Diskuse
Baklofen je derivát kyseliny gama-aminomáselné, který funguje jako agonista GABA-B receptorů. Používá se při léčbě svalové spasticity a jako relaxans kosterního svalstva. Běžné klinické použití je u svalové spasticity v důsledku roztroušené sklerózy, mozkové obrny a poranění míchy. Baklofen primárně snižuje excitační neurotransmisi s aktivitou v míšní i supraspinální lokalizaci.1 Baklofen se od diazepamu liší tím, že je agonistou na GABA-B receptoru, což je metabotropní (s G-proteinem spřažený) receptor. Diazepam je agonistou na benzodiazepinovém místě na ionotropním receptoru GABA-A.2 Obě látky však mohou způsobit respirační depresi. Primární léčbou předávkování baklofenem je mechanická ventilace. Vylučování ledvinami představuje 70 % odstranění baklofenu z těla. Proto u jedinců s onemocněním ledvin bude zotavení pravděpodobně trvat déle. Existuje kazuistika 70leté ženy s konečným stadiem onemocnění ledvin, které byl předepsán perorální baklofen 5 mg perorálně třikrát denně na bolestivost nohou. Vyvinula se u ní encefalopatie spojená s baklofenem a zcela se zotavila po 8 hodinách urgentní hemodialýzy.3
V desetiletích následujících po zavedení perorálního baklofenu jako léčebného prostředku v roce 1977 se objevila řada kazuistik o klinickém obrazu předávkování baklofenem.4-11 Mezi běžné projevy předávkování baklofenem patří: respirační deprese, absence šlachových reflexů, hypotonie, kóma, hypotermie, bradykardie a možné záchvaty a poruchy srdečního vedení. Ve většině případů se při asistované ventilaci a podpůrné léčbě pacienti plně zotaví během 48-72 h. Tento případ je prezentován proto, aby upozornil na rysy počáteční prezentace předávkování baklofenem, protože to, co na pohotovosti zpočátku vypadá jako závažný mozkový inzult s chmurnou prognózou, může nakonec vyústit v plné zotavení pacienta za <72 h.
Jedním z významných omezení tohoto případu je, že během této hospitalizace nebyla získána kvantifikace přítomnosti baklofenu v séru pacienta. Nicméně ke zjištění, že baklofen byl pravděpodobně primárním etiologickým činitelem závažných neurologických projevů tohoto pacienta, došlo přibližně 50 h po předávkování. Vzhledem k tomu, že poločas rozpadu baklofenu je 4 h a jeho Cmax je 1 h2 , bylo by nepravděpodobné, že by 50 h po předávkování byl zjištěn jakýkoli baklofen. Pro baklofen jako příčinnou látku svědčí klinický obraz pacienta a časový průběh, který odpovídá popisu předávkování baklofenem v klinické literatuře. Rodina navíc uvedla, že pacientka neužívala žádné léky na předpis, a když doma pátrali po možných lécích užitých při předávkování, jedinými kandidáty byly baklofen („hrstka“ ze staré lahvičky na předpis) a diazepam („pár“ z manželova receptu, což potvrdil). Je možné, že diazepam přispěl k tomuto klinickému obrazu, protože je to látka tlumící centrální nervový systém, která byla příčinou vážné dechové deprese a smrti při předávkování. Dostupné informace však potvrzují požití malého počtu tablet diazepamu. Podání flumazenilu na místě navíc nepřineslo žádné klinické zlepšení. Podporou minimální role diazepamu v klinickém průběhu této pacientky v kontextu jejího rychlého zotavení je rozdíl v poločasu rozpadu baklofenu a diazepamu (baklofen T1/2 = 4 h; diazepam T1/2 = 1-2 dny a jeho aktivní metabolit N-desmethyldiazepam T1/2 = 60 h).
S tím souvisí také fenomén akutních abstinenčních příznaků po předávkování baklofenem u pacientky, která byla baklofenem léčena chronicky. Mnoho pacientů nereaguje na perorální baklofen při léčbě svalové spasticity, a proto se stala populární intratekální léčba baklofenem. Ve skutečnosti již v listopadu 2010 Úřad pro kontrolu potravin a léčiv Spojených států amerických schválil přípravek Gablofen (injekční baklofen) pro použití při léčbě těžké spasticity intratekálním baklofenem. Existují kazuistiky náhodného intratekálního předávkování baklofenem s projevy shodnými s perorálním předávkováním.12-14 Původní zpráva, že použití intravenózního fyzostigminu může zvrátit respirační depresi a kóma v důsledku předávkování baklofenem, byla později zpochybněna.12,15 Pacienti, kteří chronicky dostávali baklofen, jsou ohroženi závažnými abstinenčními příznaky baklofenu, pokud není jejich klinický stav monitorován a baklofen není po odeznění příznaků předávkování znovu nasazen.9,14 Abstinenční příznaky baklofenu mohou zahrnovat: zmatenost, halucinace, delirium, záchvaty, svalovou ztuhlost a horečku.
Baklofen, běžně předepisovaný lék, by měl být zvažován v diferenciální diagnostice pacienta, který se projevuje nereagováním a dechovou tísní. U pacientů, kteří byli chronicky léčeni baklofenem, by měl lékař sledovat také akutní abstinenční příznaky baklofenu.