PMC

Potraviny jsou nedílnou součástí života, pro některé však mohou být i smrtelné. Osoby trpící potravinovými alergiemi se musí za každou cenu vyhýbat například některým obilovinám, ořechům nebo rybám a pečlivě zkoumat seznam složek každé potraviny, aby se ujistili, že je bezpečná. Následky náhodného požití jen malého sousta nesprávné potraviny mohou být vážné: dýchací potíže, otoky rtů a hrdla, křeče v břiše a zvracení, případně i smrt. Ačkoli se má za to, že potravinových alergií přibývá, nedostatek údajů o jejich výskytu – a o tom, jak rychle se zvyšuje – ztěžuje vládám a zdravotnickým službám reakci.

Ohodnotit výskyt potravinových alergií je snazší než udělat. Společenské a vědecké definice se liší a diagnostika může být problematická. Bez přesných údajů o počtu postižených osob je obtížné sledovat změny v prevalenci v čase a vysledovat základní příčiny potravinových alergií. Ještě důležitější je, že vlády mohou pomalu zavádět politické změny – například pokyny pro označování potravin – když není jasný rozsah problému.

Situaci komplikuje rozdílné vnímání potravinové alergie. Podle Bengta Björksténa, profesora prevence alergií na Karolinském institutu ve švédském Stockholmu, se „termín používaný běžnými lidmi zřetelně liší od toho, jak jej definují lékaři“, a může být ovlivněn společenským a kulturním vnímáním. „Stále existuje příliš mnoho situací, kdy lidé neuznávají, že potravinová alergie je zdravotní stav, nikoliv potravinová preference,“ uvedla Anna Muñoz-Furlongová, zakladatelka a generální ředitelka organizace Food Allergy & Anaphylaxis Network (FAAN; Fairfax, VA, USA) – neziskové organizace, jejímž cílem je zvyšovat povědomí veřejnosti, zajišťovat propagaci, vzdělávání a rozvíjet výzkum potravinové alergie.

Medicínsky je alergická reakce definována jako reakce zprostředkovaná IgE na alergen, obvykle potravinový protein. Tato přísná definice odděluje potravinovou alergii od potravinové intolerance a hypersenzitivních metabolických stavů, jako je intolerance laktózy a celiakie, které nezahrnují imunitní systém. Nicméně „nemáme jednoduchý způsob, jak stanovit diagnózu,“ řekl Hugh Sampson, profesor pediatrie a imunobiologie na Mount Sinai School of Medicine (New York, NY, USA). Lidé mají také tendenci přeceňovat rozsah potravinových alergií: míra vnímání potravinových alergií je často až čtyřikrát vyšší než míra skutečných potravinových alergií, protože lidé zaměňují alergii s intolerancí nebo dokonce s případy mírné otravy jídlem (Woods et al, 1998; Kristjansson et al, 1999; Pereira et al, 2005; Venter et al, 2006a, b). Kožní testy mohou potvrdit reakci zprostředkovanou IgE; dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná potravinová výzva pak diagnózu ověří. „V současné době je jediným způsobem, jak skutečně objektivně diagnostikovat potravinovou alergii, podávání potraviny, která má určité nebezpečí,“ říká Clare Millsová, vedoucí výzkumného týmu pro alergie v Institutu pro výzkum potravin (Norwich, Velká Británie).

Přes nedostatek údajů se mnoho vědců domnívá, že počet lidí s potravinovou alergií stoupá, stejně jako počet potravin, na které jsou alergičtí. „V minulosti byly děti častěji alergické pouze na jednu nebo možná dvě potraviny {…}, zatímco nyní se velmi často setkáváme s dětmi alergickými na dvě, tři i více potravin,“ uvedl Sampson. Na základě náhodných telefonických průzkumů FAAN odhaduje, že asi 4 % americké populace – přibližně 12 milionů lidí – jsou alergičtí na arašídy, stromové ořechy, ryby nebo korýše (www.foodallergy.org). Nicméně „pravděpodobně jsme stále podhodnoceni“, řekl Muñoz-Furlong. Míra prevalence se zdá být na celém světě podobná, ale může být zkreslená kvůli omezenému rozsahu studií a průzkumů. „Na každý nahlášený případ připadají dva nebo tři, které nebyly nahlášeny,“ řekl Sampson. V komentáři k průzkumu bezpečnosti potravin, který v roce 2005 provedl americký Úřad pro potraviny &, FAAN uvedl, že „chybí přesné a spolehlivé údaje o potravinové alergii a anafylaxi a obecně se má za to, že omezené údaje, které jsou nyní k dispozici, představují nedostatečné hlášení reakcí a úmrtí souvisejících s potravinovou alergií“ (FAAN, 2005).

