PMC

Přehled

Přídatná kost nártní je známá také jako os naviculare secundarium, os tibiale externum, prehallux a os scaphoideum accessorium. Výskyt akcesorní navikulární kosti je uváděn v rozmezí 4-21 % . Byly popsány tři typy akcesorních nártních kostí. Typ I je 2,6 mm kulatý tvar uvnitř zadní tibiální šlachy, který se nachází do 5 mm proximálně od tuberozity nártu (obrázek (Obrázek22).

Tato kost se také nazývá jako os tibiale externum a naviculare secundarium. Typ II vychází ze sekundárního osifikačního centra kosti navikulární a tento typ je také označován jako „prehallux nebo bifurkační hallux“. Přídatné kostičky typu II mají trojúhelníkový nebo srdčitý tvar a jejich základna se nachází 1,2 mm od mediálního a posteriorního aspektu nártní kosti. S tuberozitou nártní kosti je spojena vrstvou fibrochrupavky nebo hyalinní chrupavky. Přídatná navikula se může spojit s navikulární tuberozitou, čímž vzniká typ, a je také známá jako rohovitá navikulární kost. Rohovitá kost nártní může být příležitostně spojena s bolestivými stavy, tvorbou adventiciální bursy nebo deformitou plochonoží . Příznaky typu II akcesorní kosti navikulární jsou většinou pozorovány v důsledku traumatických nebo artritických změn synchondrózy . Příznaky se zhoršují při cvičení nebo chůzi a ovlivňují sportovní výkony dospívajících sportovců . Akcesorní navikulární kost obvykle koexistuje s pes planus . Tyto kosti je třeba odlišit od degenerativních artritických ostruh, avulzních zlomenin nebo traumatických stavů. Při vzniku akutní bolesti v této oblasti může kostní sken pomoci odlišit jednu z těchto akcesorních kůstek od akutního poranění .

Os peroneum je sezamská kost kulatého nebo oválného tvaru, která je uložena ve šlaše peroneus longus. Nachází se na laterální plantární straně kostrče a její výskyt je uváděn v rozmezí 4,7-30 % (obr. 3) .

Vzhled os peroneum u pacienta s kuboidní zlomeninou

(a) Boční rentgenový snímek nohy; (b) vzhled 3D počítačové tomografie (CT).

Lze ji snadno mylně interpretovat jako avulzní zlomeninu . Na rentgenových snímcích je nejlépe patrná při šikmém pohledu na chodidlo. Přibližně ve 30 % případů je bipartitní a přibližně v 60 % případů bilaterální . Syndrom os peroneum může způsobovat laterální bolest chodidla, citlivost a otok podél šlachy peroneus longus a také laterální bolest s omezenou plantární flexí chodidla. Posunutí nebo zlomenina os peroneum může svědčit o natržení šlachy peroneus longus . Existují různé případy os peroneum, jako je degenerativní artritida pseudoartikulace mezi os peroneum a kostrčí, degenerativní změna mezi os peroneum a kostrčí, osteonekróza os peroneum a aseptická osteonekróza .

Os trigonum je jednou z nejčastějších akcesorních kůstek v oblasti kotníku a obvykle se prezentuje jako náhodný radiografický nález. Nachází se v posterolaterálním aspektu kosti hlezenní a vzácně může být bipartitní (Obrázek 4) .

Prevalence této ossikuly se pohybuje mezi 1-25 %. Os trigonum může být příčinou chronické bolesti kotníku u dětí, dospívajících i dospělých. Nejčastější patologií kosti hlezenní a os trigonum je subchondrální edém podél synchondrózy . Oestreich uvádí, že velké os trigonum může být spojeno s tenosynovitidou nebo entrapmentem flexorů hallucis longus . Uváděl mega os trigonum a odhalil, že velká a časná osifikace os trigonum pomáhá při odlišení progresivní pseudoreumatoidní dysplazie od juvenilní revmatoidní artritidy. Richards a kol. prezentovali studii, ve které byli sportovci úspěšně léčeni artroskopickou resekcí os trigonum pomocí posteromediálního a posterolaterálního portálu .

