Existuje více definic toho, co představuje „incident s hromadným neštěstím“ (MCI). Pro oddělení komunitně orientovaných policejních služeb ministerstva spravedlnosti je MCI událost, při níž jsou postřeleny čtyři nebo více osob, ať už zraněných, nebo zabitých, s výjimkou pachatele.2 Podle federálních zákonů je hromadné zabití definováno jako tři nebo více zabitých při jednom incidentu.3 Pro zdravotnická zařízení však nejsou přesná čísla vždy rozhodující. Velké městské traumacentrum může být vybaveno na čtyři kriticky zraněné pacienty, zatímco malé předměstské zařízení by bylo takovou situací zahlceno. Nejlepší definicí MCI tak může být „počet zraněných, který převyšuje běžně dostupné místní zdroje. Vychází se z dostupných zdrojů, počtu zraněných a závažnosti zranění. „4 Právě tento typ MCI, tedy takový, který přesahuje běžnou kapacitu zařízení, vyžaduje nejvíce plánování a příprav předem.
Na rozdíl od přírodních katastrof, které mohou nastat v průběhu několika dnů, může k MCI dojít rychle, často během několika minut a bez předchozího upozornění. Ačkoli zemětřesení mají stejné charakteristiky, škody způsobené zemětřesením se obvykle rozprostřou na větší území a do reakce na mimořádnou událost se často zapojí více zařízení. Při MCI může být nemocnice, která je nejblíže události, okamžitě přetížena. Ačkoli úplná diskuse o právních požadavcích na připravenost na mimořádné události přesahuje rámec tohoto článku, bude tento článek pojednávat o povinnostech nemocnice v rámci EMTALA během MCI, o platných požadavcích HIPAA, včetně omezení zveřejňování informací, které jsou častým problémem při událostech hodných zveřejnění, a konečně o neočekávaných provozních problémech, s nimiž se setkala zařízení, která čelila MCI v rámci svých komunit.
Zákon EMTALA
Zákon o pohotovostní lékařské péči a práci (EMTALA) vyžaduje, aby všechny nemocnice s pohotovostním oddělením, které se účastní systému Medicare, poskytly každé osobě, která se dostaví na pohotovostní oddělení, bez ohledu na její schopnost platit, následující služby:
1. Pohotovostní oddělení, které je součástí systému Medicare, musí být vybaveno následujícími službami Příslušné lékařské screeningové vyšetření (MSE) za účelem zjištění, zda se u dané osoby jedná o urgentní zdravotní stav (EMC). Pokud se nejedná o EMC, nemá nemocnice žádnou další povinnost EMTALA.5
2. Pokud se jedná o EMC, musí nemocnice buď (i) ošetřit a stabilizovat EMC v rámci možností nemocnice, včetně přijetí jednotlivce, nebo (ii) vhodným způsobem převést jednotlivce do nemocnice, která má možnosti a kapacitu stabilizovat EMC, pokud toho není schopna nemocnice, která se dostavila.6
Splnění požadavků EMTALA může být během MCI náročné. K těmto událostem dochází extrémně rychle a pacienti se mohou do nemocnice dostat s malým nebo žádným předstihem. Dále proto, že k nim často dochází na jednom místě, nejbližší nemocnice obdrží neúměrný počet obětí. Protokoly o odklonu zavedené v rámci systémů zdravotnické záchranné služby (ZZS) mohou tomuto náporu zabránit jen málo, protože mnoho pacientů se buď dopraví samo, nebo je převezou přátelé či rodina. Ačkoli existují určité okolnosti, za kterých lze nemocnici od povinností EMTALA upustit, v případě MCI tato kritéria pravděpodobně nenastanou.7 Existují však strategie, které lze v případě výrazného nárůstu pacientů na oddělení urgentního příjmu (OOP) zavést, aniž by bylo nutné získat výjimku.