Bez komplexních údajů o výskytu potravinových alergií v obecné populaci se výzkumníci často uchylují k počítání případů anafylaxe – závažné systémové reakce, která následuje po expozici určitému antigenu. Například ve Velké Británii se počet hospitalizací kvůli potravinové alergii zvýšil od roku 1990 o 500 % (Gupta et al, 2006). Není však jasné, zda toto číslo znamená stejný nárůst potravinových alergií, nebo odráží zvýšení povědomí o potravinových alergiích a kvality zdravotní péče v tomto období. Navíc tyto studie počítají pouze ty jedince, kteří měli tu smůlu, že skončili v nemocnici, a pravděpodobně představují jen malou část populace, která žije s potravinovou alergií. „Jsou jen špičkou ledovce,“ řekl Mills.

Pro získání komplexnějšího obrazu probíhá několik iniciativ. V roce 2005 byla zahájena iniciativa EuroPrevall, na jejíž financování na čtyři roky bylo vyčleněno 14 milionů eur z 6. rámcového programu Evropské unie (6. RP). Cílem multidisciplinárního projektu EuroPrevall, na němž se podílí 54 partnerů z Evropy a celého světa, je vyvinout diagnostické nástroje, provést epidemiologické studie a prozkoumat socioekonomický dopad potravinových alergií. Navazuje na podobný projekt InformAll financovaný v rámci 5. RP, který se soustředil na vzdělávání a komunikaci.

Studie porodních kohort EuroPrevall je popisována jako „nejkomplexnější šetření potravinových alergií v prvních letech života“ a jejím cílem je určit výskyt potravinových alergií a vliv regionálních rozdílů, faktorů prostředí, infekcí a genetických faktorů (EuroPrevall, 2006). Celkem bude vyšetřeno 12 000 novorozenců z osmi evropských zemí pomocí dotazníků a telefonických rozhovorů s matkami. Děti, které budou vykazovat jakékoli příznaky možné potravinové alergie, budou podrobeny klinickému hodnocení a alergologickému testování spolu se dvěma věkově odpovídajícími kontrolami. Očekává se, že podobné studie zjistí prevalenci potravinových alergií a intolerancí u dětí a dospělých. „Epidemiologie zachytí mnoho lidí, kteří možná nikdy nebyli u lékaře, ale trpí potravinovou alergií,“ uvedl Mills, který koordinoval projekt InformAll a nyní koordinuje projekt EuroPrevall.

Agentura pro potravinové standardy (Food Standards Agency, Londýn, Velká Británie) financuje v rámci svého programu výzkumu potravinových alergií výzkum různých aspektů potravinové intolerance a alergie; od svého založení v roce 1994 agentura financovala 45 projektů, z nichž několik probíhá. Taraneh Dean z University of Portsmouth (Spojené království) ve spolupráci s kolegy z David Hide Asthma and Allergy Research Centre na ostrově Wight nedávno dokončil studii, jejímž cílem bylo zjistit prevalenci potravinové alergie na ostrově u dětí ve věku od narození do 15 let. „Luxus zachycené populace“, jak to popsal Sampson, znamenal, že kromě tří celopopulačních školních kohort různého věku bylo možné získat i kohortu narozených dětí. Ačkoli závěrečná zpráva o projektu ještě nebyla vydána, tým zjistil, že prevalence přecitlivělosti na potraviny – která kombinuje alergii a intoleranci – s věkem klesá. Až 5,5 % kojenců v prvním roce života mělo klinicky diagnostikovanou přecitlivělost na potraviny; u šestiletých dětí tento podíl klesl na 2,5 % a u jedenáctiletých a patnáctiletých dětí na 2,3 % (Pereira a kol., 2005; Venter a kol., 2006a, b).

Užitečné mohou být i další rozsáhlé iniciativy – i když se nezaměřují konkrétně na potravinové alergie. Průzkum zdravotního stavu dýchacích cest v Evropském společenství (European Community Respiratory Health Survey, ECRHS) poskytuje od roku 1990 pokladnici údajů o astmatu a alergiích u dospělých, a to jak z Evropy, tak i mimo ni. ECRHS I a II shromáždil informace od více než 100 000 osob z 22 zemí (Burney et al, 1994; Janson et al, 2001; ECRHS, 2002), z nichž některé byly použity k posouzení národních a mezinárodních prevalencí potravinových alergií (Bjornsson et al, 1996; Woods et al, 2001). EuroPrevall nyní analyzuje séra z ECRHS II na IgE proti potravinovým alergenům.