Os intermetatarseum se nachází mezi mediální klínovou kostí a základnou prvního a druhého metatarzu (obrázek (obr. 55).

Os intermetatarseum je méně časté než os tibiale externum, os trigonum a os peroneum. Odhadovaná prevalence je 1,2-10 % . Reichmister a kol. popsali tři případy bolestivé os intermetatarseum a popsali kompresi hlubokého peroneálního nervu os intermetatarseum . Opakované nárazy na nárt při kopání do míče mohly vést k drobnému poranění hlubokého peroneálního nervu nad os intermetatarseum . Os intermetatarseum je třeba odlišit od zlomenin báze druhého metatarzu, které se často vyskytují při Lisfrankových dislokacích. Pokud není přítomno žádné místo zlomeniny, žádný otok měkkých tkání a žádný mechanismus poranění, lze Lisfrankovo vykloubení vyloučit. Kromě toho může být os intermetatarseum pozorováno společně s deformitou hallux valgus a mělo by být odlišeno od kalcifikované tepny dorsalis pedis. Při hodnocení dorzální bolesti středonoží je třeba brát v úvahu os intermetatarseum.

Os vesalianum pedis je malá akcesorní kostička přiléhající ke špičce dobře vyvinuté tuberozity pátého metatarzu (obrázek (Obrázek66).

Jedná se o velmi vzácnou akcesorní kůstku s prevalencí 0,1-5,9 %. Boční šikmý snímek je nejlepší metodou pro zobrazení akcesorních kůstek a jejich artikulací. Většinou je asymptomatická a náhodně rozpoznaná, ale někdy může způsobovat bolest laterálního chodidla. Hlavním cílem v diagnostice je odlišit os vesalianum pedis od akutní avulzní zlomeniny pátého metatarzu, Jonesovy zlomeniny, Iselinovy choroby, stresové zlomeniny, nespojení báze pátého metatarzu, nespojené apofýzy báze pátého metatarzu a os peroneum. Klinicky se v okolí báze pátého metatarzu vyskytuje otok, citlivost a někdy i ecyhmosa. U avulzních zlomenin je úlomek ostře ohraničený kus kosti, který postrádá kortikalizaci v linii zlomeniny. Naopak os vesalianum pedis je obklopeno kostní kůrou a okraje jsou zaoblené .

Os subfibulare se nachází pod laterálním malleolem. Jedná se o kulatou nebo čárkovitou kost, která je vidět jen zřídka (obrázek (Obrázek77).

Může mít velikost 5-10 mm a je poměrně snadno vidět na předozadních rentgenových snímcích hlezenního kloubu. Incidence os subfibulare je v literatuře uváděna mezi 0,2-6,6 % . Existují rozporuplné názory na to, zda je os subfibulare skutečnou akcesorní kostičkou nebo starou nespojitou avulzní zlomeninou předního talofibulárního vazu (obrázek (Obrázek88) .

Os subfibulare by mohl být zaměněn za akutní avulzní zlomeninu laterálního malíku (obrázek (Obrázek9).9).

Pacient s avulzní zlomeninou hrotu laterálního malleolu

Všimněte si podobnosti mezi avulzní a pravou kostrčí.

Jelikož jsou bolest, otok a lokalizace citlivosti podobné, může být obtížné odlišit akutní podvrtnutí kotníku od zlomeniny. Přestože odlišení není snadné, mohou pomoci radiografické nálezy, které jsou pro os subfibulare charakteristické. Šlachovitost nad distální fibulou, chybějící část laterálního malíku a ostrá nekortikovaná linie zlomeniny bez sklerózy jsou důležité nálezy pro akutní avulzní zlomeniny . Pill a kol. navrhli, že u dětí s chronickou bolestí a nestabilitou spojenou s os subfibulare je chirurgická excize os subfibulare v kombinaci s rekonstrukcí předního talofibulárního vazu účinná při obnovení stability kotníku .