Alternativní místa pro screening v areálu nemocnice
Není nutné, aby se MCI prováděla v rámci OOP nemocnice; nemocnice může v areálu zřídit alternativní místa pro screening.8 Pacienti mohou být na tato alternativní místa přesměrováni ještě před příjezdem na ED, ačkoli osoba, která potenciální pacienty směřuje, musí být kvalifikovaná, aby rozpoznala ty, kteří potřebují okamžité neodkladné ošetření. Dále musí být pacienti před přesměrováním přihlášeni.9 Nicméně bez výjimky EMTALA vydané Centrem pro zdravotnické & služby Medicaid (CMS) nesmí nemocnice jednotlivce, který dorazil na ED, přesměrovat na žádné místo mimo areál nemocnice.10 Jakmile je pacient přesměrován na alternativní místo v areálu nemocnice, musí pacient podstoupit MSE, ačkoli rozsah požadovaného vyšetření bude záviset na klinických příznacích pacienta. Jakékoli MSE prováděné mimo ED musí být provedeno kvalifikovaným klinickým personálem, a pokud je u pacienta zjištěna EMC, musí mu být poskytnuta stabilizační léčba nebo odpovídající převoz.11
Další interní taktiky
Existují další specifické strategie, které mohou nemocnice zvážit při zvládání náhlého přílivu zraněných pacientů, jako je včasné plánování propuštění, otevření dalších lůžek a využití vzdálených míst.12 V případě náporu ambulantních pacientů je možnou strategií pro zvládnutí náporu využití stanů nebo mobilních zařízení umístěných v areálu nemocnice nebo v něm, pokud taková zařízení splňují všechny podmínky účasti CMS, jakož i veškeré požadavky státu, okresu nebo předpisů o bezpečnosti života.13
Koordinovaná komunitní péče
Nemocnice může zvážit koordinaci třídění a přerozdělování pacientů s místními orgány záchranné služby a dalšími regionálními nemocnicemi prostřednictvím využití celokomunitního plánu (ten se liší od komunitního plánu volání). Za takových okolností by kvalifikovaný lékař musel provést MSE a podle potřeby by pacienti byli nasměrováni do nemocnice nebo převezeni do jiných přijímajících zařízení, která souhlasila s přijetím pacientů.14 Ve svých pokynech nazvaných „EMTALA a katastrofy“ uvedl Úřad asistenta ministra zdravotnictví a sociálních služeb pro připravenost a reakci, technické zdroje, asistenční centrum a výměnu informací (ASPR TRACIE) příklad opatření v souladu s EMTALA s využitím komunitního plánu. Ve svém příkladu ASPR TRACIE uvedl, že pokud by byla kapacita místních nemocnic určena na základě již existujícího plánu (např. nemocnice A, B & C mohou přijmout 50 kritických, 100 neodkladných a 300 ambulantních pacientů), mohl by kvalifikovaný lékař provést MSE a přesměrovat a koordinovat převoz těchto pacientů, aniž by musel pro každého pacienta hovořit přímo s přijímající nemocnicí, tedy s lékařem.15 Je však třeba poznamenat, že ve výkladových pokynech EMTALA pro inspektory, které vydala CMS, se zřejmě neobjevuje znění, které by naznačovalo, že použití komunitního plánu funguje jako faktický souhlas vyžadovaný od přijímající nemocnice před převozem.16 Jak bylo zjištěno, tento typ přesunu pacienta by měl být prováděn pouze v souladu s předem stanoveným komunitním plánováním.
Zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) je navržen tak, aby chránil chráněné zdravotní informace (PHI) pacienta a zároveň zajistil, že tyto PHI mohou být podle potřeby zveřejněny a využity zařízeními, lékaři a jednotlivci k poskytnutí léčby pacientovi. Během MCI však může být určení vhodného použití a zpřístupnění PHI problémem. Mnoho pacientů bude nesvéprávných a přijdou bez peněženek a kabelek, což komplikuje identifikaci a určení, kdo je členem rodiny. Pravděpodobně bude zapojeno více orgánů činných v trestním řízení, které budou vyžadovat informace o pacientovi. Dále lze očekávat, že při dnešním nepřetržitém zpravodajském cyklu budou novináři všudypřítomní a budou vyžadovat neustálé aktualizace. Navzdory obtížným okolnostem bude povinností nemocnic zavést dostatečná ochranná opatření na ochranu informací o pacientovi před nepřípustným zveřejněním.