Plánuje se ECRHS III – další navazující studie, která by se mohla zabývat také stravou – „ale ty jsou v rané fázi“, řekl Peter Burney, profesor respirační epidemiologie a veřejného zdraví na Imperial College (Londýn, Velká Británie), který předsedal řídícímu výboru ECRHS. Nedávno evropská síť Global Allergy and Asthma (Gent, Belgie) oznámila vytvoření celoevropské databáze sledující 50 faktorů, které mohou mít vliv na alergii u dětí, jako jsou bytové podmínky, léky, infekce, vystavení domácím zvířatům nebo tabákovému kouři, počet sourozenců a konkrétní potraviny. Tato iniciativa zahrnuje údaje z 20 standardizovaných kohort narozených dětí a může představovat další užitečný zdroj pro zkoumání potravinových alergií.

Výzkumníci uznávají, že při studiu potravinových alergií je důležité překračovat hranice. V éře globalizace migrují nejen populace, ale také potraviny, protože lidé přejímají cizí stravu a dovážejí exotické produkty. „Jedním z klasických příkladů je, že dříve jsme nikdy nezaznamenali alergii na kiwi, ale nikdo nikdy kiwi nejedl. Nyní všichni jedí kiwi a máme spoustu alergií na kiwi,“ řekl Sampson. „Všechno je teď tak globální. Jsme vystaveni potravinám, které jsme dříve nikdy neměli.“ Nejvýznamnější dopad by mohlo mít zejména zavedení západních potravin. „Ve všech zemích, kde došlo k westernizaci stravy, se nyní objevují stejné problémy s potravinovými alergiemi jako u nás,“ řekl Sampson. „Země, které zavedly arašídové máslo, nyní začínají pozorovat nárůst výskytu arašídových alergií.“ Podobně vysoký výskyt již byl zjištěn ve Velké Británii, Austrálii, Kanadě a některých evropských zemích.

Než se strava ve světě ještě více promísí, chtějí vědci studovat regionální rozdíly, aby mohli porovnat stravovací návyky a výskyt alergií. Některé trendy jsou již patrné – například alergie na sezam je větším problémem v Izraeli a na Blízkém východě než ve zbytku světa a v Japonsku a Číně je častější alergie na rýži – ale vědci je chtějí prozkoumat podrobněji. Organizace EuroPrevall vybrala osm zemí, které reprezentují zeměpisné oblasti v celé Evropě – finanční omezení jim brání zahrnout více zemí – a Mills doufá, že epidemiologická data, která shromáždí, bude možné spojit s výsledky dalších studií z celého světa.

Regionální rozdíly jsou zřejmé z různého počtu alergenů považovaných v jednotlivých oblastech za nebezpečné. Codex Alimentarius – průběžně aktualizovaný potravinářský referenční dokument Organizace OSN pro výživu a zemědělství (Řím, Itálie) a Světové zdravotnické organizace (WHO; Ženeva, Švýcarsko) – doporučuje osm potenciálních alergenů, které by měly být vždy uvedeny na balených potravinách: korýši, ryby, vejce, mléko, arašídy, stromové ořechy, siřičitany a obiloviny obsahující lepek. Některé země uvádějí i další potraviny, například sóju a sezamová semínka. Například v Japonsku podléhá povinnému označování pouze 5 položek, ale dalších 19 je doporučených. Je na vládách jednotlivých zemí, aby určily, zda je označování doporučené nebo povinné a zda by výrobci měli také uvádět, že potraviny „mohou obsahovat“ nebo „mohou být zkříženě kontaminovány“ určitými antigeny.

Ačkoli vlivem západní stravy lze vysvětlit určitý nárůst potravinových alergií ve světě, nelze tím vysvětlit nárůst alergií v samotných USA. Alergie na arašídy se u amerických dětí v letech 1997 až 2002 zdvojnásobila (Sicherer et al, 2003), ale nic nenasvědčuje tomu, že by se ve stejném období stejně výrazně zvýšila spotřeba arašídů – nebo povědomí o potravinových alergiích. Na vině mohou být spíše změny ve výrobě potravin. Pražení arašídů za sucha, které je běžné v USA, Velké Británii a Austrálii, zvyšuje alergenitu ve srovnání s vařením nebo smažením arašídů, které je běžné v Číně (Beyer et al, 2001; Chung et al, 2003; Schmitt & Maleki, 2004). „Číňané jedí stejné množství arašídů na obyvatele jako my, zavádějí je brzy v jakési vařené/rozmačkané formě, jako je tomu v mnoha afrických zemích, a mají velmi nízký výskyt alergií na arašídy,“ řekl Sampson. To také naznačuje, že míra alergie může mít stejnou souvislost s tím, jak a kdy je potravina zavedena, jako s potravinou samotnou.