Os subtibiale se nachází na zadní straně mediálního malleolu (obrázek (Obrázek1010).

36letý pacient s os subtibiale

Všimněte si sklerotických okrajů kostičky a zcela normálního vzhledu mediálního malleolu.

Jedná se o vzácnou náhodnou přídatnou kost o velikosti 4-15 mm s odhadovanou prevalencí 0,7-1,2 % . Os subtibiale se na rentgenových snímcích hlezna může jevit jako abnormální osifikace a může být zaměněna s akcesorními osifikačními centry, posttraumatickými osifikacemi nebo avulzními zlomeninami .

Odlišení ossubtibiale od akutní zlomeniny je hlavním diagnostickým cílem, i když může být nutné odlišit ji od nesrostlého osifikačního centra. Vztah k přednímu nebo zadnímu koliculu může pomoci odlišit nesrostlé osifikační centrum od os subtibiale . Pokud pacient přichází s úrazem kotníku, existují některé znaky, které pomáhají odlišit os subtibiale od zlomeniny. Zaprvé, okraje akcesorních kostiček jsou na rentgenových snímcích hladké a zaoblené, ale zlomený malleolus je většinou nepravidelný. Za druhé, os subtibiale je často oboustranná a je přítomna těsně pod oblastí mediálního malleolu . Chirurgická excize této kosti je nutná jen zřídka. I v případě akutního úrazu překrývajícího takovou akcesorní kost je obvykle dostačující konzervativní léčba . Kromě záměny s akutními zlomeninami může os subtibiale vést také k dysfunkci zadní tibiální šlachy .

Os calcanei secundarium se nachází dorzálně od kosti patní v intervalu mezi anteromediálním aspektem os calcaneus, proximálním aspektem kuboidu a navikuly a hlavičkou kosti patní (obrázek (Obrázek1111).

Může navíc tvořit soubor artikulací s kuboidem a nártní kostí. Jedná se o vzácnou akcesorní kostičku s výskytem 0,4-11 % . Může mít kulatý nebo trojúhelníkový tvar. Jedná se o akcesorní kost velkých rozměrů (8/12/22 mm) a je viditelná na bočním šikmém rentgenovém snímku zadní nohy . Někdy si pacienti mohou stěžovat na omezení subtalárního pohybu a bolest. Wagner a kol. uvádějí excizi přední tuberozity patní kosti pro léčbu chronické bolesti . Calcaneus secundarius je třeba odlišit od zlomeniny předního výběžku patní kosti, zlomeniny tuberozity patní kosti, calcaneus accessorius, cuboideum secundarium a os sustentaculi (obrázek (Obrázek1212).

Os calcanei accessorium (os trochleare, os talocalcaneale laterale) se nachází v blízkosti trochleárního výběžku kosti patní na fibulární straně těsně distálně od fibulárního malíku. Tato kost je velká přibližně 5 mm a lze ji vidět na dorzoplantárním snímku nohy. Kalkaneus accessorius je třeba odlišit od os subfibulare nebo avulzní zlomeniny .

Os supratalare se nachází na dorzu kosti patní mezi kotníkem a talonavikulárním kloubem a obvykle nad hřebenem podél hlavice/krčku kosti patní, ale může být vidět i distálně nad hlavičkou (obrázek (Obrázek1313).

Může být srostlý s kostí patní nebo zůstat jako volná přídatná kost. Jedná se o vzácnou skeletální variantu o velikosti do 4 mm a prevalenci 0,2-2,4 %. Může snadno simulovat starou, nesloučenou avulzní zlomeninu a lze ji identifikovat pouze v bočním pohledu. Bylo publikováno několik studií zaměřených na os supratalare . Ačkoli je os supratalare obvykle asymptomatická, Kim a kol. popsali symptomatický případ s tvrdým hrbolem a bolestí dorzální části zadní nohy . Může také způsobovat bolest nebo degenerativní změny v reakci na nadměrné používání a trauma.

