rozvíjení svého pohledu na etiku psychoanalýzy. Na rozdíl od modelu smlouvy má vztah rodič-dítě v sobě zabudovány základní nerovnosti, které jsou více než pouhou nerovností moci. Rodič se cítí oprávněn omezovat svobodu volby dítěte, protože dítě je považováno za neschopné učinit správný úsudek nebo odložit okamžité uspokojení ve prospěch dlouhodobých výhod, jako je zdraví a růst. Schopnost rozumného úsudku je považována za nedostatečnou u dítěte, ale přítomnou u rodiče.
Když si připomeneme, že paternalismus znamená nerovné postavení, pochopíme, proč mnozí sociální teoretici, jako například Mill, považovali jeho rozšíření mimo vztah rodič-dítě za neslučitelné s respektováním autonomie a práva na sebeurčení dospělých. Nerovnost v postavení lze ospravedlnit pouze nerovnoměrným rozvojem poznání a morálního vhledu. To, že někteří rodiče nejsou v těchto ohledech ve skutečnosti lepší než jejich děti, je z filozofického hlediska vedlejší. Pokud je jejich jednání vůči potomkům ospravedlnitelné, musí být přítomen lepší vhled. Omezování svobody potomků ze strany rodičů není legitimizováno nerovnou mocí, ale předpokládanou nerovností rozumového vhledu, a to jak věcného, tak morálního. Tím se liší paternalistické zdůvodnění omezení svobody dospělých, které má zabránit sebepoškozování, od omezení, které má zabránit poškozování druhých. To je důvod, proč teoretik jako Mill mohl akceptovat jeden typ omezení svobody dospělých členů společnosti a odmítnout druhý. Neargumentuje proti rodičovským omezením dětí, ale proti paternalismu jako modelu zacházení s jednotlivými dospělými ve spravedlivé společnosti.
Vidíme tedy, že paternalismus jako model omezení svobody vyžaduje, aby byla stanovena nerovnost postavení s ohledem na schopnost rozumného úsudku. Pouhé přání ublížit si nelze považovat za dostatečný důkaz absence této schopnosti; to by bylo vyvracení otázky. (V podstatě by se tak touha ublížit si stala hlavním důvodem pro omezení svobody, jehož cílem je zabránit sebepoškozování.) Absence informací nemůže být důvodem ani v případech, kdy jednotlivec pouze z neznalosti sleduje jednání, které je pro něj škodlivé. Lepší není omezovat nebo nutit, ale informovat.
Z těchto důvodů byly rozšířené paternalistické praktiky lékařů etickými teoretiky považovány za nelegitimní výkon moci vyvolaný napravitelnou nerovností, nerovností informací (například v případech, kdy pacientovi není sděleno, že diagnostický postup obsahuje určitá rizika, protože se obává, že s ním nebude souhlasit). Diagnóza nebo podezření na výskyt tělesného postižení v sobě neobsahuje důkaz nedostatku schopnosti rozumného úsudku, který je jedním z klíčů k ospravedlnění rodičovského omezení svobody dítěte. Přijatelnost určitých rizik není přísně vědeckou otázkou. Vyšší znalosti lékaře by ho tedy nestavěly do lepší pozice, aby mohl určit, zda jsou rizika přijatelná.
Přesto lze argumentovat ve prospěch stanoviska, že psychiatrická diagnóza implikuje sníženou schopnost rozumného úsudku, a to by ve skutečnosti odlišovalo psychiatrii od jiných odvětví medicíny, pokud jde o paternalistický model. Mnohé filosofické interpretace role psychiatra naznačují, že klíčové prvky diagnózy šílenství by byly důvodem pro to, aby se na nepříčetnou osobu pohlíželo relevantně jako na dítě se sníženou schopností rozumového úsudku. Fingarette tvrdí, že „právě nepochopení zásadní relevance je to, co vnímáme jako iracionalitu v kontextech souvisejících s šílenstvím“ . Tato schopnost uplatňovat rozum se projevuje v různých klinických projevech: kontakt s realitou nebo jeho nedostatek, autismus (tendence reagovat spíše na vnitřní než vnější podněty) nebo adaptační selhání (neschopnost navázat a udržet stabilní, vzájemný vztah s druhými). Každý výraz znamená, že pacientův způsob myšlení, cítění a jednání se natolik výrazně odchyluje od normy, že narušuje jeho sociální (a často i fyzické) přežití, a navíc odpovídá rozpoznatelnému syndromu s etiologickými a prognostickými konotacemi. Může například odpovídat obecně uznávanému vzorci provázejícímu mozkovou atrofii (jako je Pickova choroba nebo jedna z presenilních demencí) s nevyhnutelně se zhoršujícím průběhem. Nebo může odpovídat uznávanému vzorci unipolárního depresivního onemocnění spojeného s pravděpodobnou rodinnou anamnézou afektivních poruch a pravděpodobnou predikcí remisí a recidiv, které lze ovlivnit vhodnou medikací. V každém případě je schopnost rozumového úsudku člověka natolik narušena, že není schopen se o sebe bez pomoci postarat. Ospravedlnění paternalismu vyžaduje tuto podobnost s dítětem, pokud jde o nerovnost schopnosti rozumového úsudku.
Je-li použití psychiatrie ke stanovení snížené odpovědnosti legitimní a jsou-li filosofické výklady šílenství, které nabízejí filosofové jako Fingarette, správné, pak máme ingredience pro analogii mezi vztahem lékař-pacient a vztahem rodič-dítě. Vyvstává však otázka. Pokud jsou některé nepříčetné osoby podobné dětem v tom, že postrádají schopnost rozumového úsudku, jsou podobné normálním nebo retardovaným dětem? Odpověď je zásadní, protože vztah rodič-dítě zahrnuje odpovědnost a povinnost udělat víc než jen omezit svobodu, aby se zabránilo poškození sebe sama. Existuje povinnost podporovat rozumový a mravní vývoj dítěte. Paternalistický model by tedy neospravedlňoval pouhou opatrovnickou péči, pokud by neexistovaly dobré důvody domnívat se, že z něj vyplývá i to, že obdobou pacienta je dítě neschopné rozvíjet racionální schopnosti. To pak posiluje závazek k cíli, který mnozí považují v psychiatrické praxi za zásadní: přispět ke schopnosti sebeurčení pacienta. Je to také v souladu s odpovědností, která je v lékařské praxi jako celku často přehlížena: odpovědností vzdělávat. Nedávno vydaná příručka určená k usnadnění plnění této povinnosti cituje Williama Osiera: „Není to planá výzva, kterou my lékaři předkládáme světu, když tvrdíme, že naše poslání je nejvyššího a nejušlechtilejšího druhu, a to nejen v léčení nemocí, ale i ve výchově lidí v zákonech zdraví.“