Rodina a přátelé
Nemocnice může sdílet PHI, aby pomohla při identifikaci pacienta nebo při hledání jeho rodinných příslušníků. Dále může nemocnice sdílet PHI s rodinnými příslušníky a přáteli nebo jinými osobami, které pacient označil jako osoby podílející se na péči o pacienta. Nemocnice však musí (i) získat souhlas pacienta se zpřístupněním, (ii) být schopna důvodně usoudit, že pacient proti zpřístupnění nic nenamítá, nebo (iii) určit, že sdílení takových PHI je za daných okolností v nejlepším zájmu pacienta.17
Organizace pro pomoc při katastrofách
Nemocnice může poskytnout informace o pacientovi organizacím pro pomoc při katastrofách, jako je Červený kříž, aby s těmito organizacemi koordinovala úsilí při identifikaci obětí nebo informování rodinných příslušníků. Ke sdílení informací však není nutné získat souhlas pacienta, pokud by to narušilo schopnost organizace reagovat.18
Média a další osoby
Pokud jsou požadovány informace o pacientovi podle jména, může nemocnice vydat omezené informace z adresáře, aby ověřila, že se daná osoba nachází v nemocnici. Dále může být zveřejněn obecný popis stavu pacienta (např. kritický, stabilizovaný, dobrý) a členové duchovenstva mohou být informováni o náboženské příslušnosti pacienta za předpokladu, že pacient proti takovému zveřejnění nevznesl námitky nebo je jinak neomezil. Pokud je pacient nezpůsobilý, je zveřejnění informací přípustné, pokud se má za to, že je v nejlepším zájmu pacienta a je v souladu s jakýmkoli dříve vysloveným přáním pacienta.19 Konkrétní informace o pacientovi, jako je zjištěný stav nebo výsledky testů, nesmí být zveřejněny bez písemného zmocnění.
Vymáhání práva
Nemocnice může poskytnout informace orgánům činným v trestním řízení, pokud to vyžaduje zákon.20 Kromě toho, pokud je pacient potenciální obětí trestného činu, mohou být PHI zpřístupněny orgánům činným v trestním řízení na základě souhlasu pacienta nebo, pokud je pacient nezpůsobilý, na základě prohlášení úředníků, že (i) PHI jsou nezbytné ke zjištění, zda došlo k porušení zákona, (ii) získané PHI nebudou použity proti oběti a (iii) vyšetřování by bylo podstatně a nepříznivě ovlivněno vyčkáním, dokud oběť nebude moci s žádostí souhlasit. Kromě toho musí být podle odborného úsudku klinického personálu nemocnice zjištěno, že poskytnutí informací je v nejlepším zájmu pacienta.21
Je-li pacient podezřelým pachatelem, může nemocnice poskytnout informace nezbytné pro účely identifikace nebo nalezení podezřelého. Může se jednat o jméno a adresu, datum a místo narození, číslo sociálního pojištění, krevní skupinu ABO a Rh faktor, typ zranění, datum a čas ošetření, rozlišovací znaky (např. věk, rasa, pohlaví, jizvy, tetování, ochlupení) a případně datum a čas úmrtí.22
Další otázky HIPAA
Ve všech případech sdílení nebo sdělování informací musí nemocnice vyvinout přiměřené úsilí, aby poskytované informace omezily na ty, které jsou minimálně nezbytné k dosažení zamýšleného účelu.23 Je také v nejlepším zájmu nemocnice, aby zajistila, že její interní zásady a postupy týkající se přístupu k informacím o pacientech zůstanou v platnosti a budou funkční a že informace o pacientech budou prohlížet pouze zaměstnanci vykonávající své povinnosti.24 Připomenutí zaměstnancům závažnosti nevhodného přístupu k informacím o pacientech nebo jejich zveřejnění může být opodstatněné.
Další úvahy
Každá nemocnice přijímající oběti MCI bude čelit neuvěřitelným a jedinečným výzvám. Zařízení, která zažila takové tragédie ve svých komunitách, identifikovala několik neočekávaných problémů, které vyvolaly značné obavy.25 Patří mezi ně:
– Příliv rodinných příslušníků a přátel, který vytváří neočekávané problémy. Je pravděpodobné, že do nemocnice dorazí velké množství přátel a rodinných příslušníků, což bude mít za následek rychle přeplněné čekárny a chodby. Budou také rozrušení, zoufale se budou snažit získat informace a budou potřebovat řadu zdrojů, jako je poradenství a stravovací služby. Co nejdříve by mělo být zřízeno centrum pomoci rodinám, které by poskytlo centrální místo pro řešení jejich specifických potřeb.