Os sustentaculi se nachází na zadní straně sustentaculum tali s 0,3-1% prevalencí a lze ji vidět na předozadních rentgenových snímcích a boční projekci zadní nohy. Tato kost může být spojena s akcesorním kloubem mezi sustentaculum tali a talusem. Os sustentaculi je vzácná jednotka, která se může zobrazit na axiální nebo koronální MRI a může být zaměněna s kostním nádorem, zlomeninou nebo exostózou. Chirurgická excize je nutná jen zřídka .

Os talotibiale je velmi vzácná kostička umístěná před tibiotalárním kloubem s 0,5% výskytem. V literatuře však není dostatek poznatků a nejsou k dispozici žádné publikované kazuistiky o této kosti. Tato kost může být příčinou syndromu předního impingementu kotníku (obrázek (Obrázek14)14) .

Os tali accessorium a os talus secundarius jsou často vzájemně zaměňovány. Os tali accessorium s výskytem 0,02 % se nachází vedle trochlea tali . Os talus accessorius se obvykle nachází na mediální straně talu a může se tvořit v deltovém vazu. Talus accessorius je podobný interkalární sezamské kosti mezi zevním malleolem a talu. Pokud je nám známo, v literatuře nejsou o těchto kostech žádné kazuistiky. Os talus secundarius je charakteristicky umístěn podél laterální strany kosti patní. Jedná se o velmi vzácnou akcesorní kost s prevalencí 0,1 % . Oliveria a kol. uvádějí, že pokud je tato kostička velká, omezuje subtalární rozsah pohybu a způsobuje bolest a omezení hlavně při sportovních aktivitách a při intenzivních činnostech každodenního života. Navrhli, že současnou standardní léčbou je chirurgická excize, která poskytne úlevu od bolesti a větší rozsah pohybu . Viana a kol. uvedli, že CT a MRI mohou být užitečné při jeho diagnostice, charakterizaci a při plánování operace . Diferenciální diagnózu mezi talus secundarius a talus accessorius lze obvykle provést rentgenologicky. Může být zaměněn s častějším os subfibulare nebo os tali accessorium, ale druhý jmenovaný se nachází na mediální straně talu a první představuje akcesorní osifikační centrum těsně pod hrotem laterálního malleolu .

Os subcalcis se nachází na plantární straně kalkaneu mírně posteriorně od inzerce plantární fascie. Tato kost může mít dosah až 10 mm v průměru. Znalosti o této kosti jsou nedostatečné, protože v literatuře nejsou popsány žádné případy .

Os cuboideum secundarium je vzácná akcesorní kostička, která se nachází v sousedství kuboidu a kalkaneu. Přesná prevalence není známa, protože v literatuře existuje pouze několik kazuistik. Uvádí se, že chirurgické odstranění této kosti u dítěte je úspěšné při zmírnění bolesti . Ve dvou popsaných případech byla kost „volná“ a nacházela se v sousedství kuboidu a kalkaneu bez kostní koalice s jakoukoli sousední kostí. V dalším případě byla kost spojena s vyklenutím dolních okrajů kosti patní a kosti kuboidní v místě jejich skloubení, bez postižení kosti navikulární. Znalost této vzácné akcesorní kosti spolu s prozíravostí při pořizování rentgenových snímků před magnetickou rezonancí by mohla zabránit tomuto typu záměn .

Os supranaviculare, známá také jako os talonaviculare dorsale, talonaviculární kost a Pirieho kost, se nachází na dorzální straně talonaviculárního kloubu, v blízkosti středního bodu (obrázek (Obrázek1515).