Aby WHO rozšířila své znalosti o potravinových alergiích a stravovacích návycích po celém světě, spojila své síly se společností EuroPrevall. Nedávno distribuovala dotazník a informační sdělení (WHO, 2006) o potravinových alergiích ve všech 148 členských státech Mezinárodní sítě orgánů pro bezpečnost potravin, která byla založena v roce 2004 na podporu výměny informací na národní i mezinárodní úrovni. „Víme, že v mnoha vyspělých zemích se {o potravinové alergii} hodně diskutuje, ale naším záměrem bylo zjistit, co se vlastně děje v rozvojových zemích,“ řekl Jorgen Schlundt, ředitel odboru WHO pro bezpečnost potravin, zoonózy a nemoci z potravin. „Jsme přesvědčeni, že se jedná o důležitý zdravotní problém. Jsme také přesvědčeni, že se mu v minulosti věnovalo příliš málo úsilí.“

Bez jasného pochopení skutečného rozsahu potravinových alergií může být politika vlád a veřejných zdravotnických služeb často spíše reaktivní než proaktivní. Například v Austrálii bylo mnoho nejnovějších iniciativ vyvoláno vysoce medializovanými případy úmrtí dětí na alergii na arašídy. V Novém Jižním Walesu podnítilo úmrtí chlapce v roce 2002 vypracování pokynů pro anafylaxi ve školách, které byly původně přijaty na dobrovolné bázi, ale později doporučeny jako povinné. Podle Roberta Loblaye, docenta imunologie na univerzitě v Sydney (Nový Jižní Wales, Austrálie) a ředitele alergologické jednotky v Královské nemocnici prince Alberta v Sydney, však „implementace probíhá bolestně pomalu“.

Loblay, který rovněž předsedá Australasijské společnosti klinické imunologie & Alergologie (Balgowlah, Nový Jižní Wales), provedl v roce 2003 s kolegy průzkum ve více než 250 dětských centrech v Sydney a Teritoriu hlavního města Austrálie, kterého se zúčastnilo více než 15 000 dětí. Předběžná analýza ukázala, že 85-90 % center má alespoň jedno dítě s prokázanou potravinovou alergií a téměř polovina z nich byla v posledních dvou letech svědkem středně závažné nebo závažné reakce, přičemž nejčastější příčinou byly arašídy.

Překvapivě, ačkoli takové epidemiologické údaje nemusí být dostatečné k vyvolání změn politiky, často stačí k tomu, aby přesvědčily průmysl k přijetí opatření. Průzkum společnosti Loblay byl původně proveden v reakci na požadavek výrobce potravin, který nepovažoval za ekonomicky výhodné měnit své výrobní postupy s cílem zabránit křížové kontaminaci alergeny s odůvodněním, že se týká pouze 1-2 % populace. „Jakmile jsme jim mohli říci, že v devíti z deseti dětských center je alespoň jedno dítě s potravinovou alergií a že většina těchto center zakazuje své výrobky všem dětem, začali nám věnovat pozornost,“ řekl.

Potravinářský průmysl by mohl být k tomuto vlnovému efektu vnímavější. „Když má někdo potravinovou alergii, celá rodina má tendenci dodržovat tuto omezenou stravu a změnit svá nákupní rozhodnutí,“ vysvětlil Muñoz-Furlong. „Zdá se, že pro průmysl má největší dopad podíl na trhu a rizikové situace spíše než hrubá epidemiologická čísla,“ řekl Loblay. Spíše společenský tlak než národní směrnice by tak mohly výrobce přimět k tomu, aby své výrobky označovali co nejinformativněji a nejpřesněji.

Bez ohledu na výsledky těchto probíhajících studií se některé aspekty potravinové alergie nezměnily. „Problémy z pohledu pacienta jsou univerzální,“ řekl Muñoz-Furlong. Postižení mají jedinou možnost: vyhnout se dané potravině. Bohužel „existuje obrovské množství potravin, které způsobují alergie,“ řekl Mills a není důvod se domnívat, že výskyt potravinových alergií dosáhl vrcholu. Za posledních 15 let „jsme zaznamenali obrovský nárůst povědomí o potravinových alergiích,“ uvedla Muñoz-Furlongová. „Stále se však domníváme, že je před námi ještě hodně práce.“