– Důležitost plánování komunikace. Informace se dnes šíří téměř okamžitě. Příspěvky první osoby na Facebooku a dalších sociálních mediálních platformách se mohou objevit v reálném čase a ve skutečnosti mohou být tyto příspěvky prvním oznámením o události. Mohou také vyvolat pátrání po informacích ze strany znepokojené veřejnosti a lze očekávat, že o každou oběť budou volat tři rodinní příslušníci. 26 Tento příval hovorů může rychle zahltit nemocniční ústřednu. Proto je nezbytné, aby nemocnice měla schopnost rychle spustit robustní informační systém. Aby se navíc předešlo nesprávnému zveřejnění informací nebo možnému šíření dezinformací, měl by personál, který jedná s veřejností, dostat konkrétní pokyny, jaké informace mají být zveřejněny. Interní komunikace musí být rovněž pečlivě koordinována, zejména pokud jsou zřízeny dočasné prostory pro screening. Pokud jsou do komunikačního plánu zahrnuty mobilní telefony, měly by být zavedeny strategie pro dobíjení baterií nebo zajištění externích zdrojů energie.27
– Potřeba zvýšené bezpečnosti. To může být zvláště důležité v případě, že pachatel je pacientem nemocnice. Také rodinní příslušníci a přátelé, kteří hledají své blízké, mohou zpočátku představovat bezpečnostní problém, protože mnozí z nich budou zoufalí, rozrušení a nebudou v nejlepší kondici. Naléhavý tisk může po události způsobit další bezpečnostní problémy, zejména pokud je MCI považována za událost celostátního významu. Tyto problémy se ještě znásobí, pokud se do akce rozhodnou zapojit politici nebo známé osobnosti. Další bezpečnostní problémy mohou vzniknout, pokud k MCI dojde uvnitř nemocnice nebo v takové blízkosti, že je nemocnice událostí přímo ovlivněna. Nemocnice může být uzamčena nebo může být omezen přístup a výstup do zařízení. Je třeba poznamenat, že povinnosti EMTALA za těchto okolností trvají i nadále, ačkoli je přípustné odložit péči, pokud to představuje bezprostřední riziko pro poskytovatele a ti se nedomnívají, že mohou provést MZS nebo poskytnout stabilizační péči, aniž by riskovali své životy. Dále, pokud se pacienti nemohou dostat do areálu nemocnice z důvodu uzamčení, EMTALA se neuplatní.28
– Psychologický dopad na personál. Přestože personál nemocnice může mít zkušenosti s truchlícími rodinami a zraněnými pacienty, setkání s takovým utrpením ve velkém měřítku může být emocionálně náročné. Do procesu plánování reakce na MCI by mělo být zahrnuto zapojení členů personálu programu pomoci zaměstnancům nemocnice vyškolených v „psychologické první pomoci“.29
– Množství potřebných čisticích prostředků a úklidového personálu. Pacienti, kteří se účastní závažného MCI, budou mít celou řadu zranění, včetně kritických poranění. Operační sály a vyšetřovny budou využívány v nepřetržité rotaci a vážným problémem může být kontrola infekce a riziko kontaminace. Je třeba zvážit zásoby úklidových prostředků a možnost povolat další úklidový personál.
– Potřeba spolupráce s více donucovacími orgány. Jednotliví pracovníci, identifikovaní buď jménem, nebo pracovním zařazením, by měli být pověřeni spoluprací s řadou agentur, které mohou být potenciálně zapojeny do reakce na MCI. Dále by ostatní pracovníci měli být proškoleni, že veškeré požadavky nebo dotazy orgánů činných v trestním řízení mají být předávány těmto osobám.
Závěr
Schopnost okamžitě a schopně reagovat na pacienty závažné MCI vyčerpá zdroje každého zařízení. Klíčové bude předem pochopit povinnosti, které za těchto okolností vyplývají ze zákonů EMTALA a HIPAA, a vyvinout mechanismy pro splnění těchto povinností. Pro nemocnice bude rovněž nezbytné zvážit a připravit se na další problémy, které mohou během těchto tragických událostí nastat, včetně komunikačních a bezpečnostních problémů, přeplněných čekáren a chodeb a traumatizovaného personálu a návštěvníků. Nemocnicím prospěje, když věnují čas a zdroje nezbytné k vypracování pečlivě promyšlených strategií, které jim umožní kvalifikovaně čelit složitým výzvám spojeným s řešením MCI.