Jeho prevalence se uvádí 1 %-3,5 % . Kůstka může být srostlá s nártní kostí nebo s kostí navikulární . Pavlov a kol. uvádí sérii 23 stresových zlomenin nártní kosti, z nichž 22 % zahrnovalo os supranaviculare . Přesná příčina tohoto spojení není jasná, ale je možné, že k němu může přispívat již existující dorzální kortikální zářez doprovázející os supranaviculare. Avulzní zlomeniny lze od os supranaviculare, os supratalare nebo os talotibiale odlišit podle nepravidelného povrchu a chybějící kortikalizace a podle toho, že pacient v minulosti utrpěl úraz (obr. 16) .

Dále je třeba odlišit osteoartritickou degeneraci talonavikulárního kloubu od této akcesorní kosti. Miller a Black popsali případ s impingementem hlubokého peroneálního nervu z důvodu os supranaviculare . Při operacích těchto kostí je třeba chránit hluboký peroneální nerv a tepnu a žílu dorsalis pedis.

Os infranaviculare (os cuneonavicularis) se nachází dorzálně mezi navikulou a prvním klínovým kloubem a obvykle jej překrývá . Literatura o této kosti je omezená. Sizensky a Marks navrhli, že může být zaměněna s avulzními zlomeninami, degenerativní artrózou perinavikulárních kloubů nebo Muellerovým-Weissovým syndromem, ale pokud je morfologie navikulární kosti normální, může to pomoci při odlišení těchto akcesorních kůstek od ostatních případů . Kim a Roh popsali případ s bolestivou os infranaviculare; za hlavní příčinu bolesti chodidla byla považována pokročilá degenerativní změna mezi navikulární a akcesorní kostí .

Os paracuneiforme je kostička ležící v jamce na mediální straně chodidla mezi navikulární a mediální klínovou kostí. Výskyt této kosti je nejasný. Přestože je vždy uváděna v seznamech akcesorních kůstek, bylo zaznamenáno jen málo případů této kosti. Většina popisů je založena na rentgenologických nálezech. Morrison popsal případ s os paracuneiforme, kdy byla nutná operace kvůli kostnímu otoku doprovázenému bolestí nohy . Zdůraznil, že ačkoli se takové kosti vyskytují zřídka, mohou způsobovat příznaky vyžadující chirurgický zákrok.

Os intercuneiforme se nachází v intervalu mezi první a druhou klínovou kostí těsně distálně od nártní kosti. Má typicky trojúhelníkový tvar. Jedná se o vzácnou náhodnou variantu skeletu s 1-2% výskytem. Prescher uvádí, že vzhledem k vzácnému výskytu a jeho malým rozměrům se neočekává, že by os intercuneiforme měl nějaký praktický nebo klinický význam .

Os cuneometatarsale I tibiale je akcesorní kost, která se vyskytuje v blízkosti mediální strany prvního metatarzokineiformního kloubu. Tuto kost je třeba odlišit od os paracuneiforme a přídatné kosti navikulární .

Os cuneo-I metatarsale-I plantare se vyskytuje na plantární straně prvního metatarzokineálního kloubu. Artikuluje s plantární bazí prvního metatarzu a prvním klínovým kloubem. Na dorzoplantárním snímku není často vidět, ale může být vidět na bočním šikmém snímku .

Os cuneo-I metatarsale-II dorsale leží na dorzální straně kloubu druhého metatarzu a druhé klínovité kosti. Má klínovitý tvar s bází orientovanou dorzálně a je charakterizován jako „papriková kukuřice“. Na rentgenovém snímku se také obtížně identifikuje, ale může být vidět na bočním nebo šikmém pohledu . O třech výše uvedených kostech není v literatuře dostatek informací.

Os aponeurosis plantaris leží uzavřená v plantární aponeuróze a může se výrazně lišit ve velikosti. Obvykle je podlouhlá a plochá a nejlépe je vidět na bočním rentgenovém snímku. Je třeba ji odlišit od patní ostruhy nebo zlomeniny patní ostruhy . Znalosti o této kosti jsou však nedostatečné.